3-й Европейский консенсус по диагностике и лечению язвенного колита

В феврале 2017 г. Европейская организация по изучению болезни Крона и колита (European Crohn’s Colitis Organisation – ECCO) опубликовала 3-й пересмотр Европейского консенсуса по диагностике и лечению язвенного колита (ЯК), основанного на данных доказательной медицины. Данный документ состоит из двух частей: в первой рассматриваются нюансы клиники, диагностики, внекишечных проявлений, ведение беременных пациенток с ЯК, хирургическое лечение; вторая часть посвящена современному медикаментозному лечению.

В настоящей публикации приводится адаптированное изложение основных положений данного консенсуса.

ЧАСТЬ I

Секция 1. Дефиниции

1.2. Дефиниция

ЯК – это хроническое воспалительное заболевание, вызывающее непрерывный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстого кишечника, как правило, без формирования гранулем по данным биопсии. ЯК поражает прямую кишку и различные участки толстого кишечника, характеризуется рецидивирующе-ремиттирующим течением.

Секция 2. Классификация

2.1. Классификация в зависимости от протяженности заболевания

Положение ЕССО 2А. Протяженность заболевания влияет на методы лечения, назначение пероральной и/или топической терапии (уровень доказательности, УД 1), определяет начало и частоту динамического наблюдения (УД 2). Она определяется максимальной макроскопической протяженностью поражения по данным колоноскопии, классифицируется как проктит, левосторонний колит и распространенный колит (табл. 1).

2.2. Классификация в зависимости от активности заболевания

Положение ЕССО 2В. Активность заболевания влияет на методы лечения и способ введения лекарственных средств (УД 1). Клинические индексы активности заболевания не были должным образом валидизированы, хотя клинические данные, результаты лабораторных, визуализирующих и эндоскопических исследований, включая патогистологическое, влияют на лечение пациентов (УД 2). Ремиссия определяется как частота стула ≤3 р/сут, отсутствие крови в фекальных массах, неизменная слизистая оболочка при эндоскопическом исследовании (УД 5). Отсутствие гистологических признаков острого воспалительного инфильтрата прогнозирует бессимптомное течение заболевания (УД 3).

Различные классификации активности ЯК описаны в таблицах 2, 3.

2.3. Классификация в зависимости от возраста манифестации заболевания или наличия сопутствующего первичного склерозирующего холангита

Положение ЕССО 2С. Классификация ЯК в зависимости от возраста его возникновения имеет очень большое значение (УД 2), так как раннее начало заболевания характеризуется менее благоприятным течением. Классификация с учетом наличия сопутствующего первичного склерозирующего холангита (ПСХ) тоже важна, поскольку наличие этой патологии подчеркивает важность колоноскопического наблюдения и увеличивает частоту его проведения (УД 2).

2.4. Применение молекулярных маркеров

Положение ЕССО 2D. Рутинное клиническое применение генетических или серологических молекулярных маркеров для классификации ЯК не рекомендуется (УД 2).

Секция 3. Диагностика и визуализация

3.1. Клинические проявления и факторы риска

3.1.1 Клинические проявления ЯК

Положение ЕССО 3А. Клинические проявления ЯК зависят от протяженности и тяжести заболевания и включают кровавую диарею, ректальное кровотечение, тенезмы, ургентные позывы на дефекацию, недержание кала. Характерны ночные дефекации и усталость. Увеличение частоты дефекаций, абдоминальная боль, анорексия, лихорадка свидетельствуют о тяжелом течении заболевания (УД 5).

3.1.2. Факторы риска

Положение ЕССО 3В. Отягощенный семейный анамнез в отношении ЯК или болезни Крона увеличивает риск развития ЯК (УД 2). Перенесенная аппендэктомия по поводу подтвержденного аппендицита до достижения совершеннолетия, курение уменьшают риск и тяжесть ЯК (УД 3). Отказ от курения может предрасполагать к развитию ЯК (УД 3).

3.2. Анамнез, обследование, диагноз

3.2.1. Анамнез

Положение ЕССО С. Полный медицинский осмотр должен включать детальный опрос о появлении симптоматики, ректальных кровотечений, консистенции и частоте стула, ургентных позывах на дефекацию, тенезмах, абдоминальной боли, недержании, ночной диарее, внекишечных проявлениях. Следует учесть недавние путешествия, возможный контакт с возбудителями инфекционных заболеваний, прием медикаментов (включая антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты), курение, сексуальное поведение, отягощенный семейный анамнез в отношении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) или колоректального рака (КРР), перенесенную ранее аппендэктомию (УД 5).

