Сучасні підходи до подолання проблеми ВІЛ/СНІДу в Україні: погляд фахівця

Стаття у форматі PDF

Незважаючи на те що в боротьбі з ВІЛ-інфекцією в Україні досягнуто значного прогресу, проблема, як і раніше, залишається актуальною. Найбільша поширеність ВІЛ-інфекції спостерігається в таких регіонах, як Дніпропетровська, Донецька, Київська, Миколаївська й Одеська області, а також у Києві. З 2016 року в країні,  за даними Центру громадського здоров’я МОЗ України, було зареєстровано понад 15 тис. нових випадків ВІЛ-інфекції, причому за масштабами її поширення наша держава утримує сумне лідерство у Європі. За оцінками експертів UNAIDS (Об’єднана програма ООН з ВІЛ/СНІДу), на сьогодні кількість хворих на ВІЛ в Україні становить близько 250 тис. (при цьому тільки кожен другий знає про свій діагноз; на обліку перебувають приблизно 133 тис. осіб).

На актуальні запитання, пов’язані з останніми тенденціями в боротьбі з ВІЛ/СНІДом в Україні, відповів головний лікар КЗ «Черкаський обласний центр профілактики та боротьби зі СНІДом» Черкаської обласної ради, заслужений лікар України Петро Юрійович Левченко.

? Наскільки ситуація з лікуванням та профілактикою ВІЛ/СНІДу в України відповідає світовим тенденціям?

– Епідемія ВІЛ-інфекції в Черкаській області, як і в Україні в цілому, продовжує поширюватися. Зростає кількість нових випадків інфікування ВІЛ та захворювання на СНІД, збільшується число дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Згідно з новими глобальними цілями UNAIDS досягнення показників «90-90-90» дозволить до 2020 року призупинити епідемію ВІД/СНІДу: 90% людей, які живуть з ВІЛ (ЛЖВ), знають про свій ВІЛ-статус; 90% осіб з діагнозом ВІЛ-інфекції отримують антиретровірусну терапію (АРТ) і в 90% тих, хто отримує АРТ, досягнуто невизначеного рівня вірусного навантаження.

Ці амбітні цілі передбачають впровадження стратегії Test and Start (англ. «Протестувати і розпочати»), в рамках якої рекомендовано розпочинати лікування ВІЛ-інфекції з моменту встановлення діагнозу, що, своєю чергою, зумовить суттєве зростання кількості тестувань на ВІЛ, а також підвищення попиту на всі послуги, пов’язані з тестуванням, лікуванням, доглядом та підтримкою людей, які живуть з ВІЛ.

Збільшення доступу до тестування та його масштабів, що має на меті встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції в тих, у кого він залишається невідомим, особ­ливо в групах високого ризику інфікування ВІЛ, є пріоритетними профілактичними заходами, спрямованими на подолання негативних наслідків епідемії ВІЛ-інфекції в регіоні. Впровадження в практику закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) різного профілю, включно з первинним рівнем (центри первинної медико-санітарної допомоги – ЦПМСД), послуг з консультування і тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів безпосередньо впливає на досягнення першого цільового індикатора «90% ЛЖВ знають про свій статус».

Другий цільовий індикатор, якого необхідно досягти,  – «90% людей, які знають про свій ВІЛ-позитивний статус, отримують лікування». Для його виконання слід призначати АРТ людям, які дізналися про свій ВІЛ-позитивний статус. У рамках досягнення цілей стратегії UNAIDS Fast-Track необхідно до 2020 року забезпечити охоплення АРТ ВІЛ-інфі­кованих осіб області в межах 90%. Особливо гостро постає проблема формування прихильності до АРТ у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією/СНІДом на етапі надання первинної медичної допомоги, зокрема в ЗОЗ міст та районів області при взятті на диспансерний облік, та підтримання комплаєнсу в процесі АРТ за активної участі соціальних працівників неурядових організацій.

Вірусологічна ефективність АРТ – важливий показник моніторингу лікування, що впливає в цілому на перебіг епідемії ВІЛ. Саме тому третім цільовим індикатором, якого потрібно досягти, є «у 90% людей, які отримують лікування, досягнутий невизначений рівень вірусного навантаження».

? Яким чином в Україні реалізується децентралізація надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим пацієнтам?

– З метою наближення медичної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД безпосередньо до місця їхнього проживання в Черкаській області повністю закінчена (в жовтні 2017 р.) децентралізація послуг шляхом створення сайтів для призначення та проведення АРТ. Упродовж 2017 року було відкрито 8 сайтів АРТ, зокрема в Корсунь-Шевченківській, Шполянській, Чорнобаївській, Лисянській, Драбівській, Христинівській, Жашківській центральних районних лікарнях і КНП «Третій Черкаський ЦПМСД». Всього активно працюють 28 сайтів АРТ, серед них перший в Україні дитячий сайт на базі Черкаської міської дитячої лікарні. На кабінет «Довіра» Смілянської міської поліклініки для дорослих покладено обов’язки міського/районного (для хворих на ВІЛ/СНІД мешканців м. Сміла та Смілянського району). Отже, своєчасна та якісна медична допомога пацієнтам з ВІЛ-інфекцією/СНІДом забезпечена у всіх містах та районах області.

У разі отримання ВІЛ-позитивного результату пацієнта перенаправляють для диспансерного нагляду до місцевого кабінету «Довіра», який координує надання ВІЛ-послуг населенню району/міста на вторинному рівні.

