Рекомендації MASAC щодо скринінгу гепатоцелюлярного раку в осіб з гепатитами В та С

У пацієнтів з гепатитами, спричиненими інфікуванням вірусом гепатиту В (ВГВ) та вірусом гепатиту С (ВГС), значно підвищується ризик розвитку термінальної стадії захворювання печінки, гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) та смерті. Захворюваність на ГЦК зростає в багатьох країнах, включаючи США. Цироз, зумовлений інфікуванням ВГВ та ВГС, є основною причиною підвищення захворюваності у США. Також виявлено збільшення кількості випадків неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) та неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ), причому останній стає найпоширенішою причиною цирозу печінки у США. Всі фактори цирозу призводять до підвищення ризику розвитку ГЦК. Епідеміологічний нагляд щодо ГЦК передбачає визначення осіб групи ризику розвитку ГЦК і прийняття рішення відносно скринінгу, включаючи питання, як часто проводити скринінг і яким має бути спостереження у разі його аномальних результатів.

Представлені рекомендації схвалені Медично-науковою консультативною радою (MASAC) 22 вересня 2023 року та підтримані Національною фундацією гемофілії (NHF) США 27 жовтня 2023 року.

Ідентифікація групи ризику

Захворюваність на ГЦК у певній когорті пацієнтів зумовлює необхідність проведення скринінгу для цієї групи. Поточні рекомендації, опубліковані Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки (AASLD) та Американською асоціацією гастроентерологів (AGA), ґрунтуються на досягненні принципу економічної ефективності протягом десяти років (близько 50 000 доларів США на рік отриманого життя при ймовірному здійснені втручання; Loomba et al., 2020). Опубліковані моделі аналізу рішень/економічної ефективності для епіднагляду за ГЦК при хронічній інфекції ВГВ/ВГС та НАСГ. Ризик виникнення ГЦК є найвищим у пацієнтів із цирозом печінки з частотою від 2 до 8% на рік. Скринінг також рекомендується пацієнтам без цирозу, які інфіковані ВГВ/ВГС, і пацієнтам з НАСГ, тому що в них також підвищений ризик розвитку ГЦК.

Пацієнти, що пройшли успішне лікування хронічної інфекції гепатиту С

Пацієнти з цирозом печінки, спричиненим ВГС, які успішно лікуються та досягли елімінації ВГС, ймовірно, матимуть знижений ризик розвитку ГЦК. Однак результати кількісної оцінки зниження ризику залишаються сумнівними. Цілком імовірно, що постійне спостереження з часом стане економічно неефективним, оскільки стан пацієнта з фіброзом печінки покращуватиметься та зменшуватиметься ризик розвитку ГЦК. Поточні рекомендації AASLD дають можливість припустити, що пацієнти, які лікували прогресуючий фіброз або цироз, мають продовжувати проходити епіднагляд щодо ГЦК кожні 4-8 місяців, доки не з’являться докази успішного лікування цирозу та прогресуючого фіброзу. Часові рамки цього поліпшення при фіброзі невідомі. Пацієнти з факторами ризику НАЖХП продовжують перебувати в групі ризику розвитку ГЦК навіть після досягнення ерадикації інфекції ВГС. 

Пацієнти з ВГС і супутнім інфікуванням вірусом імунодефіциту людини

У пацієнтів з ВГС і супутнім інфікуванням вірусом імунодефіциту людини, ймовірно, буде прогресувати захворювання печінки. Якщо у таких пацієнтів виникає цироз, то в них підвищується ризик розвитку ГЦК і більш агресивного перебігу ГЦК. Тому коінфікованим пацієнтам необхідно проходити епіднагляд на ГЦК. Критерії скринінгу такі самі, як і для пацієнтів з моноінфекцією. 

Хто проходить скринінг на ГЦК

Відповідно до рекомендацій AASLD та AGA, скринінг на ГЦК мають пройти: 

1. усі пацієнти з цирозом, незалежно від причини захворювання печінки; 
2. пацієнти з НАСГ і фіброзом III стадії (за шкалою METAVIR); 
3. пацієнти з гепатитом В, які відповідають певним віковим, статевим та етнічним характеристикам.

Епіднагляд рекомендовано для: 

• чоловіків – носіїв ВГВ віком від 40 років в Азії (Північна, Південно-Східна, Східна Азія – усі країни; Австралія та південна частина Тихого океану – усі країни, крім Австралії та Нової Зеландії); 
• жінок – носіїв ВГВ старше 50 років в Азії; 
• носіїв ВГВ із ГЦК у сімейному анамнезі; 
• африканців та/або афроамериканців/чорношкірих з підтвердженим гепатитом В; 
• носіїв ВГВ із цирозом печінки; 
• хворих на цироз печінки, зумовлений гепатитом С;
• пацієнтів з первинним біліарним холангітом IV стадії;
• хворих на генетичний гемохроматоз і цироз печінки; 
• осіб із дефіцитом альфа-1-антитрипсину та цирозом печінки;
• пацієнтів із цирозом печінки іншої етіології (AASLD, 2018). 