3.2.2. Обследование

Положение ЕССО 3D. Объективный осмотр должен включать измерение пульса, артериального давления, температуры, роста и массы тела, пальпацию живота для ­определения вздутия и болезненности. При необходимости могут быть выполнены перианальный осмотр и пальцевое ректальное исследование. Объективный осмотр может быть малоинформативным у пациентов с низкой/умеренной активностью заболевания (УД 5).

3.2.3. Диагноз

Положение ЕССО 3Е. Золотого стандарта диагностики ЯК в настоящее время не существует. Диагностика ЯК основывается на клинических данных, результатах лабораторных, визуализирующих, эндоскопических исследований, включая патогистологический анализ. Следует исключить инфекционный генез заболевания. Может понадобиться повторная эндоскопия с патогистологической оценкой через небольшой временной промежуток, если будут оставаться диагностические сомнения (УД 5).

3.3. Исследования и процедуры для подтверждения диагноза

3.3.1. Первоначальные обследования

Положение ЕССО 3F. Первоначальные обследования должны включать: полный клинический анализ крови, электролитный профиль, печеночные и почечные пробы, определение железа, витамина D, СРБ, фекального кальпротектина (УД 5). Следует оценить иммунный статус (УД 5). Необходимо исключить инфекционную диарею, вызванную C. difficile (УД 2). Следует выполнить эндоскопическое и гистологическое исследования.

3.3.2. Микробиологические исследования

Положение ЕССО 3G. Микробиологическое исследование рекомендуется пациентам с рецидивом колита. Оно включает тестирование на C. difficile и цитомегаловирусную инфекцию (УД 3).

3.4. Оценка протяженности, тяжести и активности

3.4.2. Индексы активности

Положение ЕССО 3Н. Доступны индексы для определения клинической и/или эндоскопической активности ЯК. Желательно введение простой клинической и/или эндоскопической системы оценки с целью повышения качества ухода за больными ЯК и для улучшения стандартизированной IT-системы для ВЗК (УД 5). Незамедлительная госпитализация показана всем пациентам, соответствующим критериям тяжелого колита, для предупреждения принятия отсроченных решений, которые могли бы привести к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности (УД 4).

3.4.4. Повторная оценка протяженности и тяжести

Положение ЕССО 3I. Эндоскопическая ремиссия – это хороший прогностический признак (УД 2). Повторная эндоскопическая оценка необходима при рецидиве заболевания, стероидзависимом или стероидрефрактерном течении ЯК, оценке целесообразности проведения колэктомии (УД 5).

3.5. Эндоскопическое, ультразвуковое исследование, колонография

3.5.1. Эндоскопические признаки

Положение ЕССО 3J. Наиболее распространенными эндоскопическими признаками ЯК являются непрерывное, сливающееся поражение толстого кишечника с четкой демаркационной линией, ограничивающей воспаление или вовлечение в патологический процесс прямой кишки (УД 2). Эндоскопическая тяжесть ЯК определяется рыхлостью слизистой оболочки, спонтанными кровотечениями и изъязвлениями (УД 2).

3.6. Стеноз толстого кишечника при ЯК

Положение ЕССО 3К. Если стеноз кишечника развивается на фоне ЯК, следует провести множественную эндоскопическую биопсию для исключения карциномы с последующей оценкой данных мультидисциплинарной командой. Необходимо выполнить КТ-колонографию, если биоптаты не были получены или имеющаяся стриктура непроходима (УД 5).

Секция 4. Патогистология

Положение ЕССО 4А. Для надежной диа­гностики ЯК следует получить как минимум по два биоптата из пяти (не менее) участков толстого кишечника (включая прямую кишку) и подвздошной кишки (УД 2).

Положение ЕССО 4В. Биоптаты нужно сопровождать клинической информацией, включая эндоскопические данные, длительность заболевания, терапию, проводимую в настоящее время. Образцы следует незамедлительно фиксировать посредством погружения в буферный формалин или эквивалентный раствор перед транспортировкой (УД 5).

