Вітамін D та поширені захворювання в практиці сімейного лікаря

Стаття у форматі PDF

Дефіцит вітаміну D мають приблизно 1 млрд людей у світі, недостатність – кожен другий дорослий. Неадекватний статус вітаміну D асоціюється з кістково-м’язовими, метаболічними, інфекційними, автоімунними й онкологічними захворюваннями; з іншого боку, додаткове вживання вітаміну D може попереджувати чи полегшувати перебіг зазначених патологій. У цьому огляді наведені наявні на сьогодні докази щодо дефіциту вітаміну D та потенційних ефектів від його прийому при захворюваннях, з якими найчастіше мають справу терапевти та сімейні лікарі.

Вітамін D та остеопороз

Остеопороз (ОП) – поширений системний розлад, який характеризується зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини, підвищеною ламкістю кісток і схильністю до низькоенергетичних переломів [1]. Первинний ОП пов’язаний зі старінням і віковим зниженням рівнів статевих гормонів; так, остеопоротичні переломи виникають у кожної другої жінки й кожного п’ятого чоловіка віком ≥50 років. Причинами вторинного ОП можуть бути певні лікарські препарати (пе­редусім глюкокортикоїди, протиепілептичні засоби, інгібітори протонної помпи) та широкий спектр патологічних станів, як-от гіпертиреоз і гіпер­паратиреоз, анорексія, мальабсорбція, хронічна ниркова недостатність, хвороба Кушинга й будь-яке захворювання, що призводить до тривалої іммобілізації. Основними факторами ризику ОП є вік, жіноча стать, дефіцит вітаміну D, низька маса тіла, куріння та надмірне вживання алкоголю, рання менопауза, низький рівень фізичної активності й обтяжений сімейний анамнез [2].

Вітамін D відіграє важливу роль у профілактиці та лікуванні ОП (табл. 1), оскільки він стимулює абсорбцію кальцію з кишечнику, забезпечує мінералізацію остеоїдної тканини в кістках і підтримує нормальне функціонування м’язів [3]. У численних дослідженнях у різних популяціях пацієнтів продемонстровано, що додаткове призначення вітаміну D (у монотерапії чи в поєднанні з кальцієм) може віддаляти розвиток, сповільнювати прогресування та знижувати ризик ускладнень ОП [4-20].

У систематичному огляді вивчали ефективність вітаміну D у профілактиці ОП та остеопоротичних переломів [21]. Вітамін D у добових дозах >700 МО запобігав утраті кісткової тканини в жінок у постменопаузі, а в добових дозах >800 МО в поєднанні з кальцієм також зменшував ризик переломів. Порівняно з лише кальцієм комбіноване застосування кальцію та вітаміну D вже через 3 міс супроводжувалося значним покращенням м’язової сили [22].

Антирезорбтивні й анаболічні препарати, що застосовуються для профілактики та лікування ОП, для реалізації своїх ефектів потребують адекватного статусу кальцію та вітаміну D. Отже, згідно з консенсусом експертів з ОП, пацієнти, котрі отримують таку терапію (бісфосфонати, деносумаб, замісна гормональна), повинні додатково приймати препарати кальцію та вітаміну D [23].

У пацієнтів віком 25-45 років головною причиною ОП є глюкокортикоїдна терапія; ризик ОП та переломів зростає зі збільшенням дози та тривалості лікування [24]. З огляду на патофізіологічні механізми розвитку глюкокортикоїд-індукованого ОП та наявні клінічні докази всі пацієнти, котрі отримують глюкокортикоїди, з першого дня повинні приймати вітамін D разом із кальцієм [25].

Вітамін D та метаболічні захворювання

Метаболічні ефекти вітаміну D реалізуються за допомогою рецепторів VDR, розташованих у більшості тканин людського організму [26]. Добре вивченим є взаємозв’язок між дефіцитом вітаміну D і метаболічним синдромом (МС), а також його окремими компонентами – інсуліно­резистентністю, цукровим діабетом (ЦД) 2 типу й ожирінням (табл. 2) [27-31].

Прийом вітаміну D₃ стимулює кальційзалежні апоптотичні протеази в жировій тканині, що зменшує розміри та кількість адипоцитів і зрештою сприяє втраті жирової маси [32]. У нещодавньому систематичному огляді з метааналізом 11 рандомізованих контрольованих досліджень тривалістю від 1 до 12 міс було продемонстровано, що в пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням прийом вітаміну D значно знижує індекс маси тіла й окружність талії [33].

