0 %

Сучасна стратегія ведення дітей з алергією

17.03.2019

Стаття у форматі PDF

Алергія – ​це одна з найбільш актуальних проблем у світовій та вітчизняній педіатрії. Незважаючи на значні кроки вперед у лікуванні цих захворювань, зберігається тенденція до збільшення показників їх поширеності у загальній та дитячій популяціях. Однак каменем спотикання на шляху оптимізації лікування пацієнтів залишається пізня діагностика алергічної патології. З одного боку, вона впливає на достовірність статистичних даних про поширеність алергії в Україні, які не відображають невтішну ситуацію, з іншого боку, ​пізня верифікація діагнозу захворювання значно знижує ефективність медикаментозного лікування, підвищує ризик прогресування хвороби та ризик розвитку ускладнень. Тому проблематика дитячої алергології є надзвичайно актуальною для педіатрів, сімейних лікарів, перед якими постає вкрай важливе завдання – ​виявити алергію на ранній стадії та своєчасно призначити дитині адекватне лікування.

Про особливості перебігу найбільш поширених алергічних захворювань дитячого віку та сучасні підходи в їх лікуванні в актуальному інтерв’ю нашому виданню докладно розповіла головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук Тетяна Рудольфівна Уманець.

? Тетяно Рудольфівно, вже протягом тривалого часу зберігається стійка тенденція до збільшення поширеності алергічних захворювань у дитячій популяції. Якими є причини такої динаміки цих показників? Чи доступні на сьогодні статистичні дані про поширеність алергічних захворювань у дитячій популяції в Україні та у світі?

– У країнах Європи, в тому числі в Україні, дійсно спостерігається стійка тенденція до збільшення поширеності алергічної патології. У багатьох наукових джерелах наголошується, що захворюваність на алергію у світі набула масштабів пандемії. Згідно з даними офіційної статистики, близько 50% жителів країн Європи мають симптоми алергії, серед яких 30% – ​діти. Найбільш поширеними алергічними захворюваннями є бронхіальна астма (БА), алергічний риніт (АР) та атопічний дерматит (АД).

Сьогодні у світі спостерігається друга хвиля зростання поширеності харчової алергії, яка, за приблизними оцінками, стала причиною 17 млн випадків захворювання. На превеликий жаль, за останні 10 років кількість тяжких анафілактичних реакцій зросла більш ніж у 7 разів. Серед системних проявів алергії 34% випадків припадає на анафілактичний шок. Окрім цього, реєструють збільшення показників поширеності інсектної алергії (з 0,3 до 8-9%).

В Україні статистичний аналіз охоплює три нозології – ​БА, АР, АД. Поширеність цих захворювань становить: АД – ​0,86%, БА – ​0,48-0,5%, АР – ​0,54%. Проаналізувавши динаміку показників поширеності алергії в Україні протягом останніх 10 років, ми встановили, що по деяким нозологіям відзначається стабільна динаміка у вигляді «плато» або навіть зменшення кількості випадків алергії. Причиною того, що показники в Україні не відповідають світовим епідеміологічним даним, є недостатній рівень виявлення алергії.

Єдиної теорії, яка пояснювала б зростання поширеності алергії у світі, не існує. Ще у 1989 р. Девід Страчен висунув «гігієнічну» гіпотезу. Він припустив, що покращення гігієнічних умов життя сучасної людини, зменшення кількості членів сім’ї, внаслідок чого знижується мікробна експозиція дитини, стрімкий розвиток фармацевтичної галузі, нераціональне застосування антибіотиків, погіршення екологічної ситуації впливають на формування імунної системи дитини, що у деяких випадках може трансформуватись в аномальну реакцію організму на дію зовнішніх факторів у вигляді алергії. У цей час триває активне обговорення гіпотези про роль мікробіому у формуванні імунної системи, яка знаходить дедалі більше своїх прихильників, а також питання впливу епігенетичних факторів на формування алергії.

? Які алергічні захворювання дитячого віку діагностують найчастіше? Чи існує взаємозв’язок між різними алергічними нозологіями?

