Оптимизация лечения пациентов с артериальной гипертензией и высоким кардиометаболическим риском: роль фиксированных комбинаций

Статья в формате PDF.

Cахарным диабетом (СД) 2 типа страдает около 400 млн жителей планеты, в том числе от 1,5 до 4 млн украинцев (Панькив В. И., 2016). Сочетание СД и артериальной гипертензии (АГ) встречается у 60% пациентов (Lorber D., 2014). СД 2 типа считается клиническим эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС). Наличие диабета примерно в 2 раза повышает риск развития сердечно-сосудистых событий у мужчин и в 3 раза – у женщин, а при сочетании с АГ угроза потенциально фатальных инфарктов и инсультов возрастает в 4 раза по сравнению с аналогичным показателем в популяции без диабета (Mogensen J., 2003). К сожалению, СД – не единственный метаболический фактор риска, снижающий эффективность антигипертензивной терапии (АГТ).

На X Ежегодном заседании Украинского общества атеросклероза «Многофакторная профилактика атеросклероза и его осложнений», состоявшемся в Киеве 23 ноября 2016 г., руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко затронула проблему низкой эффективности АГТ у пациентов с АГ, ИБС и сочетанными метаболическими факторами риска.
По данным популяционного исследования, проведенного в г. Днепре (Митченко Е. И., Мамедов М. Н., Колесник Т. В. и соавт., 2013), высокая частота выявления АГ среди населения сопряжена с распространенностью ожирения, дислипидемий, инсулинорезистентности (ИР) и других метаболических нарушений (рис. 1).

Так, общая распространенность АГ среди населения г. Днепра составила 46%: показатель варьировал от 29,8% среди лиц с нормальной массой тела до 75% у лиц с ожирением II-III степени. СД выявлен у 8% популяции, НТГ – у 28%, ИР – у 41,2%. В целом нарушения углеводно-жирового обмена наблюдались у 77,2% участников исследования. При этом установлено, что 26% пациентов с АГ не принимают антигипертензивные препараты (АГП). Из тех, кому назначено лечение, регулярно соблюдают все предписания 47%; эпизодически (при повышении артериального давления (АД) или ухудшении самочувствия) принимают препараты 43%; приверженцами курсового лечения с длительными перерывами являются 10%. Среди пациентов, постоянно получающих АГТ, лишь 19% достигают целевых значений АД. Таким образом, из общего числа лиц с АГ только 13,8% лечатся адекватно и достигают задекларированных целей терапии.

К сожалению, даже те больные, которые относятся к категории очень высокого риска и перенесли реваскуляризацию миокарда, пренебрегают вторичной профилактикой. В совместном исследовании, проведенном сотрудниками отдела дислипидемий Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско и Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н. Н. Амосова (г. Киев), было показано, что 69% пациентов с ИБС и СД спустя 1 год после аортокоронарного шунтирования частично или полностью не придерживаются лечебных рекомендаций, что сопровождается ухудшением липидного обмена и прогрессированием коронарного атеросклероза у всех обследованных больных по данным повторных коронарографий.
При лечении АГ у пациентов с высоким кардиометаболическим риском перед врачом стоят следующие задачи:

1. Добиться эффективного контроля АД.
2. Снизить кардиоваскулярный риск.
3. Улучшить комплайенс для увеличения длительности терапии.

Существует несколько способов повысить комплайенс, и наиболее перспективный из них – уменьшение количества назначаемых препаратов за счет использования фиксированных комбинаций. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2016) эксперты настоятельно рекомендуют максимально упрощать режимы терапии, а также налаживать обратную связь с пациентами для отслеживания возможных проблем с приверженностью к лечению (класс рекомендации I, уровень доказательств А).
Профессор Митченко отметила следующие преимущества фиксированных комбинаций АГП:

• рационально подобранные дозировки компонентов;
• простота назначения и титрации доз;
• увеличение процента терапевтического ответа за счет разнонаправленности механизмов антигипертензивного действия составляющих комбинации;
• уменьшение частоты побочных эффектов как с помощью снижения дозы каждого активного вещества, так и за счет взаимной их нейтрализации;
• сокращение затрат на проведение терапии.

Перечисленные преимущества обеспечивает препарат ­Ко-Амлесса – фиксированная комбинация периндоприла, амло­дипина и индапамида. В исследовании PIANIST участвовали более 4700 пациентов с АГ категории высокого и очень высокого риска, у которых предыдущая антигипертензивная терапия была недостаточно эффективной. В результате перевода на фиксированную комбинацию периндоприла, индапамида и амлодипина у 72% пациентов за 4 мес было достигнуто целевое давление АД (рис. 2).

