Современные аспекты периоперационного обезболивания в травматологии и ортопедии

Постоянное повышение возрастных пределов пациентов, которым выполняется эндопротезирование крупных суставов, обусловливают потребность использовать не только эффективные, но и безопасные методы многокомпонентной аналгезии, которые создают предпосылки для ранней активизации, начала восстановительной терапии и являются залогом более полного восстановления двигательной функции, а также снижения сроков пребывания пациентов в стационаре и стоимости лечения.
Обезболивание представляет собой особую проблему в анестезиологии и травматологии и ортопедии, так как именно в связи с глубокой мышечно-суставной болью, которая является разновидностью соматической боли и имеет сегментарную иннервацию, создаются предпосылки для широкого использования многокомпонентной аналгезии, в том числе регионарной аналгезии.

Недостаточное устранение боли мышечно-скелетного происхождения после хирургических вмешательств является центром внимания анестезиологов и хирургов-ортопедов. Современный арсенал знаний включает недавние исследования, которые позволяют понять, как недолеченная острая боль приводит к ее хронизации, разрабатывать новые терапевтические препараты и подходы к лечению боли (E.F. Ekman, L.A. Koman, 2005). 
Особенности обезболивания в ортопедии:
– в основе костно-суставных заболеваний лежит соматическая мышечно-суставная боль;
– сегментарная иннервация позволяет широко использовать регионарную анестезию и аналгезию;
– большое количество пациентов пожилого и старческого возраста;
– высокий риск тромбоэмболических осложнений;
– высокий риск жировой эмболии;
– значительная кровопотеря;
– нарушение когнитивных функций;
– наличие сопутствующей патологии, прежде всего кардиальной и легочной;
– широкое использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) разных групп;
– наличие болевого синдрома до операции.
В основе любой боли лежат нарушения нейрональной пластичности, то есть способности нейронов значительно изменять свою структуру, функцию или биохимический профиль в зависимости от повторного афферентного сенсорного входа. Это понятие является основой для понимания трансформации острой боли в хроническую (Ю.Ю. Кобеляцкий, 2001, 2002). Местное воспаление в поврежденных тканях увеличивает сенситизацию. Важную роль в возникновении пластических свойств нервной системы играет воспаление. Его целенаправленное устранение может предотвратить изменения в ЦНС, которые приводят к хронической боли. Поэтому важно устранить боль и воспаление на периферическом и центральном уровнях. 
Три группы препаратов, которые преимущественно используются в травматологии и ортопедии, имеют самое непосредственное отношение к воспалительным механизмам. Учет этого факта является абсолютно необходимым для выбора правильного подхода к периоперационному обезболиванию в данной области хирургии. 
Метод послеоперационного обезболивания нельзя рассматривать в отрыве от пред- и интраоперационного периодов, так как необходимо, чтобы метод интраоперационной аналгезии продолжался в качестве основного и в послеоперационном периоде. 

Доказательные подходы к аналгезии в травматологии и ортопедии
Современная стратегия обезболивания в ортопедии и травматологии основывается на интенсивности боли и доктрине многокомпонентного обезболивания. Варианты аналгезии в зависимости от интенсивности боли и вида операции представлены в таблицах 1-3.
В ортопедии и травматологии в последние годы на основе принципов доказательной медицины постоянно предлагаются различные схемы послеоперационной аналгезии с учетом интраоперационной хирургической техники, сопутствующего состояния больных и т. д. 
Послеоперационное обезболивание является не только анестезиологической, но и хирургической проблемой. Совместные усилия анестезиолога и травматолога-ортопеда являются залогом успеха и способствуют значительному повышению эффективности терапии. 
В таблице 4 приведены суммарные итоговые рекомендации ведения больных в периоперационном периоде проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. 

