0 %

Клінічний випадок лікування рефлюкс-езофагіту при стравоході, вкритому циліндричним епітелієм, у хворого після субтотальної езофагектомії

09.03.2019

Стаття у форматі PDF

Клінічний випадок

Хворий Р., 33 роки, звернувся зі скаргами на тривалу, практично постійну печію, яка з’явилась у нього після езофагектомії, виконаної в 2014 році з приводу плоскоклітинного раку проксимального відділу стравоходу T1N1M0 (гістологічно верифікованого). Крім оперативного втручання, хворому також було проведено променеву терапію ротоглотки та шийних лімфовузлів. У березні 2015 року на контрольній гастроскопії ознак рецидиву виявлено не було, а зміни в анастомозі у вигляді гіперемії були віднесені до ознак післяопераційного анастомозиту (рис. 1).

У зв’язку з черговою гастроскопією пацієнт звернувся лише через 2 роки – ​у березні 2017 року. Під час обстеження було виявлено циркулярне ерозування стравоходу висотою 2 см – ​ступінь LA-D, циркулярну ділянку кукси стравоходу, вкриту циліндричним епітелієм (columnar-lined esophagus – CLE), яка поширювалася на висоту до 3 см від рівня езофагогастроанастомозу – ​С3М3 (Prague), – ​та виразку розміром 3 мм у ділянці циліндроклітинної метаплазії (рис. 2-4).

Висновок ендоскопії: стан після субтотальної гастректомії, рефлюкс-езофагіт LA-D, стравохід вкритий циліндричним епітелієм CLE C3M3 (Prague).

Пацієнту було призначено 4-тижневий курс інгібіторів протонної помпи з наступним взяттям біопсії. 

Така послідовність дій пов’язана з тим, що хоча у хворих після езофагектомії та резекції кардії кількість випадків циліндроклітинної метаплазії зростає починаючи вже з другого року після операції [1], біопсія сегмента CLE за наявності виражених запальних змін, передусім рефлюкс-езофагіту, може призводити до гіпердіагностики дисплазії різного ступеня. Для уникнення цього явища в багатьох рекомендаціях фігурує призначення інгібіторів протонної помпи впродовж кількох тижнів перед біопсією. Так, Асоціація лікарів-ендоскопістів України рекомендує 4-тижневий курс лікування [2], а Американська колегія гастроентерологів (ACG) – ​8-12 тижнів [3].

У цьому випадку терапію було проведено препаратом Дексилант у дозуванні 60 мг 1 раз на добу протягом 4 тижнів, після чого під час контрольної відеоезофагогастродуаденоскопії було констатовано відсутність ознак рефлюкс-езофагіту. Було взято біопсію за Сіетлським протоколом та окрему прицільну біопсію в зоні післявиразкового рубця. Гістологічно біоптати слизової віднесені до епітелію кардіального типу без ознак кишкової метаплазії та дисплазії, ознак рецидиву плоскоклітинного раку виявлено не було.

Пацієнту було рекомендовано подальший прийом інгібіторів протонної помпи (Дексилант у дозуванні по 30 мг 1 раз на добу протягом 6 міс). На контрольній гастроскопії через 6 міс ознак рефлюкс-езофагіту виявлено не було (рис. 5-7).

За відсутності дисплазії пацієнти з CLE не потребують абляції зони метаплазії. 

У наведеному випадку була обрана тактика ендоскопічного контролю з інтервалом в один рік (враховуючи молодий вік, швидкість поширення залозистої слизової та наявність онкологічного захворювання в анамнезі). За умови подальшого прогресування зони метаплазії може бути виконана її радіочастотна абляція.

