Современное состояние урологии в Украине

О последних достижениях и актуальных проблемах урологии рассказал главный уролог МЗ Украины, заведующий отделом воспалительных заболеваний Института урологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Сергей Петрович Пасечников.

– Каковы современные тенденции заболеваемости патологией мочеполового тракта среди женского и мужского населения Украины?
– В структуре урологической патологии лидирующие позиции занимают воспалительные заболевания мочевыводящей системы, мочекаменная болезнь, а также злокачественные новообразования, среди которых наиболее распространенным является рак предстательной железы (РПЖ).
Среди воспалительных заболеваний мочеполового тракта особую опасность представляет хронический пиелонефрит (ХП). Он может не только выступать самостоятельным заболеванием, но и усугублять течение других болезней мочеполового тракта и инфекционно-воспалительных процессов другой локализации.
За последние три года количество больных РПЖ увеличилось на 13,3%, раком мочевого пузыря – на 9,2%.
Актуальной проблемой по-прежнему остается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).

– Как в настоящее время можно усовершенствовать диагностику и лечение воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы?
– Улучшить диагностику воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы можно с помощью рационального применения современных методов исследования – ультразвуковых, рентгенологических, радиологических, эндоскопических и бактериологических. Обеспечение такого подхода возможно путем централизации всего арсенала оборудования и технологий в урологических клиниках, областных и городских урологических центрах, а также повсеместной организации круглосуточной ургентной работы урологических отделений всех уровней.
В настоящее время для выявления патогенных, условно-патогенных и атипичных микроорганизмов существуют высокочувствительные и специфичные молекулярно-биологические методы диагностики (гибридизационный анализ, или ДНК-зондирование; методы амплификации нуклеиновых кислот, или полимеразная цепная реакция) и иммуноблоттинг.
Для повышения эффективности лечения инфекций мочевыводящих путей создаются новые производные известных классов антибиотиков, а также разрабатываются более совершенные формы доставки лекарственных веществ, улучшающие показатели фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. В перспективе планируется использование альтернативных веществ (бактериофагов и их ферментов, пробиотиков) и разработка эффективных вакцин для лечения инфекций мочевых путей.
– В каких направлениях проводится исследовательская работа в возглавляемом Вами отделе?
– В настоящее время в отделе разрабатываются новые методики диагностики и лечения воспалительных заболеваний почек с использованием малоинвазивных медицинских технологий. Не менее важным направлением работы является углубленное изучение этиологических факторов пиелонефрита и разработка современных схем антибактериальной терапии разных стадий и форм этого заболевания. Особое внимание уделяется изучению влияния возбудителей инфекций, передающихся половым путем, на течение заболеваний органов мочеполовой системы. Одно из направлений исследовательской работы отдела представляет усовершенствование консервативного и хирургического лечения туберкулезных поражений органов мочеполовой системы.

– Какие подходы к лечению мочекаменной болезни сегодня наиболее эффективны?
– Современное комплексное лечение пациентов с мочекаменной болезнью должно быть направлено на купирование боли, выведение небольших камней, удаление камней, которые из-за своих размеров или по другим причинам не могут отойти самостоятельно, и препятствование рецидиву камнеобразования.
В настоящее время разработан ряд хирургических методик удаления камней почек и мочевыводящих путей (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, нефротомия, уретеротомия, цистолитотомия, уретролитотомия). Наряду с ними можно выделить широкий спектр неоперативных подходов к лечению: инструментальные, аппаратные методики, восходящий и нисходящий литолиз. В некоторых случаях рассматривается целесообразность комбинированного подхода.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) в связи с высокой эффективностью и низкой инвазивностью является методом выбора при лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Эффективность ЭУВЛ зависит от локализации, размеров и структурной плотности конкремента, анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей, технических характеристик литотриптера и т. д. Среди противопоказаний к проведению ЭУВЛ – масса тела пациента более 120 кг и расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны.
Расширение клинических показаний к ЭУВЛ, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии изменили подход к лечению пациентов с мочекаменной болезнью, в связи с чем сегодня частота открытых оперативных вмешательств составляет не более 5-15%.
В настоящее время в клиническую практику активно внедряются лапароскопические и ретроперитонеальные хирургические вмешательства, которые рассматриваются как альтернатива открытой операции при крупных камнях почки в качестве основного метода лечения, а также при неэффективности дистанционного или контактного дробления.
Медикаментозное лечение предполагает назначение спазмолитиков, анальгетиков, растительных средств, литолитических препаратов для растворения мочевых камней. Во время лечения следует тщательно контролировать биохимические изменения крови и мочи. Может потребоваться назначение антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

