Вплив стресу на артеріальну гіпертензію як на основний чинник ризику смертності за гіпертонічної хвороби

Стаття у форматі PDF

Психологічні наслідки стресу, зокрема підвищений рівень тривоги, депресії або гніву, є відомими предикторами гіпертонії (Mezzacappa et al., 2001). Власне, стрес пов’язаний із гіперактивацією вегетативної нервової системи, порушенням регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної осі та дезадаптивними чинниками способу життя, як-от куріння, вживання алкоголю, ожиріння та недостатня фізична активність (Mezzacappa et al., 2001; Brotman et al., 2007).

На підставі низки досліджень автори гайдлайну Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) підтримують можливість того, що програми зниження стресу можуть бути корисними в лікуванні пацієнтів із гіпер­тонією (Jones et al., 2019; NICE, 2020).

Як зазначають дослідники, стійкий підвищений артеріальний тиск (АТ) є головним чинником ризику серцево-­судинних захворювань (ССЗ), через який трапляється до ­понад 7,1 млн смертей на рік, вражаючи понад 35% дорослого населення світу (Zanchetti et al., 2013; Chobanian et al., 2003).

За даними первинних досліджень і систематичних оглядів, клінічно значущі симптоми тривоги, депресії та відчуття стресу часто пов’язані з артеріальною гіпертензією, а тривожно-­депресивні розлади є найпоширенішими психіатричними станами в осіб з артеріальною гіпертензією (АГ) (Fugger et al., 2019; Liu et al., 2017; Player et al., 2011; Sandstrцm et al., 2016).

Контроль АТ слід вважати першочерговою метою як фармакологічних, так і нефармакологічних втручань, оскільки зниження високого АТ асоціюється зі зменшенням ризику розвитку основних ССЗ (Ettehad et al., 2016).

Із  віком гіпертонія порушує структурну цілісність, мережеву архітектуру та функцію цереб­ральної мікроциркуляції, зумовлюючи розвиток мікроангіопатії, нейроваскулярної дисфункції, порушення гематоенцефалічного бар’єра (ГЕБ), генез цереб­ральних мікрокрово­виливів, лакунарних інфарктів і ушкод­жен­ня білої речовини, що, своєю ­чергою, посилює зниження когнітивних функ­цій (Ungvari et al., 2021).

Так, у кінцевій пластинці (LT), паравентрикулярному ядрі (PVN) і ростральній вентролатеральній ділянці довгастого мозку (RVLM) швидкі синаптичні нейромедіатори, як-от глутамат і гамма-аміномасляна кислота (ГАМК), забезпечують миттєвий, мілісекундний контроль симпатичного імпульсу. У ­межах LT-PVN-RVLM також є ангіо­тензинергічні шляхи, активація яких за допомогою циркулюючого ангіо­тензину II, іонів нат­рію ([Na]) у спинномозковій рідині (СМР), а також, можливо, альдо­стерону – ​протягом декількох секунд або хвилин – ​підвищує активність симпатичних нервів і АТ, переважно завдяки зни­женню рівня ГАМК і збільшенню ­вивільнення глутамату. Хро­нічно підвищена активність цього процесу, що, ймовірно, залежить від залучення набагато повільнішого шляху – ​альдостерон-мінерало­кортикоїдний рецептор-епітелі­альний Na-канал- ендогенний уабаїн (Aldo-MR-ENaC-EO) – ​у гіпо­таламусі, який посилює активність ангіо­тензинових шляхів, наприклад у PVN, у такий спосіб підтримує швидку ­синаптичну пере­дачу. У деяких моде­лях гіпертензії ­підвищена активність AT1R, знижена активність ГАМК-рецепторів і підвищена активність глутаматних рецепторів у головному мозку, наприклад у PVN і RVLM, сприяють підвищенню активності симпатичних нервів і АТ. Індукована високим вмістом солі симпатична гіперактивність та артеріальна гіпертензія у щурів ліній Dahl S та SHR опосередковані активацією центрального нейромодулювального шляху MR-ENaC-EO, що, очевидно, призводить, наприклад у PVN, до підвищеної активації AT1 та посиленого локального вивільнення глутамату. Інтеграція швидких, повільних і дуже повільних шляхів ЦНС, що регулюють симпатичне збуд­жен­ня, забезпечує основу для розуміння того, як ­різні стимули та механізми можуть взаємодіяти і як діяти для нових специфічних терапевтичних стратегій (Gabor et al., 2012).

Ядро солітарного шляху (NTS), PVN і RVLM є основними цільовими ­ділянками досліджень центрального контролю АТ. Глута­мат і ГАМК взаємодіють у цих ділянках ­мозку для модуляції АТ. Ренін-ангіотензинова система мозку також бере участь у процесі центрального контролю АТ. Зокрема, ангіотензин II підвищує АТ через стимуляцію рецепторів ангіотензину II типу 1 (AT1) у PVN і RVLM і зниження чутливості барорецепторів, що призводить до підвищення АТ у NTS. Рецептори ангіотензину II типу 2 (AT2) у центрах контролю серцево-судинної системи в головному мозку також беруть участь у контролі АТ та протидіють ефектам, опосередкованим рецепторами AT1. Поточний огляд зосереджений на взаємодії ГАМК із рецепторами AT1 і AT2 для контролю АТ у межах RVLM, PVN і NTS. У NTS ГАМК вивільняється з локальних ГАМК-ергічних проміжних нейронів, які стимулюються місцевими рецепторами AT1, і опосередковує гіпертензивну реакцію. На противагу цьому, локальне підвищення рівня ГАМК, що спостерігається після стимуляції АТ2-рецепторів у RVLM, ймовірно, від ГАМК-ергічних нервових закінчень, які беруть початок у кау­дальному вентролатеральному ­відділі довгастого ­мозку, має важливе значення в опосередкуванні гіпо­тензивної реакції.

