Гельминтозы у детей: современные подходы к лечению

Статья в формате PDF.

Гельминтозы – ​чрезвычайно распространенная в человеческой популяции патология: по последним оценкам экспертов, гельминтами инвазированы свыше 1 млрд человек в мире (J.E. Weatherhead et al., 2017). Глистные инвазии особо опасны для детей раннего возраста, поскольку они оказывают значимое отрицательное воздействие на нутритивный статус, процессы роста и развития, а также на когнитивные функции. Среди всех глистных инвазий наибольшее значение для общественного здравоохранения имеют геогельминтозы, к которым относятся аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомоз. Самой распространенной глистной инвазией у детей является энтеробиоз, входящий в группу так называемых контактных гельминтозов, которые характеризуются возможностью заражения при непосредственном контакте с больным или его предметами обихода. Золотым стандартом диагностики большинства кишечных глистных инвазий остается микроскопия кала с прямым выявлением яиц и идентификацией вида гельминта. Стратегия борьбы с гельминтозами включает как индивидуализированное лечение отдельных пациентов, у которых верифицирована данная патология, так и массовую медикаментозную профилактику противогельминтными препаратами. Арсенал лекарственных средств, применяемых при гельминтозах, резко расширился за последние 30 лет, и сегодня фармацевтическая промышленность выпускает весьма внушительный ассортимент эффективных противогельминтных препаратов.

О современных подходах к лечению гельминтозов у детей в рамках XIX Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (20-22 сентября, г. Полтава) подробно рассказал заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Крамарев. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор этого интересного выступления.

– Наряду с респираторными и кишечными инфекциями гельминтозы занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционных и паразитарных заболеваний у детей. В настоящее время известно о существовании 342 различных видов гельминтов (по данным некоторых исследователей – ​более 350). К счастью, в Украине распространены лишь около 30 из них. При этом в структуре заболеваемости гельминтозами в нашей стране почти 70-80% приходится на долю энтеробиоза, 15-20% – ​аскаридоза и лишь 4-5% – ​остальных гельминтозов. Среди последних доминирует трихоцефалез, вызываемый Trichocephalus trichiurus – ​геогельминтом класса круглых червей.

Как было установлено в последние годы, взаимоотношения организма-хозяина и гельминтов гораздо более сложны, чем это представлялось ранее. Так, сегодня появились данные о том, что у детей, инвазированных гельминтами, отмечается меньшая частота атопических заболеваний, чем у детей без глистных инвазий. Получены также данные об улучшении клинического течения язвенного колита на фоне глистной инвазии. Однако хорошо изученные и известные клиницистам отрицательные последствия гельминтозов, безусловно, гораздо более разнообразны и опасны для здоровья, нежели их потенциальные «протективные» эффекты. Так, эктопическая миграция остриц – ​возбудителей энтеробиоза – ​является частой причиной развития вульвитов, вагинитов и эндометрита, составляя серьезную проблему в детской гинекологии. У инвазированных острицами пациентов также описаны анальные и ректальные свищи, парапроктиты, на коже перианальной области развиваются дерматит и даже мокнущая и сухая экзема.

Миграция личинок при аскаридозе сопровождается ­токсико-аллергическими реакциями и эозинофилией крови. Паразитирование взрослых аскарид в тонкой кишке ассоции­ровано с диспептическими нарушениями, астени­ческим синдромом, расстройствами нутритивного статуса, хронической интоксикацией и анемией. При большом скоплении аскарид может развиться кишечная непроходимость, при их попадании в желчные пути – ​гнойный холангит, ­абсцесс печени, обтурационная желтуха, при проникно­вении в панкреатические ходы – ​острый панкреатит.

Опасным гельминтозом, которым человек заражается от животных семейства псовых, является эхинококкоз. Человек является промежуточным хозяином для эхинококка. Попадающие в кровоток личинки мигрируют в разные органы: печень, сердце, головной мозг, легкие, селезенку, почки и другие, в которых образуются паразитарные кисты. Эхинококковые кисты часто нагнаиваются с развитием абсцессов, а поражение эхинококками легких с разрушением их паренхимы становится причиной массивных кровотечений. Рост эхинококковой кисты в центральной нервной системе может сопровождаться спонтанными эпилепти­формными приступами (сходными с эпилептическими), развитием слепоты и параличей. Кисты, локализирующиеся в сердце, вызывают нарушения сердечной деятельности и структурные поражения (вплоть до разрыва желудочков сердца), и единственным методом лечения в этом случае является оперативное вмешательство. Кроме того, при эхинококкозе также нередко развиваются острые воспалительные процессы серозных оболочек и полостей (перитонит, менингит, плеврит и др.).

Еще одним опасным гельминтозом, которым человек ­заражается от животных семейств псовых и кошачьих, ­является токсокароз. Заражение токсокарами происходит при проглатывании их яиц с пищей и водой, а также при ­контакте с инвазированными животными. Токсокароз протекает с выраженными аллергическими симптомами; могут развиваться гепатоспленомегалия, бронхопневмония с приступами кашля и удушья, миокардит, менингит, а также поражение центральной нервной системы. Возможны различные поражения глаз (токсокарозный хориоретинит, кератит, абсцесс и др.), в ряде случаев – ​с потерей зрения.