– У дітей найчастіше виявляють респіраторні та шкірні алергози, зокрема АР, БА, АД. У педіатричній практиці алергічний контактний дерматит зустрічається досить рідко. Педіатри та алергологи дедалі частіше мають справу з кропив’янкою, проте даних офіційної статистики про поширеність цього захворювання в Україні немає. На жаль, у 60% пацієнтів виявляють ідіопатичну кропив’янку, тому у них неможливо ідентифікувати етіологічний чинник алергії.

Існує тісний взаємозв’язок між різними алергічними нозологіями. Зважаючи на це, у науковий обіг було введено термін ​«атопічний марш». Цей патогенетичний ланцюг алергії здебільшого маніфестує у віці до 6 міс із симптомів АД чи харчової алергії (найчастіше виникає аномальна реакція на білки коров’ячого молока). Наявність у дитини синдрому атопії у вигляді АД та/або АР є фактором ризику розвитку респіраторних проявів алергії, зокрема БА.

Слід також враховувати існування алергенів з високою гомологічністю, внаслідок чого формуються так звані перехресні алергічні реакції. Типовим прикладом є пилково-харчовий перехрест, який у більшості хворих характеризується виникненням орального алергічного синдрому (або контактною кропив’янкою на слизовій оболонці ротової порожнини) і у частини з них зумовлює гастроінтестинальні симптоми. Наприклад, за нашими даними, у 37% дітей з полінозом (особливо із сенсибілізацією до пилку берези) виявляють харчову алергію на рослинні продукти харчування (фрукти, овочі, горіхи).

? Чи існують певні особливості перебігу різних алергічних захворювань у дітей залежно від віку? Наявність яких симптомів у дитини має викликати у педіатра підозру на алергію? Які респіраторні та шкірні симптоми слід розцінювати як достовірні ознаки алергічної патології?

– Алергічні захворювання у педіатричних пацієнтів характеризуються певними особливостями, які залежать від віку. У дітей до 1 року переважають шкірні прояви алергії (АД або харчової алергії). Що стосується респіраторних проявів алергії, то у 80% дітей БА формується у віці до 5 років. Слід підкреслити, що певні особливості перебігу БА у дітей раннього віку пов’язані з анатомо-фізіологічними характеристиками їх респіраторного тракту. У цих дітей у патогенезі бронхообструкції переважає вазосекреторний компонент (із набряком і вираженою секрецією, а не бронхоспазмом). Клінічно це проявляється змішаним характером ядухи, фізикальними змінами із переважанням вологих хрипів, а також тяжчим перебігом загострень захворювання. 

На жаль, специфічних шкірних і респіраторних симптомів, які чітко вказували б на алергічну природу захворювання, немає. Тому алергічна патологія потребує проведення ретельної диференційної діагностики з іншими захворюваннями: у дітей з респіраторними симптомами – ​з гострими респіраторними інфекціями, з шкірними симптомами (особливо у випадках тяжкого та рецидивуючого перебігу) – ​з первинним імунодефіцитом, метаболічними та інфекційними захворюваннями. Про алергічну природу захворювання можуть свідчити обтяжений анамнез, сезонність симптомів, наявність зв’язку між клінічними проявами та дією тригера, відсутність катаральних явищ при рецидивуванні та персистуванні респіраторних симптомів.

? Одним із поширених алергічних захворювань зі шкірними проявами у дітей є кропив’янка. Якими є її основні клінічні ознаки? У чому полягають сучасні рекомендації щодо ведення педіатричних пацієнтів із гострою та хронічною кропив’янкою?

– Кропив’янка – це поширене захворювання, яке проявляється уртикарним висипом, ангіонабряком або наявністю обох симптомів.

Для кропив’янки характерний хвилеподібний перебіг із періодичною появою висипу. При цьому уртикарний елемент зберігається не більше 1 доби. Залежно від тривалості захворювання виділяють дві форми кропив’янки: гостру (до 6 тижнів) та хронічну (понад 6 тижнів). Основними причинами виникнення гострої кропив’янки у дітей є гострі респіраторні інфекції, харчова та медикаментозна алергія. 