– В чем заключаются патогенетические основы медикаментозной терапии симптоматической ДГПЖ?
– Клинически течение ДГПЖ сопровождается развитием симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП), обусловленных обструктивным и ирритативным компонентами. Ирритативный компонент связан с активацией a-адренорецепторов гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы (ПЖ). Обструктивный компонент включает динамическую (активация симпатической нервной системы) и механическую (увеличение в объеме гиперплазированных узлов ПЖ) составляющие.
Для устранения СНМП при ДГПЖ используются несколько групп препаратов: блокаторы a1-адренорецепторов, блокаторы 5a-редуктазы, растительные средства и др.
Препаратами, рекомендованными для применения Европейской ассоциацией урологов, в настоящее время являются:
– селективные блокаторы a1-адренорецепторов (тамсулозин, доксазозин, альфузозин);
– блокаторы 5a-редуктазы (финастерид, дутастерид), обладающие периферическим антиандрогеновым эффектом, обеспечивающим уменьшение объема ПЖ на 20-25% не менее чем через 6 мес лечения.
Оптимальный эффект достигается при одновременном назначении препаратов обеих групп.
Среди фитотерапевтических средств доказанной эффективностью обладают препараты Serenoa repens и Pygeum africanus. Результаты исследований свидетельствуют о том, что фитопрепараты обладают антиандрогеновым, антипролиферативным и противовоспалительным эффектом.

– Как дифференцируют ДГПЖ и рак? Проводится ли скрининг РПЖ в Украине?
– Основными методами, позволяющими дифференцировать ДГПЖ от РПЖ, являются:
• данные пальцевого ректального исследования (ПРИ);
• оценка уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови (<4 нг/мл условно считается нормальным, 4-10 нг/мл – слабо положительным, >10 нг/мл – положительным). Выделяют модификации определения уровня ПСА: определение плотности ПСА, его молекулярных форм, скорости нарастания и времени удвоения ПСА, плотности ПСА переходной зоны и др.;
• данные УЗИ. Предпочтение отдается трансректальному варианту исследования из-за большей информативности по сравнению с трансабдоминальным. При РПЖ сканирование выявляет изменение формы железы, ее асимметрию, аномалии плотности, нарушение целостности капсулы или ее инфильтрацию. Данные УЗИ оцениваются только в сочетании с данными ПРИ и ПСА.
Окончательным методом дифференциальной диагностики при подозрении на рак является мультифокальная биопсия (трансректальная или чреспромежностная).

– Как Вы оцениваете эффективность работы урологической службы в Украине сегодня? Какие проблемы в отрасли еще необходимо решить?
– Главной положительной тенденцией является более широкое внедрение современных методов диагностики, а также малоинвазивных эндоскопических, лапароскопических и медикаментозных лечебных технологий.
Среди актуальных проблем отрасли следует отметить низкий показатель выявления больных с онкоурологической патологией во время профилактических осмотров, отсутствие финансирования скрининга онкоурологических заболеваний, низкий уровень санитарно-просветительской деятельности медицинского сообщества.
Система оказания специализированной медицинской помощи требует усиленного внимания к амбулаторно-поликлиническому сегменту с расширением сети дневных стационаров для больных, которые нуждаются в консервативном лечении и послеоперационном уходе.
Важно осознавать, что урология как дисциплина является узкоспециализированной отраслью хирургии, а качество и результаты специализированной помощи в первую очередь зависят от квалификации специалистов и наличия высокотехнологичного оборудования. Среди других узкопрофильных клинических специальностей современную урологию можно выделить как одну из наиболее технологичных и зависящих от материально-технической базы.

Подготовила Алена Бугаева