Видеоторакоскопия в пульмонологии

Значительный прогресс в области видеотехнологий и совершенствование эндоскопических хирургических инструментов наряду с разработкой степлер-техники обусловили бурное развитие торакоскопии.
Основоположником торакоскопии по праву считается шведский терапевт, профессор Каролинского университета H. Jacobaeus, который в 1910 г. опубликовал статью «О возможностях использования цистоскопа для обследования серозных полостей». Для торакоскопии автор использовал троакар собственной конструкции и цистоскоп. В дальнейшем он применил этот метод для диагностики заболеваний плевры и опухолей грудной клетки, а затем – для адгезиолиза с целью создания искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких. Эта первая торакоскопическая операция, получившая широкую популярность как операция Якобеуса, применялась фтизиохирургами всего мира более 40 лет, до тех пор, пока химиотерапия почти не исключила роль коллапсотерапии при туберкулезе легких.

Несмотря на отрицательное отношение многих хирургов к возможностям торакоскопии, на протяжении последующих десятилетий опубликовано значительное количество работ, посвященных торакоскопической диагностике различных заболеваний легких и плевры: плеврального выпота, спонтанного пневмоторакса, опухолей легких и плевры, а также травмы груди.
Наряду с адгезиолизом одним из первых торакоскопических вмешательств была симпатэктомия, выполняемая при идиопатическом ладонном гипергидрозе и болезни Рейно. в течение 40-х годов XX ст. было выполнено несколько сотен этих операций, первая публикация, посвященная этому вопросу, относится к 1942 г.
Практически полное исключение роли искусственного пневмоторакса к концу 50-х годов XX ст. резко уменьшило количество торакоскопических вмешательств, однако в конце 60-х – начале 70-х годов вновь возросло значение торакоскопии как метода диа-гностики заболеваний легких и плевры благодаря работам Г.И. Лукомского, датского пульмонолога J. Swiereng, опубликовавшего в 1974-1978 гг. ряд статей и атлас по торакоскопии, и немецкого терапевта H. Brandt, работы которого в 1955-1983 гг. получили широкую известность.
К 80-м годам существенно расширились показания к торакоскопии, которая становилась все более инвазивной за счет внедрения различных методов биопсии легкого, медиастинальных лимфатических узлов и новообразований средостения. Кроме того, торакоскопическую биопсию начали выполнять при диссеминированных заболеваниях легких, внутрилегочных инфильтратах неясного генеза, опухолях средостения.
В США и странах бывшего СССР в отличие от европейских стран торакоскопией занимались преимущественно торакальные хирурги. Благодаря их работам оказалось возможным выполнение различных торакоскопических манипуляций, к числу которых относятся дренирование и склерозирование кист средостения, частичная декортикация легкого с удалением фибрина с его поверхности при эмпиеме плевры, плеврэктомия и плевродез при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, закрытие бронхоплевральных фистул со стороны плевральной полости. Появились новые инструменты для внутриплевральных манипуляций: иглы, пальпаторы, ножницы, кусачки, неодимовый ИАГ-лазер, СО2-лазер.
Разработка и совершенствование эндоскопических инструментов, в част-ности создание специальных торако-скопических инструментов, адаптированных к анатомии грудной клетки, а также степлер-техники, позволили поставить торакоскопию на качественно новый уровень с возникновением так называемых малоинвазивных торакоскопических вмешательств. В последние 10-12 лет торакоскопические операции стали выполнять во многих клиниках США, Европы и стран бывшего СССР.

В настоящее время существуют две разновидности малоинвазивных интраторакальных вмешательств: торакоскопические, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты, и операции с видеосопровождением, когда так называемую утилитарную миниторакотомию (5-6 см), используемую для удаления резецированного фрагмента в конце торако-скопической операции, выполняют в начале вмешательства, что позволяет иметь двойной обзор оперируемой зоны и использовать традиционные инструменты.