При хронічній кропив’янці визначити причину захворювання можна тільки у половині випадків. Виділяють хронічну спонтанну (з відомих причин, наприклад аутореактивність, і невідомих причин) та хронічну індуковану (симптоматичний дермографізм, холодова, відстрочена кропив'янка, зумовлена стисканням, сонячна, теплова, вібраційна, холінергічна, контактна, аквагенна) кропив’янку. Уртикарний васкуліт, макулопапульозний шкірний мастоцитоз (попередня назва – пігментна кропив'янка), аутозапальні синдроми (наприклад, кріопіринасоційовані періодичні симптоми або синдром Шнітцлера), неопосередковані медіаторами мастоцитів ангіонабряки (наприклад, брадикінін-опосередкований ангіонабряк) та інші захворювання, при яких можуть виникати пухирі або ангіонабряки, не вважаються підтипами кропив'янки, оскільки патофізіологічні механізми їх розвитку інші.

ХХІ століття –  це ера доказової медицини. Сьогодні доступні оновлені міжнародні рекомендації щодо ведення пацієнтів (у тому числі педіатричних) з кропив’янкою (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO-2017). З перекладом цих рекомендацій українською мовою лікарі можуть ознайомитися на сайті Асоціації дитячих алергологів України.

? Ще одним актуальним питанням є алергічний риніт. Які основні клінічні прояви АР? Які сучасні рекомендації щодо ведення педіатричних пацієнтів з АР?

– Алергічний риніт – це хронічне захворювання слизової оболонки носової порожнини, в основі якого лежить IgE-залежне алергічне запалення, зумовлене дією різних алергенів, що клінічно характеризується появою свербежу в носі, нападами чхання, ринореєю, закладенням носа. Діагноз риніту у дитини встановлюють за наявності 2 із наведених симптомів. 

Хоча АР не є тяжким захворюванням, однак він істотно впливає на якість життя дітей та їх батьків. АР погіршує сон хворих, знижує їх працездатність і негативно позначається на успіхах у навчанні.

У веденні пацієнтів з АР варто дотримуватися сучасних рекомендацій щодо діагностики й терапії АР «Алергічний риніт і його вплив на астму» (ARIA). Більш детальний опис особливостей ведення педіатричних пацієнтів з АР подано в Європейському консенсусі з риносинуситів та назальних поліпів (EPOS). Основні положення цих рекомендацій аналогічні, проте в останньому документі більш детально представлені інші причини риніту у дітей.

? Які підходи необхідно використовувати педіатрам для лікування алергії у дітей? Яку роль відіграють блокатори Н1-гістамінових рецепторів у лікуванні дітей з алергією?

– У лікуванні пацієнтів із БА, АР, АД, хронічною кропив’янкою використовують принцип ступінчастої терапії. Основні компоненти терапевтичних схем для різних нозологій відрізняються. У лікуванні пацієнтів із БА застосовують антилейкотрієнові засоби та/або інгаляційні кортикостероїди, фіксовані комбінації інгаляційних кортикостероїдів та бронхолітиків, у пацієнтів з АД перевагу віддають місцевій терапії, у випадку тяжкого резистентного перебігу АД проводять системну терапію кортикостероїдами та інгібіторами кальциневрину, а також за необхідності імуносупресивну терапію. Якщо алергія має тяжкий перебіг, розглядають можливість використання моноклональних антитіл як біологічної терапії.

У дітей з АР та кропив’янкою препаратами вибору є антигістамінні засоби, які застосовують як першу лінію терапії. Ці препарати у вигляді монотерапії або у комбінації з інтраназальними кортикостероїдами демонструють високу ефективність у лікуванні сезонного та цілорічного АР.

Згідно з оновленими рекомендаціями EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2017 антигістамінні препарати слід використовувати як першу (у вікових дозах) та другу (зі збільшенням дози у 4 рази) лінії терапії у пацієнтів із хронічною кропив’янкою. У лікуванні гострої кропив’янки ці засоби також є препаратами вибору. Неседативні антигістамінні препарати демонструють не лише високу ефективність, а й безпечність у лікуванні дітей з алергічною патологією.

Виділяють два покоління антигістамінних препаратів. Представники кожного з них займають свою нішу у лікуванні алергічної патології у дітей. Високу ефективність антигістамінних препаратів II покоління доведено при АР та кропив’янці. Про це зазначено у нових рекомендаціях із лікування цих захворювань. У пацієнтів з алергічними захворюваннями (АД, гострою кропив’янкою), які супроводжуються сильним свербежем, актуальним є використання лікарських засобів, які забезпечують контроль цього симптому. Свербіж істотно погіршує якість життя дитини: вона стає дратівливою, виникають розлади сну, знижується увага та успішність у навчанні.