В восточных областях Украины высока инвазированность паразитическими плоскими червями рода Opisthorchis, вызывающими описторхоз – ​трематодоз, клиническое течение которого характеризуется поражением протоков печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. При описторхозе могут развиваться такие тяжелые осложнения, как разрывы желчных протоков с последующим формированием желчного перитонита, гнойный холецистит и панкреатит. Также характерно развитие хронического гепатита и цирроза печени. В настоящее время считается, что наряду с шистосомами описторхи могут индуцировать канцерогенез.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, более 1,5 млн (15%) новых случаев рака ежегодно можно избежать путем профилактики паразитарных болезней, т.е. использовать химиотерапию при паразитарных заболеваниях как средство первичной профилактики онкологической патологии.

В настоящее время в Украине официально зарегистрировано 6 групп противогельминтных препаратов: производные хинолина (празиквантел), пиперазина, тетрагидропиримидина (пирантел), имидазотиазола (левамизол), пирвиний, а также производные бензимидазола (мебендазол и альбендазол). Сегодня в Украине заслуженным доверием врачей и пациентов (и соответственно – ​коммерческим успехом) по праву пользуются современные противогельминтные препараты на основе альбендазола. Среди них особого внимания заслуживает отечественный препарат Альбела, выпускаемый в нашей стране компанией «Кусум Фарм». В одной упаковке препарата Альбела содержится 3 таблетки по 400 мг.

Альбендазол – ​противогельминтное и антипротозойное средство, обладающее целым рядом преимуществ. В первую очередь, это высокая терапевтическая эффективность, приближающаяся к 100% при наиболее распространенных гельминтозах (в частности, при энтеробиозе и аскаридозе). Она обусловлена двойным механизмом действия альбендазола: он угнетает полимеризацию β-тубулина – ​основного белкового компонента клеточной оболочки гельминтов, а также нарушает тканевое дыхание, подавляет утилизацию глюкозы и тормозит синтез аденозинтрифосфата. В сравнительном исследовании по оценке овоцидного эффекта мебендазола и альбендазола у пациентов с аскаридозом было показано, что через 4 недели после окончания противогельминтной терапии неоплодотворенные яйца гельминтов выделяли у 28,3% обследованных в группе мебендазола и у 13,8% лиц в группе альбендазола (р<0,01). Как заключили авторы исследования, овоцидная эффективность одной дозы альбендазола в отношении яиц Ascaris lumbricoides достоверно выше, чем у мебендазола (B. Lubis et al., 2012).

! Крайне важными с клинической точки зрения характеристиками альбендазола является его способность воздействовать на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи паразитов), а также очень широкий спектр противогельминтного и антипротозойного действия.

Несомненным достоинством альбендазола является высокий профиль безопасности, подтвержденный в исследованиях с участием как детей, так и взрослых. Альбендазол слабо всасывается в желудочно-кишечном тракте, создавая оптимальные концентрации именно в просвете кишечника. Однако при необходимости абсорбцию альбендазола (и соответственно – ​его системное влияниие) можно увеличить примерно в 5 раз, принимая препарат с жирной пищей. Альбендазол быстро утилизируется в печени без образования токсичных метаболитов и выводится преимущественно с желчью – ​эта особенность фармако­кинетики препарата обеспечивает его целенаправленное действие на гельминтов, паразитирующих в печени и желчных ходах.

Альбендазол высокоактивен в отношении следующих кишечных паразитов, включая:

• нематоды – ​Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Cutaneus larva migrans;
• цестоды – ​Hymenolepis nana (карликовый цепень), Taenia solium (свиной цепень), Taenia saginata (бычий цепень);
• трематоды – ​Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis;
• простейшие – ​Giardia lamblia.

Кроме того, альбендазол активен и против тканевых паразитов, включая Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis, вызывающих цистный и альвеолярный эхинококкоз. Альбендазол эффективен при лечении нейроцистицеркоза, обусловленного инвазией личинок свиного цепня (Т. solium), капилляриоза, вызываемого Capillaria philippinensis, и гнатостомоза, причиной которого является инвазия Gnathostoma spinigerum. Альбендазол уничтожает цисты или значительно уменьшает их размеры у пациентов с гранулярным эхинококкозом. После лечения альбендазолом количество нежизнеспособных цист увеличивается до 90% по сравнению с 10% у больных, не получавших лечения.

При назначении препарата Альбела важно помнить о том, что при различных гельминтозах используются разные схемы лечения и дозы (табл.).

При этом необходимо помнить, что при системных (тканевых) гельминтозах требуются более длительные курсы лечения с применение более высоких доз альбендазола, чем при кишечных. Максимальная суточная доза альбендазола составляет 800 мг.

Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела пациента, а также от степени тяжести инвазии. Так, при цистном эхинококкозе альбендазол назначают в дозе 800 мг/сут в течение 28 дней; затем после 14-дневного перерыва можно проводить повторные курсы той же длительности (всего – ​до 3 курсов).

Аналогичная схема циклического лечения альбендазолом в той же дозе используется и при альвеолярном эхинококкозе, однако его терапия может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

При нейроцистицеркозе альбендазол принимают по 800 мг/сут в течение 7-30 дней (длительность курса зависит от эффективности терапии, при необходимости его можно повторить через 1-2 недели). При токсокарозе альбендазол применяют по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Подготовили Елена Терещенко и Марина Титомир

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.