Література

  1. Da Rocha, Julio Rafael Mariano et al. Barrett’s esophagus (BE) and carcinoma in the esophageal stump (ES) after esophagectomy with gastric pull-up in achalasia patients: a study based on 10 years follow-up / Annals of surgical oncology. – 2008. – ​Vol. 15 (10). – ​P. 2903-2909.
  2. Нікішаєв В.І. та співавт. Технологічні карти та індикатори якості ендоскопічних втручань. – 2015 [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://endoscopy.com.ua/врачам/рекомендации-ассоциации/технологічні-карти-та-індикатори-якості-ендоскопічних-втручань. – Дата звернення 01.03.2019.
  3. Shaheen N. et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of Barrett’s esophagus / The American journal of gastroenterology. – 2016. – ​Vol. 111 (1). –  P. 30-50.

UA/ (PPIF)/0219/0010


Довідка «ЗУ»

Довжина метапластичного циліндричного сегмента – ​це відстань між новосформованим SCJ (squamocolumnar junction, або Z-лінія – ​місце стику плоского та циліндричного епітелію) та анатомічним EGJ (стравохідно-шлункове з’єднання). Сегмент циліндричної ­метаплазії ≥3 см класифікують як довгий, <3 см – ​як короткий.

Останнім часом також широко використовується інший спосіб визначення ендоскопічної протяжності цього відрізка у так званій Празькій класифікації C&M: ендоскопіст встановлює відстань між верхнім краєм шлункових складок і верхнім краєм сегмента з циркулярним поширенням метаплазії (значення C); також оцінюється максимальний проксимальний відрізок метапластичного сегмента (значення М).

Краще послуговуватися класифікацією C&M, ніж термінологією «довгий» і «короткий» сегменти. Для дуже короткого метастатичного сегмента (<1 см) доціль­ніше застосовувати термін «CLE в EGJ» (R. Lambert, P. Sharma, 2005).


Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (51), лютий 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

20.06.2019 Гастроентерологія Инфекция Helicobacter pylori с позиции доказательной медицины

Хеликобактерная инфекция – это широко распространенное, зачастую пожизненное состояние. Число инфицированных за последние 30 лет осталось неизменным или даже увеличилось из-за роста населения, реинфицирования либо возобновления симптомов после неудачной эрадикационной терапии. Менее обеспеченные слои населения имеют повышенный риск инфицирования H. pylori, поскольку более скученные жилищные условия способствуют внутрисемейной передаче возбудителя. Также инфекция передается ятрогенно, через эндоскопическую аппаратуру....

19.06.2019 Гастроентерологія Сучасні аспекти діагностики і лікування гепатопанкреатичних захворювань

Вивчення нових патогенетичних механізмів кардинально змінило розуміння проблеми гепатопанкреатичних захворювань, дозволило встановити їх вплив на інші органи та системи, захворюваність і смертність і на підставі цього сформулювати нові концепції лікування, що ґрунтуються на доказах....

18.06.2019 Гастроентерологія Клинико-фармакокинетические и фармакодинамические размышления о лечении язвенного колита

Язвенный колит (ЯК) представляет собой воспалительное заболевание кишечника, которое провоцируется генетическими факторами и влиянием окружающей среды. В зависимости от тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ЯК, учитывая выраженность клинических проявлений (количество опорожнений кишечника на протяжении суток с/без примеси крови, ургентность позывов на дефекацию), а также биохимические и эндоскопические данные. ...

14.06.2019 Гастроентерологія Біль у животі + гарячка + кров’янисті випорожнення у 18-річного спортсмена = ? Перфорація кишки зубочисткою з пошкодженням артерії

Гарячка та біль у правому нижньому квадранті живота (ПНКЖ) виникли 20 днів тому під час поїздки на південний схід США для тренувань; наступного дня – нудота після їжі, рідкі випорожнення. Огляд у відділенні невідкладної допомоги (ВНД): пульс – 59/хв, артеріальний тиск (АТ) – 114/65 мм рт. ст., маса тіла (МТ) – 72,1 кг. Результати лабораторних тестів (РЛТ) представлені в таблиці. Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини й тазу з уведенням контрасту перорально (п/о) та внутрішньовенно (в/в) – без патологічних змін. Через 5 год спостереження пацієнта виписано без діагнозу....