4.3. Микроскопические данные – апробация диагноза

4.3.1. Начальная стадия заболевания

Положение ЕССО 4С. Базальный плазмоцитоз является наиболее ранним диагностическим признаком, имеющим высокое прогностическое значение в диагностике ЯК (УД 3). Сохранность архитектоники крипт и отсутствие трансмурального воспалительного клеточного инфильтрата не исключают ранние стадии ЯК. Повторные биопсии ­спустя небольшой временной промежуток могут помочь в дифференциальной диагностике и установлении окончательного диа­гноза, предоставив дополнительные данные (УД 5).

4.3.2. Подтвержденное заболевание

Положение ЕССО 4D. Микроскопический диагноз ЯК основывается на обширном нарушении архитектоники крипт, атрофии слизистой оболочки, диффузном трансмуральном воспалительном инфильтрате с базальным плазмоцитозом, активным ­воспалением, ­вызывающим криптит и абсцессы крипт (УД 2).

Положение ЕССО 4Е. Уменьшение интенсивности воспаления от дистальных к проксимальным отделам кишечника подтверждает диагноз ЯК (УД 5). Лечение может изменить классическое распределение воспалительного паттерна. Знание этих нюансов, связанных с лечением, необходимо для оценки биоптатов пациентов, получающих терапию, чтобы предотвратить установление ошибочного диагноза (УД 3).

Положение ЕССО 4F. При бессимптомном течении заболевания слизистая оболочка кишечника может иметь характерные особенности, свидетельствующие о нарушении архитектоники и восстановлении, в том числе исчезновение базального плазмоцитоза и увеличение трансмукозальной клеточности. Активное воспаление, как правило, не наблюдается (УД 3).

4.4. Микроскопические данные – активность заболевания

Положение ЕССО 4G. Гистологическое выздоровление отличается от эндоскопического восстановления слизистой оболочки. Гистологически воспаление может сохраняться при эндоскопически бессимптомном течении заболевания, что ассоциировано с неблагоприятными исходами (УД 2).

Секция 5. Внекишечные манифестации

5.1. Анемия

Простая схема оценки потребности в железе приведена в таблице 4.

5.1.1. Диагностика анемии

Положение ЕССО 5А (положение 1D по Dignass et al.). Диагностические критерии дефицита железа зависят от активности воспалительного процесса. У пациентов, не имеющих клинических, эндоскопических или биохимических признаков активности заболевания, содержание ферритина в сыворотке крови <30 мкг/л является соответствующим критерием (УД 2). При наличии воспаления сывороточный уровень ферритина вплоть до 100 мкг/л может соответствовать дефициту железа (УД 4).

Положение ЕССО 5В (положение 1Е по Dignass et al.). При наличии биохимических или клинических признаков воспаления диагностические критерии анемии хронического заболевания следующие: сывороточный ферритин >100 мкг/л, насыщение трансферрина <20%. Если уровень сывороточного ферритина находится в диапазоне 30-100 мкг/л, вероятно сочетание истинного дефицита железа с анемией хронического заболевания (УД 2).

5.1.2. Лечение ЯК-ассоциированной анемии

Положение ЕССО 5С (положение 2А по Dignass et al.). Прием железа рекомендуется всем больным ЯК при обнаружении железодефицитной анемии (УД 1).

5.2. Артропатия

Положение ЕССО 5D (положение 2D по Harbord et al.). Диагноз периферической артропатии и/или энтезита, ассоциированного с ЯК, основывается на обнаружении признаков воспаления и исключении других специфических форм артрита (УД 3).

5.2.1. Периферическая артропатия

Положение ЕССО 5Е (положение 2В по Harbord et al.). Диагноз аксиального спондилоартрита основывается на клинических проявлениях боли воспалительного характера в поясничной области в сочетании с магнитно-резонансными или рентгенологическими признаками сакроилеита (УД 2).

5.4. Кожные проявления

5.4.1. Узловатая эритема

Положение ЕССО 5F (положение 6A по Harbord et al.). Диагноз узловатой эритемы основывается на клинической картине. В атипичных случаях может понадобиться биопсия кожи (УД 3). Лечение, как правило, соответствует терапии ЯК. В тяжелых случаях необходимы системные стероиды (УД 4). Рецидивирующие и резистентные формы могут быть излечены посредством назначения иммуномодуляторов или препаратов, воздействующих на фактор некроза опухоли (анти-ФНО) (УД 4).

5.4.2. Гангренозная пиодермия

Положение ЕССО 5G (положение 6В по Harbord et al.). При гангренозной пиодермии могут назначаться системные стероиды (УД 4), инфликсимаб (УД 1) или адалимумаб (УД 3), топические или пероральные ингибиторы кальциневрина (УД 4).

