0 %

Лабораторная диагностика железодефицитных состояний

27.03.2015

Железодефицитная анемия (ЖДА) является самой распространенной анемией. Ее удельный вес среди всех анемий составляет 80%. По данным ВОЗ – 600 млн человек страдает ЖДА. Наряду с железодефицитной анемией существует скрытый дефицит железа, распространенность которого в Европе составляет около 30% населения. Основными причинами развития железодефицитной анемии являются недостаточное поступление железа с едой, повышенная потеря железа из организма либо повышенная потребность организма в железе. Чаще всего ЖДА диагностируется у женщин репродуктивного возраста, беременных и детей различных возрастных групп.
Дефицит железа у детей оказывает влияние на развитие центральной нервной системы. Такие дети отстают 
от сверстников в психомоторном развитии, отмечается снижение их познавательных способностей, внимания, работоспособности. У детей с дефицитом железа в организме отмечается снижение иммунитета и неспецифических факторов защиты, в результате чего повышается заболеваемость ОРВИ и частота формирования хронических очагов инфекции (тонзиллиты, аденоидиты и др.).
Наличие дефицита железа в начале беременности способствует развитию ЖДА во II и III триместрах беременности. По данным литературы, наличие железодефицитной анемии во время беременности повышает риск развития осложнений беременности и родов, а также оказывает отрицательное влияние на развитие плода. Так, у беременной с ЖДА повышается риск развития гестоза, преждевременного прерывания беременности, несвоевременного излития околоплодных вод, повышенной кровопотери в родах, септических послеродовых осложнений и др. Для плода наличие железодефицитной анемии у матери может быть причиной внутриутробной гипоксии, гипотрофии, анемии.

Всасывание железа в кишечнике, его транспорт и депонирование
Железо поступает в организм человека с продуктами питания. В среднем суточный рацион человека содержит 15-20 мг железа, но всасывается всего 1,5-2 мг. Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Транспорт железа от места всасывания осуществляется специфическим переносчиком – плазматическим белком трансферрином. Депонируется железо в печени, селезенке в виде ферритина и гемосидерина. В молекуле ферритина железо локализуется внутри протеиновой оболочки из апоферритина, которая может поглощать Fe2+ и окислять его до Fe3+. Синтез апоферритина стимулируется железом. При дефиците железа синтез апоферритина резко возрастает.

Фонды железа в организме
В организме условно можно выделить такие фонды железа, как депонированный, транспортный и гемоглобиновый. При наличии дефицита железа происходит последовательное истощение основных его фондов.
Фонд депонированного железа в условиях дефицита истощается в первую очередь. При этом количества в организме этого металла, необходимого для функционирования тканевых ферментов и синтеза гема, достаточно, клинических признаков дефицита железа нет.
Фонд железа в составе транспортных белков ослабляется после истощения запасов депо. При уменьшении железа в составе транспортных белков возникает дефицит его в тканях, вследствие чего происходит снижение активности железосодержащих тканевых ферментов. Клинически это проявляется развитием сидеропенического синдрома.
Истощение гемоглобинового фонда железа происходит в последнюю очередь. Уменьшение запасов этого металла в составе гемоглобина приводит к нарушению транспорта кислорода в ткани, что проявляется развитием анемического синдрома.

Стадии железодефицитного состояния
ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики (табл. 1). В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:
1 – прелатентный дефицит железа в организме;
2 – латентный дефицит железа в организме;
3 – железодефицитная анемия.

Прелатентный дефицит железа в организме
На этой стадии в организме происходит истощение депо. Основной формой депонирования железа является ферритин – водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержится в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, в эритроцитах и сыворотке крови. Лабораторным признаком истощения запасов железа в организме является снижение уровня ферритина в сыворотке крови. При этом уровень сывороточного железа сохраняется в пределах нормальных значений. Клинические признаки на этой стадии отсутствуют, диагноз может быть установлен лишь на основании определения уровня сывороточного ферритина.