У хворих на МС додаткове вживання вітаміну D асоціювалося зі зниженням рівнів глюкози натще та тригліцеридів, покращенням індексу інсулінорезистентності HOMA [34, 35].

У пацієнтів із високим ризиком діабету чи діагностованим ЦД 2 типу прийом вітаміну D значно покращує функцію β-клітин підшлункової залози та підвищує чутливість периферичних тканин до інсуліну, що сприяє контролю глікемії [36-38]. Більшість хворих на ЦД 2 типу мають дефіцит вітаміну D; у таких пацієнтів призначення вітаміну D значно знижує рівень глікованого гемо­глобіну (HbA_1c) [39].

Вітамін D та імунітет

На сьогодні отримано переконливі докази про важливу роль вітаміну D у нормальному функціонуванні вродженого й набутого імунітету (табл. 3). Зокрема, вітамін D підтримує міжклітинні контакти, що є фізичним бар’єром для потрапляння вірусу в клітину; посилює клітинний імунітет шляхом індукції протимікробних пептидів; зменшує надмірну продукцію прозапальних цитокінів, зокрема фактора некрозу пухлини й інтер­ферону-γ, та підвищує вироблення протизапальних цитокінів макрофагами [40-45].

У клінічному дослідженні, проведеному в США за участю пацієнтів із середньою вихідною концентрацією 25(ОН)D 19±8 нг/мл, призначення вітаміну D₃ у дозі 2000 МО/добу значно зменшувало частоту гострих респіраторних інфекцій, зокрема грипу, порівняно з плацебо чи дозою 800 МО/добу [46]. У пацієнтів із пневмонією, котрі були госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) й ­отримували вентиляцію легень, високодозова терапія вітаміном D зменшувала середню тривалість госпіталізації з 36 днів (контрольна група) до 18 (р=0,03) [47]. У пацієнтів, які приймали вітамін D до госпіталізації у ВІТ, імовірність померти була нижчою, ніж у хворих, які не отримували вітаміну D. В іншому дослідженні за участю пацієнтів у тяжкому стані на механічній вентиляції легень було встановлено, що призначення високих доз вітаміну D₃ значно підвищує концентрацію гемо­глобіну та зменшує рівень гепсидину, що покращує метаболізм заліза та здатність крові транспортувати кисень [48].

Дефіцит вітаміну D пов’язаний із розвитком і тяжчим перебігом низки автоімунних захворювань, як-от ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, розсіяний склероз, автоімунний тиреоїдит (хвороба Хашимото, хвороба Грейвса, атрофічний тиреоїдит), запальні хвороби кишечнику тощо [49-52]. У проспективних клінічних дослідженнях у пацієнтів із тиреоїдитом Хашимото призначення вітаміну D₃ у дозі принаймні 1000 МО/добу протягом 4-8 тиж покращувало функцію щитоподібної залози, забезпечувало значне зниження рівнів анти­тіл проти тиреоїдної пероксидази (анти-ТПО) й антитіл проти тиреоглобуліну (анти-ТГ) [53]. Позитивний вплив лікування вітаміном D на рівні анти-­ТПО й анти-ТГ спостерігався у хворих як із дефіцитом/недостатністю, так і з нормальним статусом вітаміну D [54]. У пацієнтів із нелікованою хворобою Грейвса вітамін D покращував рівні тирео­тропного гормону та вільного Т₄.

Форма, доза та тривалість прийому вітаміну D

Метааналіз показав, що порівняно з вітаміном D₂ вітамін D₃ на 87% ефективніше підвищує та підтримує рівні сироваткової концентрації 25(ОН)D, створює у 2-3 рази більші запаси вітаміну D [56]. Крім того, ефект вітаміну D₃ на концентрації 25(OH)D проявляється швидше й довше зберігається. Отже, саме вітамін D₃ є препаратом вибору для профілактики та корекції станів, пов’язаних із дефіцитом вітаміну D. Дорослим вітамін D₃ зазвичай призначають у дозі 1000 МО/добу (2000 МО через день).

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (481-482), 2020 р.