Секция 6. Оппортунистические инфекции

6.1. Дефиниции и факторы риска

Положение ЕССО 6А (положение 2В по Rahier et al.). Больным ЯК свойственен высокий риск развития оппортунистических инфекций, в том числе пациентам, получающим иммуномодуляторы (УД 1), особенно в сочетании с другими препаратами (УД 3), а также пациентам с мальнутрицией (УД 5). Следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, отягощенный анамнез в отношении тяжелых инфекционных заболеваний. Возраст является независимым фактором риска развития оппортунистических инфекций (УД 3).

6.2. Вирусные агенты

6.2.1. Вирус гепатита С (HCV), В (HBV) и ВИЧ

Положение ЕССО 6В (положение 3В по Rahier et al.). Всех больных ЯК следует обследовать на HBV (HBsAg, анти-HBAbs, анти-HBcAb) при установлении диагноза. У HBsAg-положительных пациентов также следует определить уровень виремии (HBV-ДНК) (УД 2).

Положение ЕССО 6С (положение 3С по Rahier et al.). HBV-вакцинация рекомендуется при HBV анти-HBcAb-серонегативным больным с ЯК (УД 5). Эффективность вакцинации против гепатита В снижается при ВЗК, что обусловлено, вероятно, самим заболеванием и приемом анти-ФНО препаратов. Анти-HBs-ответ следует определять после проведения вакцинации. Для обеспечения необходимой защиты могут потребоваться высокие дозы иммунизирующего антигена (УД 4). Следует контролировать уровень HBs-антител у пациентов из группы риска (УД 5).

Положение ЕССО 6D (положение 3D по Rahier et al.). Перед, во время и на протяжении последних 12 месяцев после завершения терапии иммуномодуляторами HBsAg-положительным пациентам следует назначать сильные противовирусные препараты (нуклеозиды / аналоги нуклеозидов с высоким уровнем к резистентности) вне зависимости от уровня виремии с целью предупреждения обострения гепатита В (УД 2).

Положение ЕССО 6Е (адаптировано по положению 3Е по Rahier et al.). Реактивация скрытой HBV-инфекции редко происходит при проведении иммуносупрессивной терапии, использующейся для лечения ЯК (УД 2). Виремию (HBV-ДНК) следует оценивать каждые 2-3 мес, но проведение противовирусной терапии не рекомендуется до тех пор, пока уровень HBV-ДНК не определяется (УД 5).

6.3. Паразиты и грибы

6.3.1. Mycobacterium tuberculosis

Положение ЕССО 6F (положение 6A по Rahier et al.). Вероятность реактивации латентного туберкулеза у пациентов, получающих анти-ФНО, возрастает; заболевание протекает более тяжело, чем в обычной популяции (УД 2). Латентный туберкулез следует диагностировать, основываясь на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки, кожных туберкулиновых проб, анализа высвобождения гамма-интерферона в соответствии с локальной распространенностью и нацио­нальными рекомендациями. Скрининг туберкулеза всегда должен осуществляться при диагностике ЯК и проводиться перед назначением анти-ФНО терапии (УД 5). Анализ высвобождения гамма-интерферона, вероятно, дополняет кожные туберкулиновые пробы и является более предпочтительным у БЦЖ-иммунизированных лиц (УД 1).

6.3.2. Бактериальные агенты

Положение ЕССО 6G (адаптировано по положению 7Н по Rahier et al.). ЯК является независимым фактором риска инфекции С. difficile (УД 3).

Положение ЕССО 6Н (положение 7К по Rahier et al.). Метронидазол и пероральный ванкомицин одинаково эффективны в лечении С. difficile-ассоциированного заболевания легкой/средней степени тяжести (УД 1). Остается установить, справедливо ли это утверждение для пациентов с ЯК. Другие антибактериальные препараты следует отменить, если это возможно. При тяжелом течении заболевания доказано превосходство ванкомицина у пациентов без ЯК (УД 1), поэтому его назначение является более предпочтительным. При С. difficile-ассоциированной патологии решение о применении иммуномодуляторов должно основываться на тщательном анализе соотношения риск/польза и клинического состояния (УД 4).

Секция 7. Репродуктивная функция

Положение ЕССО 7А (адаптировано по положению 2А по van der Woude et al.). Нет доказательств того, что ЯК влияет на репродуктивную функцию (УД 3). Высокий уровень добровольной бездетности у женщин, страдающих ЯК, указывает на необходимость лучшего обучения (УД 4).