Для обозначения таких операций в англоязычной литературе используют термин «video assisted», а новое направление в торакальной хирургии называют, соответственно, «video assisted thoracic surgery» (VATS). В русскоязычной литературе наиболее распространенным является термин «интраторакальная хирургия с видеосопровождением».
Торакоскопические операции и интраторакальные вмешательства с видеосопровождением за последние 5-6 лет все более приобретают характер рутинных, особенно по таким показаниям, как интерстициальные (диссеминированные) заболевания легких и плевриты неясного генеза, при которых торако-скопическая биопсия позволяет добиться верификации диагноза в 100% случаев с минимальным числом осложнений.
С тех пор как в 1936 г. M. Tyson выполнил первую операцию по поводу пневмоторакса, хирургическое вмешатель-ство стало одним из основных методов лечения этого заболевания. Однако в последние годы торакотомия, выполняемая в связи с пневмотораксом в специализированных клиниках, практически полностью замещена торакоскопией.

Торакоскопия при спонтанном пневмотораксе позволяет выполнить манипуляции, которые реализуются во время торакотомии: резекцию, плевральную абразию или плеврэктомию.

Цель использования видеотехнологии при спонтанном пневмотораксе – прежде всего минимизация операционной травмы, ведущая к уменьшению вы-раженности послеоперационных болей, количества осложнений, сроков пребывания больных в стационаре и более раннему возвращению их к профессиональной деятельности. D. Waller и соавт. (1994) в своем проспективном рандомизированном исследовании сравнили течение послеоперационного периода у больных, оперированных с помощью торакоскопии и стандартной торакотомии. В исследовании прослеживается тенденция к значительному снижению потребности в анальгетиках после малоинвазивных операций, более ранней двигательной активности и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре. Кроме того, значительно снизилась частота послеоперационной дисфунк-ции легких. однако анализ показал более высокую частоту рецидивов у пациентов с невыясненной при торакоскопии причиной пневмоторакса.

При эмпиеме плевры, используя торакоскопию, можно удалить гной из осумкованных полостей, фибрин с париетальной и висцеральной плевры под визуальным контролем, выполнить частичную декортикацию легкого и плеврэктомию.

H. Striffeler и соавт. (1994), анализируя опыт использования видеотехнологии в лечении эмпиемы плевры, отмечают, что торакоскопические санация и частичная декортикация оказались возможными лишь у 50% больных; остальные были оперированы традиционным способом. Это не удивительно, поскольку острая эмпиема представляет собой полость со стенками, состоящими из двух слоев: поверхностного пиогенного из грануляционной ткани с фибринозно-гнойными наслоениями и глубокого, образованного собственными инфильтрированными слоями плевры. А при хронической эмпиеме выявляют уже три слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Естественно, что при хронической эмпиеме адекватная торакоскопическая плеврэктомия с декортикацией легкого технически невыполнима, а описанные наблюдения касаются именно острой эмпиемы в стадии фибринозного или фибринозно-гнойного плеврита до развития рубцовых изменений, когда еще возможны визуальная санация полости и удаление отложений фибрина.
В последние годы торакоскопия нашла применение и при эмпиеме гемиторакса после пневмонэктомии. Суть метода состоит в санации полости, удалении фибринозных отложений, попытках трансторакальной окклюзии свища культи главного бронха с использованием герниостеплера.

Торакоскопия часто оказывается оптимальным методом лечения при патологии средостения, хотя манипуляции в этой зоне весьма сложны и напряженны в силу анатомических соотношений и узкого поля обзора.

Тем не менее, доброкачественные новообразования средостения, например кисты, нередко являются показанием к торакоскопии. Торакоскопические манипуляции в задних отделах средо-стения включают дренирование паравертебральных абсцессов, пункцию и удаление бронхогенных кист, лигирование поврежденного грудного лимфатического протока и удаление нейрогенных опухолей. Нейрогенные опухоли являются самыми частыми новообразованиями заднего средостения и составляют от 23 до 37% от всех опухолей средостения, однако лишь не распространяющиеся в интрадуральное пространство опухоли могут быть удалены с использованием видеотехнологии. По мнению K. Naunheim (1993), R. Landreneau и соавт. (1992), внутри-спинальный рост опухоли является показанием к открытой операции. В целом, по общему мнению французских хирургов, торакоскопия – хорошая альтернатива традиционным вмешательствам в лечении опухолей средостения.
Внутригрудная симпатэктомия является одним из первых торакоскопических вмешательств, автором которого считается J. Hughes (1942). Дальнейшее развитие эндоскопической симпат-эктомии связано с именами E. Kux (1954) и R. Wittmoser (1984, 1992). Ранее показания к этой операции были значительно шире: от гипергидроза ладоней, сосудистых заболеваний и болевого синдрома до стенокардии и бронхиальной астмы.

