Кровотечения второй половины беременности

Вагинальное кровотечение во второй половине беременности может быть крайне опасным как для беременной, так и для плода. Материнская смертность связана с острой кровопотерей и хирургическим родоразрешением; для плода риск связан с маточно-плацентарной недостаточностью и преждевременными родами. Факторы риска основных причин вагинального кровотечения наведены в таблице 1. Оптимальное ведение кровотечений второй половины беременности основано на точном определении причины и своевременном лечении в зависимости от тяжести.

Первичная оценка вагинального кровотечения
Как правило, сбор анамнеза, физикальный осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения расположения плаценты и короткий период наблюдения позволяют дифференцировать неопасные и серьезные причины кровотечения. Раскрытие шейки матки во время нормальных родов обычно сопровождается отхождением небольшого количества крови или кровянистой слизи. Многие женщины отмечают незначительное кровотечение после полового акта или вагинального обследования. В качестве возможных причин следует рассматривать также цервицит, эктропион, полипы и рак шейки матки. Перед сонографической оценкой расположения плаценты можно без опасений провести осмотр с помощью стерильных зеркал; пальцевое исследование возможно только после исключения предлежания плаценты по данным УЗИ.

Ведение предродового кровотечения
Начальное ведение значимого кровотечения поздней беременности одинаково независимо от этиологии. Визуальная оценка кровопотери, хотя и должна проводиться, может быть неточной при скрытом кровотечении. На значимое кровотечение указывают гипотензия, тахикардия, гемодинамическая нестабильность со стороны матери; женщины с такими симптомами нуждаются в немедленном внутривенном доступе и восполнении жидкости, при необходимости – назначении препаратов крови.
Основные лабораторные исследования включают определение гемотокрита, тромбоцитов, фибриногена, коагуляционного статуса, группы крови и резус-фактора. Резус-негативным женщинам назначают Rh₀(D) иммуноглобулин, для определения дозы которого используют пробу Клейхауэра-Бетке.
Необходимо постоянно мониторировать состояние плода. Снижение или утрата вариабельности сердечного ритма могут разрешиться после оказания адекватной помощи матери. При отсутствии положительной динамики сердцебиения плода может потребоваться неотложное родоразрешение путем кесарева сечения до установления этиологии кровотечения.

Предлежание плаценты
Предлежанием плаценты (placenta previa) называют прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты повышает риск тяжелого кровотечения, часто угрожающего жизни беременной. Различают три вида предлежания плаценты (рис. 1). По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания плаценты может меняться. 
При полном предлежании плаценты внутренний зев полностью закрыт. Разновидностью полного предлежания считают центральное предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом. При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. При низком расположении плаценты ее край располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см). Точно определить расстояние между внутренним зевом и краем плаценты можно с помощью трансвагинального УЗИ (рис. 2).
Распространенность предлежания плаценты увеличивается с возрастом, последующими родами, длительностью курения и числом родоразрешений путем кесарева сечения. 

Клиника
Предлежание плаценты часто обнаруживают случайно при УЗИ во II триместре беременности. Около 4% ультрасонограмм, полученных на 20-24 нед гестации, имеют признаки предлежания плаценты. В каждом четвертом случае предлежания плаценты кровотечение появляется на фоне сокращений матки, без длительного ее напряжения. У одной трети больных наблюдаются неправильное положение и предлежание плода. 
Предлежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки, где лучше кровоснабжение, и растяжения нижнего сегмента матки.
Если предлежание плаценты подозревается при трансабдоминальном УЗИ, необходимо проведение трансвагинальной сонографии. Это безопасный и более точный по сравнению с трансабдоминальным метод исследования, так как край плаценты и внутренний зев, расположенные в пределах малого таза, часто скрываются акустической тенью симфиза и плода. Визуализация значимых структур возможна лишь в 50% случаев при трансабдоминальном УЗИ, при этом дополнительное трансвагинальное исследование изменяет диагноз в 26% случаев.
Симптомное предлежание плаценты обычно манифестирует вагинальным кровотечением в конце II или в III триместре беременности, часто после полового акта. Как правило, кровотечение сопровождается болью только в случае отслойки плаценты и начала родов. Это инициальное кровотечение обычно не приводит к дестабилизации гемодинамики матери и не угрожает плоду, если не проводить инструментального или пальцевого исследования шейки матки.

