Гастроинтестинальные нарушения у детей раннего возраста

По материалам научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной педиатрии», 22 марта, г. Львов

Статья в формате PDF

Довольно часто в педиатрической практике встречаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые требуют тщательной вдумчивой диагностики и, как правило, не предполагают большого объема фармакологической терапии. У детей раннего возраста подобные состояния нередко расцениваются как органические, что приводит к нерациональному, порой избыточному назначению лекарственных препаратов.

О том, с какими функциональными гастроинтестинальными расстройствами (ФГР) чаще других сталкиваются в своей практике педиатры и какое лечение необходимо в данном случае, рассказал заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Александрович Леженко.

– В структуре заболеваний органов пищеварения у детей ФГР занимают ведущее место: их удельный вес составляет порядка 60-80%. Чаще всего данная патология обнаруживаются у детей раннего возраста (первый возрастной пик заболеваемости), особенно у преждевременно родившихся младенцев. Вместе с тем следует отметить, что только 5-10% заболеваний органов пищеварения обусловлены органическими нарушениями (Хавкин А. И., Бельмер С. В., Волынец Г. В., 2008).

Согласно Римским критериям IV (2016) ФГР у новорожденных и детей раннего возраста включают такие состояния:

G1. Младенческое срыгивание;

G2. Младенческий синдром руминации;

G3. Синдром циклической рвоты;

G4. Младенческие кишечные колики;

G5. Функциональная диарея;

G6. Младенческая дисхезия;

G7. Функциональные запоры.

ФГР представляют собой разнообразные комбинации гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений (Drossman D. A., 1999). Данный термин объединяет группу заболеваний, для которых характерно нарушение какой-либо функции пищеварительного тракта: моторики, секреции, переваривания, всасывания, а также состояния микрофлоры, активности иммунной системы при отсутствии органических изменений, выявление которых доступно современной медицине.

Симптомы данной нозологии сопряжены с нормальным развитием ребенка; они возникают вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы и уменьшаются либо исчезают с возрастом. При этом необходимо учитывать, что ФГР существенно снижает качество жизни ребенка и членов его семьи.

Болевой абдоминальный синдром является ведущим клиническим проявлением гастроинтестинальных нарушений у детей. В отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например при пальпации, боль – это спонтанное негативное субъективное ощущение, возникающее в ответ на поступление в ЦНС патологических импульсов с периферии. Тип боли и ее характер не всегда зависят от первичных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. В то же время растяжение или напряжение стенки полого органа значительно раздражает болевые рецепторы. К сожалению, нет точной корреляции между степенью поражения и степенью болевого синдрома, поэтому главными задачами врача остаются исключение острой хирургической патологии и назначение симптоматической терапии боли до выяснения этиологии заболевания.

Очень важно при дифференцировании абдоминальной боли учитывать так называемые симптомы тревоги, к которым относятся:

• возникновение острой боли в животе как первого симптома болезни;
• отказ от еды;
• изменение поведения ребенка (громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение);
• пробуждение от боли или невозможность уснуть;
• появление рвоты на фоне боли;
• задержка стула, газов или диарея, метеоризм;
• запавшие глаза, заострившийся нос;
• бледность, холодный пот;
• тахикардия, не соответствующая температура тела;
• тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица;
• защитное напряжение передней брюшной стенки (Волосовец А. П., Кривопустов С. П., 2011).

Для функциональных болей преимущественно характерны отсутствие прогрессировании в течение заболевания, меняющийся характер жалоб, оценка ребенком боли как очень сильной; многочисленные жалобы, касающиеся других органов и систем; короткий анамнез, завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе, эмоциональный стресс в семье, отсутствие объективных изменений при обследовании. В основе функциональных болей лежит гладкомышечный спазм, сопровождающий моторно-эвакуаторные нарушения кишечника.

Спастическая боль – одна из основных составляющих абдоминального болевого синдрома. Соответственно, наиболее рациональным в фармакотерапии функциональных болей будет использование медикаментов, действие которых направлено против спазма.

Спазмолитические препараты применяются в медицинской практике со времен Гиппократа. Родоначальниками этой группы лекарственных средств считаются алкалоиды мака снотворного и красавки обыкновенной. В настоящее время в зависимости от механизма действия различают нейротропные и миотропные спазмолитики (табл.).

Современные спазмолитики должны удовлетворять ряду требований, таких как:

• высокая спазмолитическая активность;
• высокая скорость спазмолитического действия;
• длительный спазмолитический эффект;
• высокая безопасность;
• большой международный опыт применения;
• экономическая доступность для населения;
• возможность применения для самолечения (безрецептурные средства);
• наличие форм для перорального применения, в том числе для детей.

Несмотря на предпочтительность использования в фармакотерапии селективных препаратов, миотропные спазмолитики из группы донаторов оксида азота (нитраты) и антагонисты периферических рецепторов серотонина (ондансетрон, алосетрон) не рекомендованы в повседневной педиатрической практике из-за нежелательных побочных эффектов.