Положение ЕССО 7В (положение 3А по van der Woude et al.). Если зачатие происходит во время ремиссии заболевания, то риск рецидива ЯК такой же, как у небеременных женщин (УД 3). Зачатие, происходящее при активном течении заболевания, увеличивает риск персистенции ЯК во время беременности (УД 3). Беременность может влиять на течение ЯК (УД 3).

7.1. Беременность и роды

7.1.2. Исходы для детей

Положение ЕССО 7С (адаптировано по положениям 4В, 4С и 4D по van der Woude et al.). Активность заболевания на момент зачатия или во время беременности ассоциирована с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении (УД 3). Риск врожденных патологий у потомства женщин, страдающих ЯК, вероятно, не возрастает (УД 2). Эмбриональное воздействие большинства препаратов, использующихся для лечения ЯК, оценивается как «низкий риск для ребенка», за исключением метотрексата и талидомида (УД 2).

7.2. Беременность и лечение ЯК

Положение ЕССО 7D (адаптировано по положению 2А по van der Woude et al.). Следует проводить адекватную терапию ЯК у пациентов, желающих зачать ребенка, с целью уменьшению риска обострения заболевания во время беременности (УД 5). Обострение ЯК во время беременности ведет к высокому риску неблагоприятного исхода как для плода, так и для матери; следует безотлагательно назначить соответствующее лечение для предотвращения развития этих осложнений (УД 3).

Секция 8. Наблюдение за КРР при ЯК

8.1. Риск КРР при ЯК

Положение ЕССО 8А. Вероятность КРР при ЯК возрастает по сравнению с общей популяцией. Риск ассоциирован с длительностью заболевания (УД 2), протяженностью (УД 2) и более высокой/стойкой активностью воспалительного процесса (УД 2).

Положение ЕССО 8В. Сопутствующий ПСХ (УД 2) и отягощенный семейный анамнез в отношении КРР (УД 3) свидетельствуют о дополнительном риске КРР.

8.2. Наблюдение

8.2.1. Скрининг и наблюдение

Положение ЕССО 8С. Колоноскопическое наблюдение может повысить качество ранней диагностики КРР с соответствующим улучшением прогноза (УД 3).

8.2.3. Первоначальный колоноскопический скрининг и график наблюдения

Положение ЕССО 8D (адаптировано по положению 13D по Annese et al.). Колоноскопический скрининг следует предлагать каждые 8 лет после появления симптомов заболевания всем пациентам, чтобы повторно оценить протяженность заболевания и исключить дисплазию (УД 5).

Положение ЕССО 8Е. Если активность заболевания ограничена прямой кишкой, нет предыдущих или существующих эндоскопических и/или микроскопических признаков воспаления, локализующихся проксимальнее прямой кишки, включение в регулярную программу колоноскопического наблюдения не является обязательным (УД 2).

Положение ЕССО 8F. У пациентов с сопутствующим ПСХ ежегодное колоноскопическое наблюдение следует проводить после диагностики ПСХ, независимо от активности, протяженности и длительности заболевания (УД 3).

Положение ЕССО 8G (адаптировано по положению 13Е по Annese et al.). Постоянное динамическое наблюдение следует осуществлять за всеми пациентами, за исключением больных проктитом (УД 3). Пациентам с высоким риском (стриктура или дисплазия, обнаруженная на протяжении последних 5 лет, ПСХ, распространенный колит с выраженным активным воспалением) следует иметь последующий график их колоноскопического наблюдения в течение 1 года (УД 4). Пациентам с промежуточными факторами риска следует расписать схемы наблюдения на последующие 2-3 года. Промежуточные факторы риска включают: распространенный колит с низкой, умеренной активностью воспалительного процесса, поствоспалительные полипы, отягощенный анамнез в отношении КРР у родственников первой степени родства, диагностированный в возрасте 50 лет и старше (УД 5). Пациентам без промежуточных и высоких факторов риска следует иметь 5-летний график последующего колоноскопического наблюдения (УД 5).

8.3. Колоноскопия

Положение ЕССО 8Н. Колоноскопическое наблюдение лучше проводить, когда ЯК находится в состоянии ремиссии, т. к. в противном случае трудно дифференцировать явления дисплазии и воспаления в биоптатах слизистой оболочки (УД 5).