Ведение
Женщин с кровотечением из предлежащей плаценты госпитализируют для первичного обследования. Так как основной вклад в неонатальную заболеваемость и смертность, связанную с предлежанием плаценты, вносят осложнения преждевременных родов, основная терапевтическая стратегия состоит в продлении беременности до созревания легких плода. Если вагинальное кровотечение происходит на фоне преждевременных сокращений матки, можно безопасно применять токолитики. Кортикостероиды назначают женщинам с кровотечением из предлежащей плаценты на 24-34 нед гестации.
Как указано в Кокрановском обзоре, проведено только несколько рандомизированных исследований по ведению предлежащей плаценты. Амбулаторное наблюдение показано женщинам без активного кровотечения, которые могут при необходимости в короткие сроки быть доставлены в лечебное учреждение с возможностью оперативного родоразрешения и наличием акушерской службы. В качестве средства продления беременности, осложненной предлежанием плаценты, был предложен цервикальный серкляж, состоящий в наложении швов на шейку матки для ее удержания в закрытом состоянии и уменьшения вероятности ее преждевременного раскрытия; также применяют консервативный серкляж поддерживающими акушерскими пессариями. По данным Кокрановского метаанализа, цервикальный серкляж уменьшает риск преждевременных родов до 34 нед (относительный риск 0,45); тем не менее для введения метода в клиническую практику рекомендуются дополнительные исследования.
Вероятность сохранения предлежания плаценты до начала родов увеличивается, если оно полное, присутствует на более поздних сроках гестации и при наличии кесарева сечения в анамнезе (табл. 2). Очень важным предиктором является длина участка плаценты, перекрывающего внутренний зев шейки матки на 18-23 неделях. Если она составляет менее 1,5 см на этих сроках, предлежание плаценты, как правило, разрешается; при длине 2,5 см и более на сроках 20-23 нед велика вероятность сохранения предлежания до родов. Женщины с асимптомным предлежанием плаценты во II триместре беременности могут вести обычный образ жизни до проведения на 28 нед контрольного УЗИ. Женщины с сохраненным предлежанием плаценты в III триместре должны сообщать врачу о любом кровотечении и избегать половых актов и использования тампонов.
Так как предлежание плаценты может разрешиться в ближайший период до родов, рекомендуется не принимать решения о способе родоразрешения до проведения УЗИ на 36 нед. У женщин, у которых край плаценты отстоит на 2 см или более от внутреннего зева, предполагаются роды через естественные родовые пути при отсутствии тяжелого кровотечения. При расположении плаценты на расстоянии 1-2 см от внутреннего зева также возможно вагинальное родоразрешение при наличии возможности быстро перевести роды на кесарево сечение. Женщинам с некровоточащим предлежанием плаценты можно проводить амниоцентез на 36-37 нед для подтверждения созревания легких плода перед запланированным родоразрешением путем кесарева сечения. Алгоритм ведения предлежания плаценты представлен на рисунке 3.
Женщин с родоразрешением путем кесарева сечения в анамнезе с предлежащей или расположенной в месте предыдущего разреза плацентой необходимо оценивать на наличие прирастания плаценты с помощью цветной допплеровской ультрасонографии, проводимой опытным врачом УЗИ-диагностики (рис. 4). Риск прирастания, врастания и прорастания плаценты (placenta accreta, increta и percreta) увеличивается с числом родоразрешений путем кесарева сечения. Диагноз инвазивной плаценты с вовлечением соседних органов у женщин с предлежащей плацентой позволяет подтвердить магнитно-резонансная визуализация таза. Подозрение на прирастание плаценты делает необходимым подготовку к возможной кесаревой гистерэктомии, в том числе соответствующую хирургическую оценку и доступность препаратов крови.

Отслойка плаценты
Преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты от места ее прикрепления к матке называется отслойкой плаценты. Эта основная причина тяжелых вагинальных кровотечений встречается в 1% беременностей. Неонатальная летальность составляет 10-30%. Около половины случаев отслойки плаценты происходят до 36 нед гестации, приводя к осложнениям, характерным для преждевременных родов.
Частота отслойки плаценты увеличивалась в период между 1979 и 2001 г., возможно, в результате увеличения заболеваемости артериальной гипертензией и потребления наркотических веществ, а также лучшей диагностики с применением УЗИ. Отслойку плаценты может форсировать быстрая декомпрессия матки после разрыва оболочек или рождения первого близнеца.