В течение последнего десятилетия торакоскопическую симпатэктомию выполняют исключительно при идиопатическом гипергидрозе ладоней, подмышечных областей и лица, который встречается с частотой 1% и оказывает весьма существенное отрицательное влияние на качество жизни больных.

Опубликовано много работ, посвященных торакоскопической симпатэктомии. Значительный опыт отражен в публикациях G. Glaes и соавт. (1993, 1994, 1995), в которых продемонстрирован клинический эффект торакоскопической симпатэктомии у 833 из 850 больных, оперированных по поводу идиопатического гипергидроза. Другие заболевания, такие как синдром Рейно, атрофия Судека, болезнь артериальной окклюзии и плече-предплечный синдром, объединенные современной классификацией в категорию симпатической рефлекторной дистрофии, а также мигрень, при которой консервативная терапия неэффективна, являются показаниями к торакоскопической симпат-эктомии, однако требуют дополнительного клинического подтверждения.

Наиболее спорна и дискутабельна роль торакоскопии в диагностике и лечении рака легкого.

Первыми, кто использовал торако-скопию для предоперационной диа-гностики и оценки распространенности рака легкого, были D. Weissberg и соавт. (1981). Длительное время у них почти не было сторонников. В 1987 г. в Национальном отчете Общества пульмонологов франкоговорящих стран были рассмотрены все показания к торакоскопии. Среди 207 врачебных бригад, выполнивших в совокупности 3400 торакоскопических исследований, только одна использовала этот метод для определения стадии рака легкого.
Роль торакоскопии в предоперационном обследовании в наше время уже никто не оспаривает, однако большие сомнения вызывает расширение показаний к торакоскопической лобэктомии или пневмонэктомии при раке легкого. Несмотря на то что с конца 1991 г. в ряде клиник США и Европы, а затем и в России выполняют анатомические резекции легкого с видеосопровождением, часто это попытки продемонстрировать прежде всего возможности торакоскопии.
По мнению G. Rovilaro и соавт. (1993), опубликовавших результаты 20 резекций легкого, в том числе 2 пневмонэктомий, 17 лобэктомий и 1 сегментэктомии, использование торако-скопии при раке легкого остается спорным, однако может рассматриваться в качестве варианта при небольших периферических опухолях. W. Walker и соавт. (1993) считают, что пациенты, у которых возможны торакоскопические операции, составляют очень небольшую часть больных раком легкого.

Производить лоб- или пневмон-эктомию с видеосопровождением следует лишь у больных, имеющих достаточные функциональные резервы, способных перенести традиционную операцию, так как она может потребоваться в любой момент.

С точки зрения R. Giudicelli и соавт. (1994), торакоскопию можно использовать только у очень тщательно отобранных больных; при этом атипичная резекция может считаться обоснованной и радикальной, если она выполнена на достаточном удалении от опухоли у пациентов с нарушенными функциональными показателями, которые не в со-стоянии перенести анатомическую резекцию. Торакоскопические операции возможны лишь у больных с небольшими периферическими опухолями при отсутствии рентгенологических при-знаков поражения лимфатических узлов корня легкого и средостения.
В более поздних публикациях (Е.И. Сигал, 1999; D. Johnson, 1999; О.О. Ясногородский, 2000) уже конкретизированы противопоказания к операциям с видеосопровождением при раке легкого. Солитарные легочные метастазы – одно из показаний к торакоскопическому вмешательству; при этом выполняют атипичную резекцию с помощью эндостеплера, неодимового ИАГ-лазера и иногда обычных сшивающих аппаратов, вводимых из мини-доступа. При двусторонних метастазах R. Dowling и соавт. (1992) выполняли торакоскопическую резекцию раздельно с каждой стороны с интервалом 1 неделя, D. Jones и соавт. (1994) произвели операцию на противоположном легком через 3 дня, а W. Turnage и соавт. (1994) осуществили одномоментную резекцию двусторонних метастазов фибросаркомы. По мнению указанных авторов, современная торакоскопия позволяет достаточно легко удалить поверхностно расположенные опухолевые узлы, а затруднения возникают при локализации метастазов глубоко в легочной ткани, что усугубляется невозможностью пальпации и требует тщательной до- и интраоперационной диагностики с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томо-графии и ультрасонографии.