Не доведена користь від епіднагляду для: 

• носіїв ВГВ молодших 40 років (чоловіки) або 50 років (жінки); 
• хворих на гепатит С із фіброзом III стадії; 
• пацієнтів із НАЖХП без цирозу печінки (Marrero, 2018). 

Як провести скринінг на ГЦК 

Для епіднагляду за ГЦК найчастіше використовують ультразвукове дослідження (УЗД). Повідомляється, що цей метод при застосуванні з метою скринінгу характеризується чутливістю понад 90%. Скринінг слід проводити за допомогою високоякісного обладнання для УЗД, зокрема технічно адекватного ультразвуку, згідно із загальним досвідом радіолога про якість, базуючись на анатомічному охопленні (візуалізується принаймні 2/3 печінки), візуальній чіткості паренхіми печінки (включаючи неоднорідність і вузлуватість), глибині проникнення й інших обмеженнях обстеження, таких як обструкція з боку ребер, легенів або кишкові гази (Simmons et al., 2017). При багатофакторному аналізі останнього дослідження неадекватна якість УЗД була безпосередньо пов’язана з чоловічою статтю, збільшенням індексу маси тіла, статусом госпіталізації, алкогольним цирозом і цирозом, асоційованим із НАСГ.

Вивчено застосування комп’ютерної томографії як інструменту скринінгу ГЦК, однак у дослідженні не представлені експлуатаційні характеристики. Теоретично недоліком є використання контрастної речовини та високий рівень опромінення в 4-фазній комп’ютерній томографії, що обмежує застосування методу як скринінгового тесту на ГЦК. Не мають доказової бази стратегії мультифазного обстеження (наприклад, коли УЗД чергується з комп’ютерною або магнітно-резонансною томографією).

Як відстежувати аномальні результати скринінгу

Пацієнтів із високим ризиком розвитку ГЦК, включених до системи епідеміологічного нагляду, необхідно повідомити про аномальний результат. Аномальним результатом є виявлення вузла, якого не було при попередньому дослідженні, незалежно від його розміру. Збільшення маси печінки або виявлення нового вузла завжди класифікується як відхилення від норми та потребує подальшої оцінки. Більшість центрів дослідження печінки використовують магнітно-резонансну або 4-фазну комп’ютерну томографію для спостереження за пацієнтами з аномальними результатами УЗД. Окремі центри можуть віддавати перевагу одній модальності перед іншою. Пацієнтів з відхиленнями результатів скринінгу від норми скоординовано з гепатологом потрібно направляти на лікування.

Узагальнені рекомендації

1. Всі пацієнти з відомим інфікуванням ВГС або ВГВ мають пройти непрямий тест на фіброз печінки. 
2. Пацієнти з гемофілією і гепатитом С та клінічно підтвердженим цирозом мають проходити скринінг для виявлення ГЦК. 
3. Пацієнти з гемофілією та гепатитом В без цирозу печінки мають проходити скринінг на виявлення ГЦК у специфічних випадках залежно від віку, статі та етнічної належності (https://www.aasld.org/practice-guidelines/chronic-hepatitis-b). 
4. Пацієнтів з гемофілією і НАСГ та/або прогресуючим фіброзом (F3 за шкалою METAVIR), але без цирозу слід обстежувати на ГЦК.
5. Скринінг на ГЦК потрібно проводити з інтервалом від 4 до 8 місяців. Немає необхідності змінювати частоту скринінгових обстежень для пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку ГЦК.
6. Пацієнти з цирозом печінки, які отримали лікування та еліміновані від ВГС, також повинні продовжувати проходити скринінг для визначення площі фіброзу за допомогою еластографії та/або спеціалізованих аналізів крові щорічно, доки фіброз печінки не перестане прогресувати до цирозу. Така клінічна картина при фіброзі є очікуваною, але не завжди відбувається. Поліпшення перебігу фіброзу може зайняти роки, щоб досягти точки, коли ризик ГЦК буде мінімальним, а скринінг на ГЦК стане не обов’язковим.

Реферативний огляд: MASAC Document 281 – MASAC Recommendations on Screening for Development of Hepatocellular Cancer in Persons with Hepatitis B and C. https://www.hemophilia.org/sites/default/files/document/files/270_HBCHVC.pdf.

Підготувала Валентина Момот

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (87) 2024 р.