Положение ЕССО 8I. При проведении колоноскопического наблюдения следует учитывать локальную специфику. Хромоэндоскопия с целевой биопсией доказала высокую эффективность в обнаружении дисплазии (УД 2). Альтернативный вариант: следует выполнить случайную биопсию (квадрантная биопсия каждые 10 см) и целевую биопсию видимого повреждения, если при эндоскопическом исследовании применяется белый свет (УД 3). Следует пользоваться высокоразрешающей эндоскопией, если она доступна.

8.4. Химиопрофилактика

8.4.2. Отбор пациентов для химиопрофилактики препаратами 5-аминосалициловой кислоты

Положение ЕССО 8I. Химиопрофилактика препаратами месалазина может уменьшить распространенность КРР при ЯК (УД 2). Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или отрицать химиопрофилактику тиопуринами.

8.5. Лечение дисплазии

Положение ЕССО 8К. Наличие низко- или высокодифференцированной дисплазии следует подтвердить с участием независимого патолога, специализирующегося в гастроэнтерологии (УД 5).

8.5.3. Лечение эндоскопически визуализирующейся дисплазии

Положение ЕССО 8L. Полиповидная дис­плазия может быть адекватно излечена посредством полипэктомии, если патологическое образование может быть полностью удалено, а в других отделах толстого кишечника отсутствует полиповидная или невизуализирующаяся дисплазия (УД 2).

Положение ЕССО 8М. В некоторых случаях неполиповидные диспластические поражения могут быть удалены эндоскопически. Если полное удаление возможно, отсутствуют признаки неполиповидной/видимой дисплазии в других отделах толстого кишечника, целесообразно продолжить колоноскопическое наблюдение (УД 5). Каждому второму пациенту с неполиповидной дисплазией следует выполнять колэктомию независимо от степени дисплазии, определенной при исследовании биоптатов (УД 2).

Положение ЕССО 8N. Полипы с дисплазией, локализующиеся в проксимальных сегментах с признаками макроскопического или гистологического поражения, следует рассматривать в качестве спорадических аденом и вести соответствующим образом (УД 2).

ЧАСТЬ II

Секция 11. Медикаментозное лечение активного ЯК

11.2. Лечение в зависимости от локализации и тяжести заболевания

11.2.1. Проктит

Положение ЕССО 11А. Месалазин (суппозитории по 1 г, 1 р/сут) является предпочтительной инициальной терапией при проктите низкой/умеренной активности (УД 1). Пена или клизмы месалазина считаются альтернативным вариантом (УД 1), поскольку суппозитории более эффективно доставляют препарат в прямую кишку и лучше переносятся (УД 3). Эффективность топического месалазина превосходит таковую топических стероидов (УД 1). Комбинация топического месалазина с пероральным месалазином или топическими стероидами еще более эффективна (УД 2).

Положение ЕССО 11В. При рефрактерном проктите может понадобиться назначение системных стероидов, иммуносупрессантов и/или биологических препаратов (УД 4).

11.2.2. Левосторонний колит

Положение ЕССО 11С. Активный левосторонний ЯК с низкой, умеренной активностью следует первоначально лечить при помощи аминосалицилатов (пена) ≥1 г/сут (УД 1) в сочетании с пероральным месалазином ≥2,4 г/сут (УД 1), что более эффективно, чем пероральная или топическая монотерапия аминосалицилатами или топическими стероидами (УД 1). Топический месалазин более эффективен, чем топические стероиды (УД 1). Однократный режим приема месалазина так же эффективен, как двукратный (УД 1).

Положение ЕССО 11D. Системные стероиды показаны пациентам с умеренной, высокой активностью заболевания, а также больным с низкой активностью ЯК, не ответившим на терапию месалазином (УД 1). Пероральный беклометазона дипропионат 5 мг/сут обладает сопоставимым профилем эффективности и безопасности с пероральным преднизолоном у пациентов с низкой, умеренной активностью ЯК (УД 2). Мультиматричный будесонид 9 мг/сут может быть рекомендован больным с низкой, умеренной активностью заболевания, не переносящим аминосалицилаты или рефрактерным к ним (УД 2). Высокая активность левостороннего колита является показанием для госпитализации (УД 1).

