Клінічний випадок лікування рефлюкс-езофагіту при стравоході, вкритому циліндричним епітелієм, у хворого після субтотальної езофагектомії

09.03.2019

Стаття у форматі PDF

Клінічний випадок

Хворий Р., 33 роки, звернувся зі скаргами на тривалу, практично постійну печію, яка з’явилась у нього після езофагектомії, виконаної в 2014 році з приводу плоскоклітинного раку проксимального відділу стравоходу T1N1M0 (гістологічно верифікованого). Крім оперативного втручання, хворому також було проведено променеву терапію ротоглотки та шийних лімфовузлів. У березні 2015 року на контрольній гастроскопії ознак рецидиву виявлено не було, а зміни в анастомозі у вигляді гіперемії були віднесені до ознак післяопераційного анастомозиту (рис. 1).

У зв’язку з черговою гастроскопією пацієнт звернувся лише через 2 роки – ​у березні 2017 року. Під час обстеження було виявлено циркулярне ерозування стравоходу висотою 2 см – ​ступінь LA-D, циркулярну ділянку кукси стравоходу, вкриту циліндричним епітелієм (columnar-lined esophagus – CLE), яка поширювалася на висоту до 3 см від рівня езофагогастроанастомозу – ​С3М3 (Prague), – ​та виразку розміром 3 мм у ділянці циліндроклітинної метаплазії (рис. 2-4).

Висновок ендоскопії: стан після субтотальної гастректомії, рефлюкс-езофагіт LA-D, стравохід вкритий циліндричним епітелієм CLE C3M3 (Prague).

Пацієнту було призначено 4-тижневий курс інгібіторів протонної помпи з наступним взяттям біопсії. 

Така послідовність дій пов’язана з тим, що хоча у хворих після езофагектомії та резекції кардії кількість випадків циліндроклітинної метаплазії зростає починаючи вже з другого року після операції [1], біопсія сегмента CLE за наявності виражених запальних змін, передусім рефлюкс-езофагіту, може призводити до гіпердіагностики дисплазії різного ступеня. Для уникнення цього явища в багатьох рекомендаціях фігурує призначення інгібіторів протонної помпи впродовж кількох тижнів перед біопсією. Так, Асоціація лікарів-ендоскопістів України рекомендує 4-тижневий курс лікування [2], а Американська колегія гастроентерологів (ACG) – ​8-12 тижнів [3].

У цьому випадку терапію було проведено препаратом Дексилант у дозуванні 60 мг 1 раз на добу протягом 4 тижнів, після чого під час контрольної відеоезофагогастродуаденоскопії було констатовано відсутність ознак рефлюкс-езофагіту. Було взято біопсію за Сіетлським протоколом та окрему прицільну біопсію в зоні післявиразкового рубця. Гістологічно біоптати слизової віднесені до епітелію кардіального типу без ознак кишкової метаплазії та дисплазії, ознак рецидиву плоскоклітинного раку виявлено не було.

Пацієнту було рекомендовано подальший прийом інгібіторів протонної помпи (Дексилант у дозуванні по 30 мг 1 раз на добу протягом 6 міс). На контрольній гастроскопії через 6 міс ознак рефлюкс-езофагіту виявлено не було (рис. 5-7).

За відсутності дисплазії пацієнти з CLE не потребують абляції зони метаплазії. 

У наведеному випадку була обрана тактика ендоскопічного контролю з інтервалом в один рік (враховуючи молодий вік, швидкість поширення залозистої слизової та наявність онкологічного захворювання в анамнезі). За умови подальшого прогресування зони метаплазії може бути виконана її радіочастотна абляція.

Література

  1. Da Rocha, Julio Rafael Mariano et al. Barrett’s esophagus (BE) and carcinoma in the esophageal stump (ES) after esophagectomy with gastric pull-up in achalasia patients: a study based on 10 years follow-up / Annals of surgical oncology. – 2008. – ​Vol. 15 (10). – ​P. 2903-2909.
  2. Нікішаєв В.І. та співавт. Технологічні карти та індикатори якості ендоскопічних втручань. – 2015 [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://endoscopy.com.ua/врачам/рекомендации-ассоциации/технологічні-карти-та-індикатори-якості-ендоскопічних-втручань. – Дата звернення 01.03.2019.
  3. Shaheen N. et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of Barrett’s esophagus / The American journal of gastroenterology. – 2016. – ​Vol. 111 (1). –  P. 30-50.

UA/ (PPIF)/0219/0010


Довідка «ЗУ»

Довжина метапластичного циліндричного сегмента – ​це відстань між новосформованим SCJ (squamocolumnar junction, або Z-лінія – ​місце стику плоского та циліндричного епітелію) та анатомічним EGJ (стравохідно-шлункове з’єднання). Сегмент циліндричної ­метаплазії ≥3 см класифікують як довгий, <3 см – ​як короткий.

Останнім часом також широко використовується інший спосіб визначення ендоскопічної протяжності цього відрізка у так званій Празькій класифікації C&M: ендоскопіст встановлює відстань між верхнім краєм шлункових складок і верхнім краєм сегмента з циркулярним поширенням метаплазії (значення C); також оцінюється максимальний проксимальний відрізок метапластичного сегмента (значення М).

Краще послуговуватися класифікацією C&M, ніж термінологією «довгий» і «короткий» сегменти. Для дуже короткого метастатичного сегмента (<1 см) доціль­ніше застосовувати термін «CLE в EGJ» (R. Lambert, P. Sharma, 2005).


Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (51), лютий 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

20.06.2020 Гастроентерологія Всемирный день микробиома: вопросы эксперту

27 июня отмечается Всемирный день микробиома. Это событие учреждено для привлечения общественного внимания к научным исследованиям микробиома, повышения осведомленности о живом и разнообразном мире микроорганизмов. Влияние микробиома на состояние органов и систем является одним из интереснейших направлений медицинской науки....

20.06.2020 Гастроентерологія Ефективне та безпечне застосування інгібіторів протонної помпи в пацієнтів із коморбідністю: практичні рекомендації

Інгібітори протонної помпи (ІПП) є найефективнішими препаратами для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (Katz P. et al., 2013), а також інших кислотозалежних захворювань, зокрема диспепсії (Moayyedi P. et al., 2017) і гелікобактерної інфекції (Fallone C. et al., 2018). Ще одним фактором застосування ІПП є запобігання розвитку пептичних виразок у пацієнтів високого ризику, котрі приймають аспірин та/або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)....

20.06.2020 Гастроентерологія І Міжнародний конгрес «Від народження до зрілості»

3-5 квітня в онлайн-режимі відбувся І Міжнародний конгрес «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини», організований Асоціацією безперервної професійної освіти лікарів та фармацевтів спільно з Національною медичною академією післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Протягом трьох днів у межах заходу було розглянуто безліч актуальних питань педіатричної, гастроентерологічної, кардіологічної, отоларингологічної, ендокринологічної, пульмонологічної практики лікарів першого контакту, педіатрів, терапевтів тощо. ...

20.06.2020 Гастроентерологія Медикаментозні ураження печінки: аспекти доказовості та реалії медичної практики

3-4 квітня відбувся І міжнародний конгрес «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини». У зв’язку з протиепідемічними заходами Всеукраїнська асоціація безперервної медичної освіти лікарів та фармацевтів прийняла рішення провести захід у режимі онлайн-трансляції....