Успешное применение торакоскопии в диагностике и лечении многих заболеваний органов грудной полости привело к более активному использованию этого метода при открытой и закрытой травме груди, а также при последствиях операционной травмы. Описаны перевязка грудного лимфатического протока при послеоперационном хилотораксе, лечение послеоперационных бронхиальных фистул, извлечение из плевральной полости инородных тел и оторвавшихся дренажей.

Область применения торакоскопии не ограничена только перечисленными показаниями, а включает также вмешательства по поводу бронхоэктазов, аневризм внутренней грудной артерии, открытого артериального протока, хиатальной грыжи, вентрикулярных аритмий, релаксации диафрагмы.
В 1994 г. фирмой Karl Storz (Германия) по рекомендации R. Giudicelli и соавт. создан базовый набор инструментов для вмешательств, выполняемых из мини-доступа с видеосопровождением. В комплект входят пинцеты, диссекторы, зажимы, ретракторы и ножницы, которые принципиально отличаются от традиционных инструментов наличием S-образного изгиба с сочленением, расположенным в средней части, что позволяет с большей свободой манипулировать в гемитораксе из мини-доступа, не закрывая при этом поле зрения в оперируемой зоне. Миниторакотомия в торакоскопической хирургии позволяет использовать не только специальные, но и обычные инструменты с удлиненными браншами, а также традиционные сшивающие аппараты. При этом, наряду со значительным уменьшением стоимости и продолжительности вмешательства функциональные результаты и косметический эффект принципиально не отличаются от таковых после торако-скопических операций.
В Национальном институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины накоплен значительный опыт использования торакоскопии для решения диагностических и лечебных задач у больных с внутригрудной патологией. Торакокаустика (пережигание плевральных спаек для формирования искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких) выполнялась еще в 30-х годах прошлого века. С конца 70-х начала активно применяться оптическая торакоскопия с целью морфологической верификации этиологии плевральных выпотов. С 2004 г., с появлением в клинике видеоторакоскопического оборудования, спектр выполняемых торакоскопических операций существенно расширился и постепенно стал охватывать наиболее распростаненные заболевания легких, плевры и средостения. В Украине накоплен значительный опыт видеоторакоскопических операций в торакальных клиниках Одессы, Донецка, Херсона. С 2000-2005 гг., по мере оснащения видеоторакоскопической техникой, все большее число украинских торакальных хирургов овладевает этой современной прогрессивной технологией.
Подводя итоги, приводим краткую общую характеристику видеоторако-скопических и видеоассистированных торакальных операций (А.М. Шулутко и соавт., 2006).
Назначение. Диагностика и лечение заболеваний легких, плевры и средостения.
Показания. Условно можно подразделить на диагностические и лечебные; условность деления определяется частым выполнением лечебных действий в процессе диагностических операций (разделение плевральных сращений при дифференциальной диагностике плевральных выпотов, плевродез при диагностике метастатического плеврита и т.п.).
Диагностические показания
• Дифференциальная диагностика болезней плевры (плевриты неясного генеза, туберкулез, мезотелиома), легочной паренхимы (диссеминированные процессы легких, солитарные периферические образования легких), средостения (лимфома, метастатическое поражение лимфатических узлов, лимфаденопатии неясного генеза).
· Предоперационная оценка распространенности процесса: рак легкого, рак пищевода.
Лечебные показания
· Болезни плевры: неспецифическая эмпиема плевры.
· Болезни легких: буллезная болезнь, спонтанный пневмоторакс, туберкулома, доброкачественные опухоли легкого, солитарные метастазы, периферический и центральный рак легкого в стадии Т₁М₀ и Т₂М₀, бронхоэктазы.
· Болезни перикарда: перикардиты, кисты перикарда.
· Болезни средостения: тимома, медиастинальные кисты, опухоли средостения, хилоторакс.
· Болезни пищевода: ахалазия пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лейомиома пищевода, рак пищевода.
· Болезни диафрагмы: релаксация купола диафрагмы, диафрагмальная грыжа.
· Травма грудной клетки: гемоторакс, инородные тела плевральной полости.
· Прочие показания: пептическая язва, бронхиальная астма, идиопатический гипергидроз ладоней, подмышечных впадин и лица, болезнь Рейно, дистрофия Судека, болезнь артериальной окклюзии, плече-предплечный синдром, мигрень.
Абсолютные противопоказания. Наличие грубых плевральных сращений, появившихся вследствие самого поражения или возникших в результате предшествовавшего хирургического вмешательства в связи с невозможностью коллапса легкого.
Относительные противопоказания. Общесоматические противопоказания (наличие сопутствующей патологии, обусловливающей высокий риск проведения наркоза и хирургического вмешательства); распространенность процесса, вызывающая сомнения в возможности выполнения необходимого объема операции средствами эндоскопической хирургии (эндоскопическая операция может быть применена, но только при условии обеспечения возможности ее конверсии в открытое вмешательство).
Возможные осложнения. Общие легочно-хирургические интраоперационные (травматические, анестезиологические) и послеоперационные осложнения (гнойно-воспалительные, плевро-легочные, дискоагуляционные, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушения бронхиальной проходимости и ателектазы).
Общая характеристика. В современных условиях торакоскопические операции, как правило, выполняют под интубационным наркозом с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Предпочтение отдается раздельной интубации в главные бронхи, хотя используют и эндотрахеальную интубацию. Однако при выполнении диагностических торакоскопий с небольшим объемом хирургических манипуляций может использоваться внутривенный, масочный наркоз в сочетании с местной анестезией. В ряде случаев допустимо применение сугубо местной анестезии. Выполняется торакоцентез, в зависимости от локализации патологии, в точке, обеспечивающей оптимальный обзор плевральной полости (стандартно – в пятом-шестом межреберье по средней, передней или задней аксиллярной линии). В плевральную полость вводится торакоскоп, выполняется осмотр, определяется место для введения инструментальных торакопортов. В зависимости от задачи вмешательства общее число торакопортов может быть от одного до четырех-пяти. Наиболее часто используется три, которые размещают, образуя равнобедренный треугольник; последующие порты размещают, исходя из конкретной топографической и технической ситуации. При необходимости осмотровой и манипуляционные порты можно менять местами. При наличии плевральных сращений их разрушают, плевральный выпот (при наличии) удаляют, далее проводят осмотр париетальной плевры, структур средостения, висцеральной плевры и легкого. Оценивают наличие патологического процесса, его характер, распространенность, выполняют биопсию в местах патологических изменений. При необходимости дополнительно выполняется миниторакотомия. Далее – хирургическое вмешательство (краевая резекция легкого при диссеминированном процессе, коагуляция, ушивание или удаление буллезных фрагментов легкого при буллезной эмфиземе, резекция легкого с солитарным новообразованием и т.д.). Заканчивается операция, как и открытая торакотомия, дренированием плевральной полости.