11.2.3. Распространенный ЯК

Положение ЕССО 11Е. Распространенный ЯК низкой, умеренной активности следует первоначально лечить аминосалицилатами (клизмы) 1 г/сут (УД 1) в сочетании с пер­оральным месалазином ≥2,4 г/сут (УД 1). Однократный режим приема месалазина так же эффективен, как и двукратный (УД 1). Системные кортикостероиды показаны пациентам с умеренной, высокой активностью заболевания, а также больным с низкой активностью ЯК, не ответившим на терапию месалазином (УД 1). Высокая активность распространенного колита является показанием для госпитализации с целью интенсификации терапии (УД 1).

11.2.3.2. Традиционная терапия

Положение ЕССО 11G. Первоначальная терапия, рекомендуемая для ЯК высокой активности, заключается в назначении стероидов внутривенно (УД 1). Монотерапия внутривенным циклоспорином (УД 2) является альтернативным вариантом, особенно при развитии тяжелых нежелательных реакций, обусловленных приемом стероидов. Все пациенты должны получать адекватный объем жидкости (внутривенно) и низкомолекулярные гепарины в качестве профилактики тромбозов; электролитные нарушения и анемию следует скорректировать, если это необходимо (УД 5). Ведение пациентов лучше осуществлять совместно с гастроэнтерологом и колоректальным хирургом (УД 5).

11.2.5. Внутривенная терапия стероидре­фрактерного ЯК любой протяженности

Положение ЕССО 11Н. Ответ на внутривенное введение стероидов лучше оценивать на третий день терапии (УД 3). У пациентов, не ответивших на их назначение, следует рассмотреть целесообразность назначения циклоспорина (УД 1), инфликсимаба (УД 1), такролимуса (УД 2) или проведения хирургического вмешательства. Колэктомия рекомендуется при условии отсутствия улучшения состояния на протяжении 4-7-дневной терапии спасения (УД 4).

11.3. Терапия в зависимости от течения заболевания

11.3.1. Стероидзависимый активный ЯК

Положение ЕССО 11I. Пациентам со стероидзависимым течением заболевания следует назначить тиопурин (УД 2), анти-ФНО (УД 1) (предпочтительно в сочетании с тиопуринами, по крайней мере, инфликсимаб (УД 2), ведолизумаб (УД 2) или метотрексат (УД 2). В случае неэффективности лечения следует рассмотреть целесообразность проведения медикаментозной терапии второй линии альтернативными препаратами – анти-ФНО (УД 4), ведолизумабом (УД 2) – или колэктомии (УД 5).

11.3.2. Пероральная терапия стероидре­фрактерного активного ЯК

Положение ЕССО 11J. Активный ЯК с умеренной активностью, рефрактерный к назначению пероральных стероидов, следует лечить внутривенным введением стероидов (УД 4) или анти-ФНО (УД 1), желательно в сочетании с тиопурином, по крайней мере, инфликсимаб (УД 2), ведолизумабом (УД 2), такролимусом (УД 2). Медикаментозная терапия второй линии различными анти-ФНО (УД 4) или ведолизумабом (УД 2) может стать альтернативным вариантом; следует рассмотреть целесообразность колэктомии.

11.3.3. ЯК, рефрактерный к назначению иммуномодуляторов

Положение ЕССО 11К. Больным активным ЯК с умеренной активностью, рефрактерным к тиопуринам, следует назначить анти-ФНО (УД 1), желательно в сочетании с тиопуринами (по крайней мере, инфликсимаб (УД 2), или ведолизумаб (УД 2). В случае неэффективности терапии следует рассмотреть целесообразность назначения различных анти-ФНО (УД 4) или ведолизумаба (УД 2), рекомендована колэктомия, если дальнейшая медикаментозная терапия не позволяет достичь значительного клинического улучшения (УД 5).

Секция 12. Поддержание ремиссии

12.1.1. Цель поддерживающей терапии

Положение ЕССО 12А. Цель поддерживающей терапии ЯК заключается в поддержании ремиссии без сопутствующего приема стероидов, подтвержденной клинически (УД 1) и эндоскопически (УД 2).

12.1.2. Влияние ремиссии на отдаленные результаты

Положение ЕССО 12В. Длительная поддерживающая терапия рекомендуется почти всем больным (УД 1). Прерывистая терапия приемлема у некоторых пациентов с проктитом (УД 3).

12.1.3. Факторы риска рецидива

Положение ЕССО 12С. Выбор поддерживающей терапии определяется протяженностью (УД 1), течением заболевания (частотой и интенсивностью обострений) (УД 5), неэффективностью и побочными эффектами ранее проводившейся поддерживающей терапии (УД 5), тяжестью последнего обострения (УД 5), лечением, использовавшимся для индукции ремиссии при последнем обострении (УД 5), безопасностью поддерживающей терапии (УД 1), канцеропревенцией (УД 2).