Фиксированные комбинации АГП являются оптимальным выбором для лечения пациентов с сочетанными сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска как с точки зрения повышения комплайенса, так и для комплексной защиты органов-мишеней – сердца, головного мозга, почек.

Применение препаратов, влияющих на РАС (как правило, в комбинации с антагонистами кальция (АК) или диуретиками), обоснованно с точки зрения их мощного антигипертензивного эффекта и доказанной способности предотвращать поражения почек и других органов-мишеней. У пациентов с ИБС, особенно постинфарктных больных, применение ИАПФ также препятствует патологическому ремоделированию камер сердца и повышает выживаемость, что доказано, в частности, в отношении периндоприла в международном исследовании EUROPA. Обнаружение альбуминурии при СД 1 и 2 типа служит показанием для назначения препарата, влияющего на РАС, независимо от уровня АД. При этом следует помнить, что не рекомендуется одновременно применять ИАПФ и БРА, поэтому препаратом стартовой терапии, как правило, является ИАПФ.

Что касается комбинированной терапии, то наиболее изученными и безопасными считаются двойные комбинации ИАПФ с АК или диуретиками, а также тройная комбинация указанных компонентов. Метаболическая нейтральность АК предоставляет дополнительные преимущества при лечении пациентов с СД и метаболическим синдромом. АК не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, не нарушают электролитный баланс, не ухудшают течение СД, могут применяться у больных подагрой. Кроме того, средства этого класса можно использовать у пациентов с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, включая хроническую бронхообструкцию, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, ревматоидный артрит. Эффект АК не ослабевает при их совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Преимуществом является антиатеросклеротический эффект АК, доказанный, в частности, для амлодипина. В рамках рандомизированного двойного слепого исследования PREVENT амлодипин в дозе 10 мг/сут у пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС достоверно замедлял прогрессирование атеросклеротического поражения сонных артерий по данным повторных ультрасонографий.

Рациональность комбинации АК и ИАПФ обоснованна с точки зрения нейтрализации побочных эффектов. Амлодипин вызывает дилатацию артерий, но не влияет на тонус вен, вследствие чего у пациентов могут наблюдаться отеки голеней. ИАПФ расширяет и артерии, и вены, устраняя таким образом неблагоприятное воздействие амлодипина. Подобные взаимоотношения наблюдаются в почечных клубочках. Амлодипин расширяет приносные артериолы, в то время как выносные остаются в состоянии констрикции. В результате повышается внутриклубочковое давление и может возникать альбуминурия. ИАПФ противодействует этому механизму, расширяя эфферентные артериолы.

Лекарственное сочетание АК и ИАПФ может дополняться диуретиком. Рациональным выбором в качестве третьего компонента комбинации для лечения пациентов с АГ и СД в силу метаболической нейтральности является индапамид.

Таким образом, фиксированная комбинация позволяет снизить побочные эффекты и использовать меньшие дозы для достижения целевых значений АД.

Ключевое преимущество фиксированной тройной комбинации – удобство использования. Режим приема по одной таблетке 1 р/сут повышает приверженность пациентов к лечению и шансы на достижение и удержание целевых значений АД. В свою очередь, оптимальный контроль АГ сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистых событий и улучшением долго­срочного прогноза.

Профессор Е. И. Митченко также отметила удобство блистерной упаковки препарата Ко-Амлесса и широкий диапазон дозировок, позволяющий индивидуализировать лечение (рис. 3).

Доклад профессора Е. И. Митченко позволяет сделать следующие практические выводы.

1. Исследования, выполненные украинскими учеными, свидетельствуют о том, что пациенты высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (с сочетанием АГ, ИБС и СД) редко достигают целей антигипертензивной терапии, даже если принимают назначенное лечение.
2. Терапия таких пациентов должна быть комбинированной и обязательно включать препарат, влияющий на РАС. С этой точки зрения обосновано применение тройной комбинации ИАПФ с антагонистом кальция и диуретиком. Назначение периндоприла дает возможность предотвратить потенциально фатальные сердечно-сосудистые события, а амлодипин и индапамид усиливают гипотензивный эффект комбинации метаболически нейтральными молекулами, что особенно важно при сочетании АГ с СД и дислипидемией.
3. В условиях коморбидности и полипрагмазии применение фиксированной антигипертензивной комбинации с удобным режимом приема (в Украине зарегистрирован препарат Ко-Амлесса) вместо свободной комбинации трех препаратов позволяет улучшить приверженность к терапии, чем обеспечивает достижение целевых значений АД, а стабильный контроль гипертензии реализуется в улучшении прогноза. Профессор Митченко удачно охарактеризовала ключевое преимущество препарата Ко-Амлесса фразой: «эффективно, потому что удобно».

Подготовил Дмитрий Молчанов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.