Клиника
Отслойка плаценты обычно проявляется вагинальным кровотечением, болезненностью матки, болью в спине и признаками дистресса плода. Также могут быть преждевременные роды и внутриматочная смерть плода. При пальпации дно матки чувствительное, боль появляется между схватками. Кровотечение может быть полностью или частично скрытым, кровь – яркой, темной или смешанной с амниотической жидкостью. Выход тромбопластина в кровоток матери после отделения плаценты может приводить к развитию ДВС-синдрома (10% всех случаев отслойки плаценты). Хроническая форма отслойки может проявляться как повторное вагинальное кровотечение с эпизодическими болью и схватками.

Ведение
Так как непредсказуемый характер отслойки плаценты не позволяет проводить контролированные исследования, ведение состояния остается эмпирическим.
Прежде всего быстро стабилизируют кардиопульмональный статус матери и проводят оценку состояния плода. Задержка такой оценки может быть смертельной для плода; в одном из исследований 30% перинатальных смертей произошло в пределах 2 ч после госпитализации. Никогда не следует откладывать лечение до получения сонографического подтверждения, так как УЗИ не надежно в диагностике отслойки плаценты (рис. 5). Свежие сгустки крови и плаценты – гиперэхогенные образования, и их трудно различить между собой.
Стабилизация состояния матери требует повторного определения гематокрита и коагуляционного статуса для диагностики ДВС-синдрома. Токолиз, как правило, противопоказан, кроме легкой преждевременной отслойки плаценты до 34 нед гестации, когда его можно использовать перед назначением кортикостероидов. При появлении признаков гипоксии плода необходимо быстрое родоразрешение, обычно путем кесарева сечения. Временной интервал «решение-роды» 20 мин и менее улучшал неонатальный исход в одном из исследований тяжелой отслойки плаценты. Если отслойка плаценты происходит во второй стадии родов (редко), можно попытаться провести хирургическое вагинальное родоразрешение. В случае смерти плода из-за отслойки плаценты вагинальное родоразрешение является методом выбора.
Женщины с хронической отслойкой плаценты требуют повторных УЗИ и дородового наблюдения в III триместре из-за возможного развития маточно-плацентарной недостаточности.

Профилактика
Риск отслойки плаценты можно уменьшить отказом от курения, потребления кокаина и амфетаминов, адекватным ведением артериальной гипертензии в период беременности. В одном исследовании показано уменьшение частоты отслойки плаценты при внутриродовом лечении преэклампсии сульфатом магния.

Предлежание сосудов
Предлежание сосудов (vasa previa) – это прикрепление пуповины к оболочкам с расположением сосудов в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части. Хотя эта патология встречается редко (1 на 2500 родов), врач должен о ней помнить, так как быстрое вмешательство необходимо для выживания плода. В исследованиях перинатальная смертность вследствие предлежания сосудов колебалась от 33 до 100%. 
Клинически предлежание сосудов манифестирует началом кровотечения при амниотомии или спонтанном разрыве плодных оболочек. Кровотечение представляет собой кровь плода и очень быстро становится фатальным, так как объем крови зрелого плода составляет около 250 мл. Иногда предлежание сосудов можно пропальпировать при сохраненных оболочках.
При наличии четких сердечных тонов плода можно провести забор образца крови из свода влагалища для определения фетальных клеток крови или фетального гемоглобина. Чаще всего используют пробу Апта, основанную на сопротивляемости фетального гемоглобина денатурации щелочными соединениями. Не следует откладывать родоразрешение до подтверждения фетальной крови у женщин с тяжелым кровотечением и при отсутствии четки сердечных тонов плода.
Стратегий первичной профилактики предлежания сосудов не существует. Теоретически кровотечение можно предотвратить с помощью антенатального скрининга женщин с высоким риском и родоразрешения путем кесарева сечения в срок 37-38 нед при наличии vasa previa. Для скрининга используют трансвагинальную цветную допплеровскую сонографию, которая позволяет идентифицировать сосуды в плодных оболочках. Тем не менее из-за высокой стоимости исследования и относительной редкости патологии (1 диагноз за 5215 исследований) рутинное применение данного подхода не целесообразно.

Список литературы находится в редакции.

American Family Physician. 2007; 75:1199-1206

Перевел с англ. Алексей Гладкий