? Які фактори, на Вашу думку, сприяють якісному наданню медичної допомоги пацієнтам з ВІЛ?

– Надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим пацієнтам передбачає комплексність послуг, а саме: огляди лікарів-спеціалістів, постійне лабораторне обстеження з періодичністю 1 раз на 3-6 міс, а також лікування, яке включає призначення АРТ і подальше медичне спостереження пацієнта в процесі отримання цієї терапії (на сьогодні для ВІЛ-інфікованих пацієнтів є по життєвою), своєчасну діагностику і лікування так званих опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань.

Зважаючи на вищевикладене, для надання якісної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим пацієнтам важливим є:

• доступність лікування (АРТ) та низки діагностичних процедур (загальноклінічні обстеження, визначення імунного статусу за рівнем CD4-клітин, оцінка вірусного навантаження, огляди лікарів-спеціалістів);
• наявність медичного персоналу (лікаря, медичної сестри тощо), які мають підготовку з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу і знаються на особливостях медичного спостереження за пацієнтами цієї категорії;
• наявність соціального супроводу / психологічної допомоги на етапі медичного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта; оскільки лікування ВІЛ є пожиттєвим і на будь-якому етапі може наступити втома від терапії, на початку лікувального процесу кожен пацієнт потребує формування комплаєнсу;
• зниження та подолання проявів стигматизації і дискримінації в суспільстві щодо цього захворювання загалом і ВІЛ-інфікованого пацієнта зокрема. Саме ця проблема, дотепер усе ще досить значна, мабуть, є однією з головних причин пізнього звернення за медичною допомогою і, як наслідок, пізнього початку лікування ВІЛ.

? З якими проблемами стикаються ВІЛ-інфіковані пацієнти, які отримують АРТ?

– Перш за все ці складнощі пов’язані з пожиттєвим режимом лікування. Пацієнти можуть втомлюватися від щоденного, без пропусків та запізнень, прийому антиретровірусних препаратів. Щодня хворий на ВІЛ/СНІД приймає велику кількість ліків: антиретровірусні препарати, гепатопротектори, засоби для лікування опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ін. Прояви побічної дії препаратів на початку і в процесі лікування можуть стати значним викликом та потребувати додаткового лікування.

Поряд з успіхами в лікуванні ВІЛ-інфекції практикуючі лікарі все частіше стикаються з проблемами супутньої патології у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Це і метаболічні, і хронічні соматичні захворювання, і так звані хвороби віку. У структурі супутніх клінічних порушень у пацієнтів з ВІЛ одне з провідних місць займають кардіоваскулярні захворювання.

Не менш важливим є негативний психологічний вплив ВІЛ-позитивного статусу, великою мірою зумовлений ставленням суспільства до ЛЖВ. Пацієнти можуть побоюватися розголошення свого діагнозу. Рідні та близькі ВІЛ-інфікованої особи не завжди поінформовані нею про її ВІЛ-позитивний статус. Значною проблемою ЛЖВ є страх стигматизації при зверненні за медичною допомогою з приводу інших захворювань, а також прояви дискримінації по відношенню до ВІЛ-інфікованої особи в лікарських закладах та суспільстві в цілому.

? Наскільки вищим є ризик розвитку супутніх захворювань на фоні АРТ порівняно із загальною популяцією?

– За даними міжнародних досліджень, ВІЛ-інфіковані пацієнти частіше помирають від серцево-судинних захворювань (ССЗ) у молодому віці порівняно з неінфікованими особами. Застосування АРТ може призводити до підвищення серцево-судинного ризику, але лише при прийомі окремих антиретровірусних препаратів, наприклад інгібіторів протеази. Розповсюдженість ЦД серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за літературними даними, вища, ніж у загальній популяції (4,5-12,6 проти 1,55-3,0%). Поряд із ССЗ і ЦД у ВІЛ-інфікованих пацієнтів частіше, ніж у загальній популяції, зустрічаються гиперхолестеринемія та захворювання нирок.

? Відомо, що антиретровірусні препарати, зокрема інгібітори протеаз, можуть спричиняти розвиток інсулінорезистентності та ЦД. Наскільки високим є цей ризик?

– З огляду на відсутність подібних спостережень у нашому клінічному центрі в цьому питанні ми можемо спиратися лише на літературні дані, які свідчать, що при певних комбінаціях препаратів такі ускладнення дійсно можуть виникати.

На щастя, в нашому центрі практикується тільки виважене й аргументоване призначення препаратів АРТ. Терапевтичні схеми відповідають сучасним стандартам і мають хорошу переносимість.

Що стосується ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які вже хворіють на ЦД, то вимоги до АРТ у них такі:

• відсутність негативного впливу на вуглеводний обмін;
• відсутність взаємодії зі статинами й іншими препаратами для контролю серцево-судинного ризику;
• взаємодія з метформіном.

? Якою, за даними Вашого клінічного центру, є поширеність ЦД чи підвищеного рівня глюкози крові серед пацієнтів з ВІЛ? Яких подальших дій потребують такі хворі?

– За спостереженнями фахівців Черкаського обласного центру профілактики та боротьби зі СНІДом, наразі захворюваність на ЦД серед ВІЛ-інфікованих в регіоні менша, ніж у загальній популяції. При цьому в 3,3% випадків відзначаються разові показники гіперглікемії серед наших пацієнтів, які отримують АРТ. Цей показник є зіставним з поширеністю епізодичної гіперглікемії в загальній популяції.

Підготував Ігор Кравченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.