Между тромбозом и кровотечением: терапевтические стратегии 
Существуют особые проблемы в связи с послеоперационным обезболиванием в ортопедии. J. Guay (2006) показал, что послеоперационная боль после выполнения первичного тотального эндопротезирования коленного сустава значительно влияет на послеоперационную кровопотерю.
От вида обезболивания зависит и количество тромбоэмболических осложнений. Именно с позиций нахождения оптимального баланса между тромбоэмболическими осложнениями и повышенной кровоточивостью мы должны рассматривать анальгетическую терапию. 
Хотя хорошо установлен тот факт, что регионарные техники являются одним из вариантов кровесбережения, снижают уровень интраоперационной кровопотери и создают хорошие условия для работы хирурга с учетом создания оптимальной мышечной релаксации конечности, однако в последнее время имеются сообщения о том, что наметилась тенденция к повышению удельного веса общей анестезии при эндопротезировании. Это связано с тем, что регионарные техники оказались не настолько безопасными, особенно у пожилых пациентов. 
Принятый в последнее время Украинский консенсус по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений уделяет много внимания как непосредственной тактике при использовании антикоагулянтов, так и методам оценки эффективности антикоагулянтной терапии. Но в нем не указываются ограничения данной тактики для анестезиолога с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений в хирургической практике, особенно в тех областях анестезиологии (в частности, в травматологии и ортопедии), в которых рутинно используется регионарная анестезия. С другой стороны, не говорится о такой серьезной проблеме, которую представляет регионарная анестезия без учета действия антикоагулянтов.
Достаточно убедительно показано, что эпидуральная анестезия (ЭА) оказывает антитромботическое действие не только за счет увеличения объемного кровотока в нижних конечностях посредством симпатической блокады, как это считалось ранее, но и благодаря снижению концентрации в плазме факторов VIII и Виллебранда. На фоне продленной ЭА усиливается фибринолитическая активность за счет: 
– предотвращения высвобождения ингибиторов активаторов плазминогена;
– сохранения фоновой концентрации активаторов плазминогена;
– повышения синтеза активаторов плазминогена эндотелием сосудов (B. Rosenfeld, 1993).
Побочные эффекты НПВП, часто используемых для контроля послеоперационной боли, связаны с торможением синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие на желудочно-кишечный тракт, нефротоксическое воздействие) и проявляются уже на 2-5-й день терапии. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (Династат) в отличие от традиционных НПВП не влияют на свертываемость крови и время кровотечения, что позволяет применять их перед операционным вмешательством (R.C. Hubbard et al., 2001.; R.J. Noveck, 2001; R.R. Stoltz et al., 2002). 
В настоящее время получены данные о возможности совместного применения Династата с низкомолекулярным гепарином (P. Noveck et al., 2004). Показано отсутствие влияния парекоксиба (Династата) на показатели свертываемости крови, что делает возможным его применение при необходимости сопутствующей антитромботической терапии (рис. 1). 
В каждом конкретном случае выбор терапии должен быть индивидуальным, чтобы избежать неоправданного риска и создать максимальные условия для скорейшего восстановления пациента и возвращения его к активной жизни.

Итоговые рекомендации PROSPECT* (www.postoppain.org)
^* PROSPECT – Procedure Specific Postoperative Pain Management (ТЭПТБС – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава)

До операции
· Анальгетическая медикация должна начинаться тогда, когда можно обеспечить адекватный анальгетический эффект в раннем послеоперационном периоде (D). 

Во время операции
· Вид анестезии должен выбираться с учетом наименьшего влияния на состояние сопутствующей патологии больного (D). Выбранная техника анестезии может иметь продленный эффект для послеоперационной аналгезии. 
· Аналгезия, иная, чем та, которая требуется для адекватной анестезии, рекомендуется только если анальгетик проявляет отдельный эффект в раннем послеоперационном периоде (D). 
· Благодаря длительному анальгетическому эффекту цементное протезирование предпочтительнее в сравнении с нецементным (B). 
· Хирургические дренажи не рекомендованы из-за повышенного уровня дискомфорта (A), интенсивности боли и риска инфицирования (B). 

Системная аналгезия
· Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (A) и традиционные НПВП (B) 
(в зависимости от факторов риска со стороны пациента) – в комбинации с сильными или слабыми опиатами с учетом интенсивности боли.
· Сильные опиаты (B) – с неопиатными анальгетиками при боли высокой интенсивности, преимущественно внутривенно с использованием КПО (B) или инъекционно через фиксированные интервалы времени (D). 
· Слабые опиаты при боли средней и низкой интенсивности (A), если традиционные НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 недостаточно эффективны или противопоказаны.
· Парацетамол (A) – при боли любой интенсивности в комбинации 
с традиционными НПВП и селективными ингибиторами ЦОГ-2 (со слабыми опиатами или без них). 

Регионарная аналгезия
· Блоки периферических нервов продолжаются после операции (A) в комбинации с системной аналгезией, если это необходимо с учетом интенсивности боли (см. выше). 
· Спинальное введение местных анестетиков или опиатов в виде однократной инъекции до операции (A) (продленная инфузия или повторные спинальные болюсы не рекомендованы, D) с последующей системной аналгезией в зависимости от интенсивности боли (см. выше). 
· Продленная эпидуральная анестезия только у пациентов высокого кардиопульмонального риска с последующей системной аналгезией по необходимости (см. выше).

Продолжение следует.