Риабал (прифиния бромид) – препарат для нормализации моторики пищевой трубки, ликвидации болевого синдрома и спазма. Риабал действует на всех уровнях ЖКТ, устраняя боль и другие симптомы (метеоризм, спазмы, расстройства перистальтики); обладает специфическим болеутоляющим и спазмолитическим влиянием на ЖКТ. Риабал не содержит анальгетиков, то есть, купируя спастическую боль, препарат облегчает состояние пациента и при этом не мешает диагностике острой хирургической патологии.

Риабал эффективно устраняет боль, обусловленную спазмами и гиперперистальтикой пищеварительного тракта при гастрите, колите, энтерите, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатите, синдроме раздраженного кишечника, холецистите, язвенной болезни.

Младенческие кишечные колики

Младенческие кишечные колики – это функциональная абдоминальная боль, возникающая у детей первого года жизни. Для данной нозологии патогномоничным будет так называемое правило троек:

• развиваются в течение первых 3 недель жизни;
• длятся более 3 часов в день;
• повторяются по меньшей мере 3 раза в неделю;
• продолжаются как минимум 3 недели;
• исчезают в возрасте >3 месяцев.

Причинами колик являются гипертонус и незрелость пищеварительного тракта, дефицит холецистокинина, нарушение центральной регуляции, становление биоценоза, лактазная недостаточность, транзиторная ферментная недостаточность.

Ввиду обилия причин и сложности патогенеза врач должен быть очень внимательным, поскольку важно не пропустить тревожных симптомов, появление которых требует дополнительного диагностического поиска. К ним относятся:

• нарушение прибавок в весе;
• нарушение психомоторного развития;
• приступы отдышки и цианоза;
• наличие кожных симптомов (сыпь, отеки);
• рвота;
• упорная диарея;
• судороги;
• вялость;
• отказ от еды;
• лихорадка.

Долгосрочные меры по устранению кишечных колик включают коррекцию питания матери, нормализацию техники кормления, массаж живота младенца, гимнастику, поддержание комфортного психологического климата в семье. К сожалению, колика может развиться у ребенка спонтанно, и в этом случае проблему необходимо решать неотложно.

Нередко младенческие кишечные колики дают начало формированию порочного круга: значительное ухудшение качество жизни семьи ребенка, угроза прерывания лактации и, как следствие, негативные моменты, связанные с искусственным вскармливанием. Решением проблемы может быть назначение спазмолитических препаратов, например Риабала, который имеет высокий профиль безопасности, разрешен к применению с момента рождения, не маскирует хирургическую патологию.

Регургитация у младенцев

Регургитация у младенцев (пассивный непроизвольный заброс пищи в ротовую полость и наружу) встречается у 20-50% детей первых 6 месяцев жизни. Диагностическими критериями регургитации является наличие у здорового ребенка в возрасте 3 недель – 12 месяцев перечисленных далее признаков: срыгивание ≥2 раз в день в течение ≥3 недель; отсутствие рвоты, примесей крови в рвотных массах, аспирации, апноэ, нарушений общего состояния, затруднений при кормлении и глотании или неправильного положения во время и/или после кормления.

Причинами регургитации могут быть анатомически короткий пищевод, ослабленная функция кардиального сфинктера, слаборазвитые дно и кардиальный отдел желудка, повышенный тонус гладкой мускулатуры. Факторами, способствующими развитию срыгивания, как правило, служат перекорм, аэрофагия (например, из-за неправильного захвата соска или слишком большого отверстия в соске), метеоризм.

Клиническими особенностями регургитации у младенцев является то, что срыгивание более одного раза в день встречается у >67% здоровых детей 4 месяцев, с возрастом их количество стремительно уменьшается (до 5% в 10-12 месяцев).

Согласно рекомендациям ESPGHAN терапия синдрома срыгивания должна проходить поэтапно и включать рекомендации, касающиеся образа жизни (техника кормления и постуральная терапия; положение тела во время сна; диетическая коррекция), и медикаментозное лечение (Риабал) при неэффективности диетической коррекции и постуральных мер. В качестве крайней меры при отсутствии результата в случае первых двух подходов осуществляется хирургическое лечение.

Ацетонемический синдром

Ацетонемический синдром – это совокупность симптомов, сопровождающих повышение концентрации кетоновых тел в плазме крови (рвота, рефлекторный спазм, абдоминальная боль). В патогенезе данного состояние ключевую роль играет воздействие метаболического ацидоза на ЦНС и оболочку ЖКТ.

Терапия ацетонемического синдрома базируется на оральной регидратации, которая затруднена на фоне провоцируемой спазмом рвоты, поэтому необходимо исключить последний из клиники. Разумным выходом в данной ситуации будет назначение Риабала, который эффективно купирует спазм и позволит провести оральную регидратацию небольшими порциями жидкости.

Таким образом, Риабал востребован в педиатрической практике. Препарат хорошо переносится пациентами, его можно назначать с рождения. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер, длительный прием данного лекарственного средства не оказывает негативного влияния на печень, почки, систему кроветворения. Препарат выпускается в двух формах: сироп (по 60 мл во флаконе, 7,5 мг/5 мл) и таблетки (30 мг). О безопасности Риабала свидетельствует статистика побочных эффектов, частота возникновения которых составляет лишь 0,0008%, что позволяет рекомендовать этот препарат для лечения гастроинтестинальных нарушений у детей раннего возраста.

Подготовил Сергей Панчев

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.