Нова редакція алгоритму лікування хворих на цукровий діабет 2 типу

У січневому номері журналу Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD) Diabetologia (2008) опубліковано оновлений консенсус із питань лікування гіперглікемії у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу (алгоритм початку терапії та її подальшого контролю). Нова редакція стосується насамперед використання препаратів групи тіазолідиндіонів.
Як відомо, алгоритм управління ЦД 2 типу (консенсус) був розроблений за дорученням Американської діабетичної асоціації (ADA) та EASD понад рік тому (Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 1963-1972).
Метою створеного на позиціях доказової медицини алгоритму було допомогти лікарям обрати найбільш відповідний режим лікування, адже перелік зареєстрованих медикаментів невпинно зростає.

Автори оновленого консенсусу (D.M. Nathan, США; J.B. Buse, США; M.B. Davidson, США; E. Ferrannini, Італія; R.R. Holman, Великобританія; R. Sherwin, США; B. Zinman, Канада) і далі підтверджують головні особливості алгоритму, у тому числі досягнення і підтримання глікемії в межах (або якнайближче до них) її рівня в осіб без ЦД (наскільки це можливо); модифікація способу життя і призначення метформіну з моменту встановлення діагнозу; швидке доповнення іншими медикаментами і перехід до нових режимів, якщо цільової глікемії не досягнуто; раннє призначення інсулінотерапії хворим, у яких не досягнуто цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c).
В алгоритмі враховані особливості медикаментів, які лише нещодавно отримали дозвіл на використання, а також результати найновіших клінічних випробувань та інші дані (табл.). Акцент в алгоритмі зроблено на сучасне розуміння переваг і недоліків тіазолідиндіонів. Крім того, було переглянуто початковий варіант таблиці у зв’язку із включенням інгібітору дипептидилпептидази-4 ситагліптину, дозволеного до використання.
Автори консенсусу зважали на необхідність подальшого його оновлення в майбутньому, оскільки плануються нові клінічні дослідження з позицій доказової медицини при вивченні нових класів цукрознижувальних медикаментів.
Початковий алгоритм лікування ЦД 2 типу зазначав використання тіазолідиндіонів як один з трьох можливих варіантів (інші два – інсулін та похідні сульфонілсечовини), які необхідно додавати до вживання метформіну та модифікації способу життя, якщо цільовий рівень (<7%) HbAlc не досягався (рис.).
Декілька нещодавніх метааналізів (N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 356. – P. 2457-2471; JAMA. – 2007. – Vol. 298. – P. 1189-1195) разом з іншим, проведеним самим виробником препарату (GlaxoSmithKline, 2007), дали відповідь на питання стосовно безпечності розиглітазону щодо ризику розвитку інфаркту міокарда.
Їхні попередні результати, які свідчать про відносне зростання ризику інфаркту міокарда на 30-40%, призвели до настороженості лікарів у разі призначення розиглітазону.
У той же час інший метааналіз на тих самих даних не виявив достовірного підвищення ризику серцево-судинної смертності після використання розиглітазону чи піоглітазону (Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 1129-1136).
У дослідженні RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) не встановлено статистично достовірного впливу препарату на розвиток інфаркту міокарда, але підтверджено ризик розвитку застійної серцевої недостатності при вживанні розиглітазону (N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 28-38).
Метааналіз клінічних даних стосовно серцево-судинного ризику за призначення піоглітазону засвідчив протективний ефект препарату (JAMA. – 2007. – Vol. 298. – P. 1180-1188).
Дані досліджень підтверджують збільшення ризику (приблизно вдвічі) розвитку затримки рідини і застійної серцевої недостатності, що стосується призначення як розиглітазону, так і піоглітазону (Diabetes Care. – 2007. – Vol. 30. – P. 2248-2253).
Призначення тіазолідиндіонів також пов’язане зі зростанням ризику переломів, особливо в жінок. Характерно, що більшість цих переломів траплялась у дистальних частинах кінцівок на відміну від класичних місць переломів унаслідок остеопорозу.
Автори консенсусу не розглядають дані клінічних досліджень стосовно збільшеного (розиглітазон) або зменшеного (піоглітазон) впливу на розвиток інфаркту міокарда як остаточні. З іншого боку, нова інформація змушує лікарів більш обережно підходити до призначення препаратів групи тіазолідиндіонів на другому етапі алгоритму лікування ЦД 2 типу.