Латентный дефицит железа в организме
Если не происходит адекватного восполнения дефицита железа на первой стадии, наступает вторая стадия железодефицитного состояния – латентный дефицит железа. На этой стадии в результате нарушения поступления необходимого металла в ткани отмечается снижение активности тканевых ферментов (цитохромов, каталазы, сукцинатдегидрогеназы и др.), что проявляется развитием сидеропенического синдрома. К клиническим проявлениям сидеропенического синдрома относится извращение вкуса, пристрастие к острой, соленой, пряной пище, мышечная слабость, дистрофические изменения кожи и придатков и др.
На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо – снижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках.
Сывороточное железо – важный лабораторный показатель, на основании которого возможно проведение дифференциальной диагностики анемий и определение тактики лечения. Но следует помнить, что делать выводы о содержании железа в организме лишь по уровню сывороточного железа нельзя. Во-первых, потому что уровень сывороточного железа подвержен значительным колебаниям в течение суток, зависит от пола, возраста и др. Во-вторых, гипохромные анемии могут иметь различную этиологию и патогенетические механизмы развития, и определение лишь уровня сывороточного железа не дает ответа на вопросы патогенеза. Так, если при анемии отмечается снижение уровня сывороточного железа наряду со снижением ферритина сыворотки, это свидетельствует о железодефицитной этиологии анемии, и основной тактикой лечения является устранение причин потери железа и восполнение его дефицита. В другом случае сниженный уровень сывороточного железа сочетается с нормальным уровнем ферритина. Это встречается при железоперераспределительных анемиях, при которых развитие гипохромной анемии связано с нарушением процесса высвобождения железа из депо. Тактика лечения перераспределительных анемий будет совершенно другой – назначение препаратов железа при данной анемии не только нецелесообразно, но может причинить вред больному.
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – лабораторный тест, который дает возможность определить степень так называемого «Fe-голодания» сыворотки. При определении ОЖСС в исследуемую сыворотку добавляют определенное количество железа. Часть добавленного железа связывается в сыворотке с белками-переносчиками, а железо, которое не связалось с белками, удаляют из сыворотки и определяют его количество. При железодефицитных анемиях сыворотка пациента связывает больше железа, чем в норме, – регистрируется увеличение ОЖСС.
Насыщение трансферрина железом, %. Основным белком-переносчиком железа в сыворотке крови является трансферрин. Синтез трансферрина происходит в печени. Одна молекула трансферрина может связать два атома железа. В норме насыщение трансферрина железом составляет около 30%. На этапе латентного дефицита железа в организме происходит снижение насыщения трансферрина железом (менее 20%).

Железодефицитная анемия
На этой стадии уже имеются выраженные клинические проявления, которые объединяют в два основные синдрома: сидеропенический и анемический. Сидеропенические проявления уже были описаны выше. Анемический синдром развивается в результате снижения содержания гемоглобина и эритроцитов в крови. Клинические проявления связаны с кислородным голоданием тканей и проявляются в виде астенического синдрома, головокружения, шума в ушах, тахикардии, обморочных состояний и др. На этой стадии в лабораторных анализах будут изменения как в общем анализе крови, так и в показателях, характеризующих обмен железа в организме.

Общий анализ крови
В общем анализе крови при ЖДА будут регистрироваться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Умеренная эритроцитопения может проявляться при Нb <98 г/л, однако снижение эритроцитов <2 х 1012/л для ЖДА не характерно.
При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов.

Морфологические характеристики эритроцитов
Размер эритроцитов
– нормальный, увеличенный (макроцитоз) или уменьшенный (микроцитоз). Для ЖДА характерно наличие микроцитоза.
Анизоцитоз – различия в размерах эритроцитов у одного и того же человека. Для ЖДА характерен выраженный анизоцитоз.
Пойкилоцитоз – наличие в крови одного и того же человека эритроцитов разной формы. При ЖДА может быть выраженный пойкилоцитоз.
Цветовой показатель эритроцитарных клеток (ЦП) зависит от содержания в них гемоглобина. Возможны следующие варианты окрашивания эритроцитов:
• нормохромные эритроциты (ЦП= 0,85-1,15) – нормальное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эритроциты в мазке крови имеют равномерную розовую окраску умеренной интенсивности с небольшим просветлением в центре;
• гипохромные эритроциты (ЦП<0,85) – содержание гемоглобина в эритроците снижено. В мазке крови такие эритроциты имеют бледно-розовую окраску с резким просветлением в центре. Для ЖДА гипохромия эритроцитов является характерной и часто сочетается с микроцитозом;
• гиперхромные эритроциты (ЦП>1,15) – содержание гемоглобина в эритроцитах повышено. В мазке крови эти эритроциты имеют более интенсивную окраску, просвет в центре значительно уменьшен либо отсутствует. Гиперхромия связана с увеличением толщины эритроцитов и часто сочетается с макроцитозом;
• полихроматофилы – эритроциты, окрашенные в мазке крови в светло-фиолетовый, сиреневый цвет. При специальной суправитальной окраске это – ретикулоциты. В норме могут быть единичными в мазке.
Анизохромия эритроцитов – различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови.

Эритроцитарные индексы
Средний объем эритроцита
(mean cell volume – MCV) – количественный показатель объема эритроцитов. В зависимости от значений MCV происходит дифференциация анемий на микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Для ЖДА характерным является микроцитарный характер анемии.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin – MCH) – по клиническому значению аналогично цветовому показателю. На основании значений МСН различают нормохромные, гиперхромные и гипохромные анемии. Для железодефицитной анемии характерным является гипохромный характер.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (mean cell hemoglobin concentration, MCHC) – характеризуется степенью насыщения эритроцитов гемоглобином и не зависит от объема эритроцитов. Для ЖДА характерным является снижение показателя МСНС.

Биохимический анализ крови
При развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:
• уменьшение концентрации сывороточного ферритина;
• уменьшение концентрации сывороточного железа;
• повышение ОЖСС;
• уменьшение насыщения трансферрина железом.

Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза ЖДА необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими гипохромными анемиями (табл. 2).
Железоперераспределительные анемии – достаточно частая патология и по частоте развития занимает второе место среди всех анемий (после ЖДА). Она развивается при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, туберкулезе, ревматоидном артрите, болезнях печени, онкологических заболеваниях, ИБС и др. Механизм развития гипохромной анемии при этих состояниях связан с перераспределением железа в организме (оно находится преимущественно в депо) и нарушением механизма реутилизации железа из депо. При вышеперечисленных заболеваниях происходит активация макрофагальной системы, когда макрофаги в условиях активации прочно удерживают железо, тем самым нарушая процесс его реутилизации. В общем анализе крови отмечается умеренное снижение гемоглобина (<80 г/л). Основным отличием от ЖДА являются:
• повышенный уровень ферритина сыворотки, что свидетельствует о повышенном содержании железа в депо;
• уровень сывороточного железа может сохраняться в пределах нормальных значений или быть умеренно сниженным;
• ОЖСС остается в пределах нормальных значений либо снижается, что говорит об отсутствии Fe-голодания сыворотки.
Железонасыщенные анемии развиваются в результате нарушения синтеза гема, которое обусловлено наследственностью либо может быть приобретенным. Гем образуется из протопорфирина и железа в эритрокариоцитах. При железонасыщенных анемиях происходит нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. Следствием этого является нарушение синтеза гема. Железо, которое не было использовано для синтеза гема, депонируется в виде ферритина в макрофагах костного мозга, а также в виде гемосидерина в коже, печени, поджелудочной железе, миокарде, в результате чего развивается вторичный гемосидероз. В общем анализе крови будет регистрироваться анемия, эритропения, снижение цветового показателя. Для показателей обмена железа в организме характерно повышение концентрации ферритина и уровня сывороточного железа, нормальные показатели ОЖСС, повышение насыщения трансферрина железом (в некоторых случаях достигает 100%).
Таким образом, основными биохимическими показателями, позволяющими оценить состояние обмена железа в организме, являются ферритин, железо сыворотки, ОЖСС и % насыщения трансферрина железом.
Использование показателей обмена железа в организме дает возможность врачу-клиницисту:
– выявить наличие и характер нарушений обмена железа в организме;
– выявить наличие дефицита железа в организме на доклинической стадии;
– проводить дифференциальную диагностику гипохромных анемий;
– оценить эффективность проводимой терапии.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.01.2020 Неврологія Підгострий біль у спині: підходи до фармакотерапії як профілактика хронізації болю

На міжнародній неврологічній конференції «Нейросимпозіум», що відбулася 10-12 вересня 2019 року в Одесі, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії медичного факультету Ужгородського національного університету, д. мед. н., професор Михайло Михайлович Орос та асистент кафедри Андрій Ярославович Сабовчик поділились результатами дослід­жен­ня, метою якого була розробка ефективної стратегії лікування болю у нижній частині спини (Орос М. М. та співавт., 2019)....

22.01.2020 Неврологія Лікування тривожних розладів у пацієнтів із коморбідним біполярним афективним розладом

Тривожні розлади (ТР) – найпоширеніший коморбідний діагноз у пацієнтів із біполярним афективним розладом (БАР). Супутній ТР може суттєво впливати на виразність біполярних симптомів, підвищити ризик суїцидальності, знизити психосоціальне функціонування та якість життя хворого. До вашої уваги представлено огляд статті C.A. Ott, опублікованої в журналі Mental Health Clinician (2018; 8 (6): 256‑263), в якій на прикладі кількох клінічних випадків розглянуто проблеми, пов’язані з призначенням фармако- та психотерапії пацієнтам із БАР та коморбідними ТР....

22.01.2020 Неврологія Інновації в терапії розсіяного склерозу

У липні 2019 р. компанія ТОВ «Сона-фарм» повідомила про реєстрацію в Україні інноваційного препарату Мавенклад® (кладрибін у таблетках) для терапії пацієнтів з рецидивними формами розсіяного склерозу (РС) із високою активністю захворювання. Виробником лікарського засобу є компанія Merck KGaA («Мерк», Німеччина). ТОВ «Сона-фарм» – ​ексклюзивний офіційний дистриб’ютор біотехнологічного портфеля компанії «Мерк» в Україні. Вже понад 20 років компанія «Мерк» залишається відданою пошуку рішень для терапії пацієнтів із РС, потреби яких покладено в основу її діяльності: від сприяння доступу до якісного лікування до кампаній з інформування про хворобу....

22.01.2020 Неврологія Екстрапірамідні розлади: сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування паркінсонізму

У Києві 7‑9 листопада 2019 р. за ініціативи Міжнародного товариства хвороби Паркінсона та рухових розладів (IPMDS) відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Захворювання екстрапірамідної нервової системи: клініка, діагностика, лікування». Організаторами заходу, зокрема, виступили Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України та керівник Центру екстрапірамідних захворювань, д. мед. н., професор І.М. Карабань. До вашої уваги представлено огляд доповідей, присвячених одному з найпоширеніших нейродегенеративних розладів, що характеризується прогресуючою інвалідністю руху та різноманітними немоторними симптомами, – ​хворобі Паркінсона (ХП), а також іншим різновидам паркінсонізму....