Таким образом, в настоящий момент торакоскопические вмешательства справедливо рассматривают как альтернативу традиционной торакотомии. Преимущества этих минимально травмирующих оперативных методик заключаются в лучшем обзоре оперируемой зоны, заметном уменьшении числа послеоперационных осложнений, меньшей болезненности, ранней послеоперационной активности и кратковременном пребывании больных в стационаре.

Литература
1. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения. – Автореф. дисс. … д. м. н. – М., 1996. – 32 с.
2. Принципы дифференциальной диагностики диффузных поражений легких / А.Г. Хоменко, Л.В. Озерова, А.И. Добычина и др. // Проблемы туберкулеза. – 1991. – № 11. – С. 33-37.
3. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2006. – 464 с.
4. Chan P., Crawford O., Wallis C. Treatment of pleural empyema // J. Pediatr. Child. Health. – 2000. – V. 36, № 9. – P. 375-377.
5. Inui K., Hitomi S. Thoracoscopic surgery // Nippon Rinsho. – 1996. –Vol. 54, № 5. – P. 1322-1325.
6. Kawai Т., Watanabe M., Takagi K. Thoracoscopic anatomy, significance of pathologic findings in thoracoscopic open lung biopsy, and pleural mesothelioma // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. – 1994. – № 32. – P. 142-147.
7. Primary cysts and tumours of the mediastinum / A.A. Cohen, L.N. Thompson, F.H. Edwards et all. 
// Ann. Thorac. Sung. – 1991. – Vol. 51, № 3. – P. 378-386.