Наприклад, попередні результати свідчать про те, що гіпертензивна відповідь на стимуляцію рецептора AT1 у RVLM пов’язана зі зниженням вивільнення ГАМК. ­Тобто поточні експериментальні дані вказують на те, що ГАМК є важливим посередником реакції стовбура мозку на стимуляцію рецепторів AT1 і AT2 і що підвищене вивільнення ГАМК може відігравати певну роль у гіпер- і гіпотензивних реакціях, залежно від місця дії (Dupont et al., 2020).

Пацієнти похилого віку з ­гіпертензією ­також можуть мати користь від терапії, спрямованої на мікросудинний ­компонент судинних когнітивних порушень і/або хвороби Альц­геймера. Стратегії, які усувають церебральну мікроангіопатію, запобігають роз­риву дрібних судин, виник­ненню мікрокрово­виливів і захищають ГЕБ, усе ще пере­бувають на початковій стадії досліджен­ня. Хоча доклінічні та клінічні дані свідчать про те, що анта­гоністи кальцію, інгібітори ангіотензиперетворюваль­ного ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотен­зину II можуть виявляти захисну дію на струк­туру мікро­судин і архітектуру мікро­судинної ­мережі в периферичному крово­обігу, не­обхідні подальші дослід­жен­ня, щоб пере­вірити їхній вплив (окремо або в комбінації) на цереб­ральну мікроциркуляцію в пацієнтів з АГ (Xie et al., 1999).

Перепрофілювання наявних ­препаратів із мікросудинним захисним ефектом (­як-от статини та метформін) і націлювання на ­багато­обіцяльні нові молекулярні шляхи та механізми, залучені до процесів церебромікроваскулярного старіння, які виявлено в дослід­жен­ні Geroscience, також може допомогти покращити когнітивне здоров’я літніх осіб з АГ (Ungvari et al., 2021).

Слід зауважити, що ГАМК також може потенціювати нирковий діурез. Вона забезпечує профілактику та лікування гіпертонії через виділення надлишкової солі, а також знижує збудливість, знижуючи в такий спосіб АТ. Крім того, ГАМК регулює рівень антидіу­ретичного гормону вазопресину, що сприяє розширенню судин і зниженню АТ (Kawabe et al., 2013).

Як відомо, PVN виконує ­нейроендокринну функцію в регуляції серцево-судинної вегетативної нервової системи (Dampney et al., 2018).

Ін’єкція ГАМК або агоніста ГАМК-рецептора спричиняє зниження АТ і ЧСС у щурів зі спонтанною гіпертензією. Крім того, PVN відіграють першорядну роль у регуляції серцево-судинної системи та можуть поглиблювати тяжкість ССЗ. Зазвичай PVN називають «автономним головним контролером», який пригнічується оточуючими нейронами за допомогою ГАМК. Паралельно ядро PVN утримує спонтанно генеровані нервові імпульси на низькій швидкості, всупереч збудливому впливу глутамату. Це гальмування може зале­жати від екстрасинаптичної ГАМК («об’ємна» передача ГАМК), але на нього також може мати вплив швидкість, із якою гліальні клітини поглинають ГАМК із позаклітинного простору.

Втручання в організовану активність ГАМК є привабливою терапевтичною можливістю, оскільки посилення інгібувального впливу ГАМК призведе до зниження симпатичного тонусу та, як наслідок, зниження АТ.

За даними великих епідеміологічних досліджень, панічні атаки збільшують ризик виникнення серцево-судинних подій (відношення ризиків [ВР] 4,2). Генералізована фобічна тривога та панічні атаки можуть погіршувати перебіг наявних ССЗ (ВР 1,01 і 2,0 відповідно). Тривога є незалежним чинником ризику розвитку коронарогенних захворювань серця (відносний ризик 1,3), серцевої смертності після інфаркту міокарда (ІМ) та серцевих подій (ВР 1,7) (Perk et al., 2012).

У контрольованому плацебо подвійному сліпому дослід­жен­ні вивчали ефекти пер­орального застосування ГАМК протягом 12 тиж. у пацієнтів із високим нормальним АТ і граничною гіпертензією. Зокрема, 80 осіб із систолічним артеріальним тиском (САТ) 130‑159 мм рт. ст. або діастолічним артері­альним тиском (ДАТ) 85‑99 мм рт. ст. (40 суб’єктів у групі) приймали хлорелу, багату на ГАМК (20 мг ГАМК), або плацебо двічі на добу протягом 12 тижнів. Також вчені виконали контрольне спостереження впродовж додаткових 4 тиж. САТ у суб’єктів, які отримували ГАМК, значно знизився порівняно з плацебо (р<0,01) (Shimada et al., 2009).

Результати вищезгаданих досліджень свідчать про те, що монотерапія Гамалате В6^© (виробник Феррер Інтернасіональ, С.А., Іспанія) протягом 15 днів у пацієнтів із тривожними розладами сприяла нормалізації показників АТ і ЧСС, варіабельності серцевого ­ритму (Secades, 2017). Клініцисти, які лікують паці­єнтів з артеріальною ­гіпертензією, мають пам’ятати про підвищені ризики судинних когнітивних порушень і хвороби Альцгей­мера, пов’язані з високим АТ. Зважаючи на високу поширеність гіпертонії серед населення, що старіє, адекватний контроль АТ допоміг би змен­шити частоту когнітивних пору­шень, які є основною причиною хроніч­ної кумулятивної інвалідності.

Підготував Денис Соколовський

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (87) 2023 р.