12.2. Медикаментозное поддержание ремиссии

Положение ЕССО 12D. Варианты ступенчатого усиления поддерживающей терапии заключаются в увеличении дозы перорального/ректального аминосалицилата (УД 1), добавлении тиопуринов (УД 2), анти-ФНО терапии или ведолизумаба (УД 1).

12.2.1. Аминосалицилаты

Положение ЕССО 12Е. Препараты месалазина являются средствами первой линии поддерживающей терапии у пациентов, ответивших на терапию месалазином или стероидами (пероральными или ректальными) (УД 1). Ректальный месалазин является препаратом первой линии поддерживающей терапии проктита и альтернативным медикаментом для лечения левостороннего колита (УД 1). Комбинация перорального и ректального месалазина может использоваться в качестве второй линии поддерживающей терапии (УД 1).

Положение ЕССО 12F. Эффективная доза перорального месалазина для поддержания ремиссии составляет 2 г/сут (УД 1). Для лечения ректальных форм заболевания может быть достаточно дозы 3 г/нед, разделенной на несколько небольших дозировок. Однократный прием месалазина является наиболее предпочтительным режимом (УД 2). Хотя эффективность сульфасалазинов эквивалентна или несколько превосходит таковую месалазина (УД 1), препараты перорального месалазина являются более предпочтительными в связи с низкой токсичностью. Все препараты перорального месалазина эффективны (УД 1).

12.2.2. Тиопурины

Положение ЕССО 12G. Тиопурины рекомендуются пациентам с низкой, умеренной активностью заболевания, ранними или частыми рецидивами ЯК на фоне приема оптимальных доз месалазина или не переносящим месалазин (УД 5); стероидзависимым больным (УД 2), пациентам, отвечающим на прием циклоспорина или такролимуса (УД 3).

12.2.3. Анти-ФНО и антиадгезивная терапия

Положение ЕССО 12Н. Пациентам, отвечающим на анти-ФНО препараты, показано поддержание ремиссии посредством продолжения анти-ФНО терапии с/без тиопуринов (УД 1). Применение тиопуринов в качестве поддерживающей терапии является альтернативным вариантом (УД 3).

Положение ЕССО 12I. Анти-ФНО или ведолизумаб могут использоваться в качестве первой линии биологической терапии. Ведолизумаб эффективен у пациентов, не ответивших на анти-ФНО терапию (УД 2). Больным, ответившим на ведолизумаб, показана поддерживающая терапия ведолизумабом (УД 2).

Положение ЕССО 12J. Пациентам, не принимавшим ранее тиопурины, с тяжелым колитом, ответившим на назначение стероидов, для поддержания ремиссии показаны циклоспорин или такролимус, тиопурины (УД 2). Больным, ответившим на инфликсимаб, следует продолжить прием инфликсимаба с/без тиопуринов (УД 2); назначение тиопуринов для поддержания ремиссии является альтернативным вариантом (УД 4).

12.3. Длительность поддерживающей терапии

Положение ЕССО 12К. Поддерживающая терапия месалазином должна быть продолжительной (УД 3); она может снизить риск развития рака толстого кишечника (УД 3).

12.3.1. Аминосалицилаты

Положение ЕССО 12L. Ввиду ограниченности доказательной базы не может быть сформулирована никакая рекомендация в отношении длительности терапии азатиоприном, анти-ФНО или ведолизумабом, хотя может понадобиться длительный прием этих медикаментов (УД 4).

12.4. Поддержание ремиссии и переход от педиатрической помощи к обслуживанию во взрослой сети

Положение ЕССО 12М. Переход к наблюдению во взрослой сети должен быть скорректирован как педиатрами, так и специалистами, обслуживающими взрослое население. Как правило, он начинается в середине подросткового периода, в зависимости от развития пациента и доступности педиатрического и взрослого гастроэнтерологов (УД 5).

Положение ЕССО 12N. Изменение места обслуживания происходит успешно, если пациент приобрел навыки самостоятельного посещения и обсуждения с врачом особенностей лечения заболевания, включая риски, преимущества, приверженность к терапии (УД 4).

Печатается в сокращении.

Fernando Magro et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis (2017) 11 (6): 649-670.

Marcus Harbord et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 1-24

Перевела с англ. Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.