В аспекті контролю цього симптому привертають увагу антигістамінні препарати I покоління, зокрема Супрастин® (фармацевтична компанія «Егіс»), який, крім протиалергічної дії, чинить також седативний ефект.

При виборі антигістамінного препарату необхідно враховувати вік дитини. Неседативні антигістамінні препарати (дезлоратадин, левоцетиризин) застосовують у дітей з 6 місяців. Проте є пацієнти віком і до 6 місяців, у яких за показаннями необхідне призначення антигістамінних препаратів. Хлоропірамін у формі розчину для ін’єкцій (Супрастин®) в таких випадках може бути препаратом вибору.

? Актуальною проблемою лікування педіатричних пацієнтів є вибір оптимального лікарського засобу. Яким критеріям має задовольняти сучасний лікарський засіб для лікування алергії у дітей? Чи має значення форма випуску препарату для застосування у педіатричних пацієнтів? Яка лікарська форма антигістамінного засобу, на Вашу думку, є найбільш оптимальною для лікування дітей?

– Оптимальний лікарський засіб для лікування алергії у педіатричних пацієнтів має задовольняти таким критеріям: високий профіль безпеки застосування у дітей різного віку, наявність дитячих лікарських форм, доведена ефективність у лікуванні цієї нозології. Тому при виборі оптимального препарату педіатр має обов’язково враховувати ці характеристики.

Таблетовані форми лікарських засобів дозволені для застосування у дітей старше 6 років. Тому в аспекті вибору оптимальної терапії алергічної патології у дітей актуальним є використання рідких форм антигістамінних препаратів, які зручні у дозуванні для дітей різного віку. Педіатрам важливо звертати увагу не лише на діючу речовину, а й на допоміжні компоненти лікарського засобу. Ароматизатори, барвники та інші гаптени, які можуть містити у своєму складі рідкі лікарські форми, є потенційними тригерами алергії у таких дітей. У цьому аспекті привертають увагу препарати левоцитиризину (наприклад, краплі Алерзин®).

? Від яких факторів залежить ефективність лікування алергічних захворювань у дітей? Як Ви оцінюєте обізнаність батьків щодо алергічних захворювань?

– Усі фактори, які впливають на ефективність лікування, умовно можна розділити на дві групи: ​зумовлені індивідуальними особливостями пацієнта та характеристиками лікарського засобу. До першої групи факторів належать особливості метаболізму, наявність супутньої патології, ступінь тяжкості основного захворювання тощо. Фактори, пов’язані з характеристиками лікарського засобу, включають: ефективність діючої речовини у лікуванні конкретної нозології, характеристики допоміжних компонентів (відсутність у складі препарату потенційних алергенів), профіль безпеки, а також лікарську форму, яка забезпечує правильне дозування. Характеристики препарату впливають на комплаєнс, адже педіатричні пацієнти та їхні батьки віддають перевагу засобам тривалої дії, що дозволяє зменшити кратність прийому препарату.

Лікарі часто не враховують такий важливий аспект лікування дітей з алергією, як навчання пацієнта та батьків. Ці заходи необхідно реалізовувати як шляхом організації спеціальних навчальних зустрічей для пацієнтів/батьків, так і під час індивідуального прийому пацієнта. Батьки та педіатричні пацієнти (старшого віку) мають бути обізнаними щодо основних проявів захворювання, методів лікування та профілактики загострень алергії. Насамперед це стосується відповідального ставлення до елімінаційних заходів та дотримання усіх рекомендацій лікаря.

На жаль, більшість батьків таких педіатричних пацієнтів недостатньо обізнані стосовно алергічних захворювань. У клінічній практиці педіатри часто стикаються з ситуаціями, коли батьки будь-які симптоми (особливо шкірні) інтерпретують як прояви алергії або, навпаки, недооцінюють симптоми, які можуть свідчити про наявність у дитини АР, БА чи іншої алергічної патології. Через пізню діагностику захворювання у таких дітей гірша відповідь на призначене лікування.

Отже, перебіг алергії у дітей має певні особливості, які повинні враховувати педіатри при виборі оптимального лікування. Для того щоб досягти максимальної ефективності лікування, важливо своєчасно запідозрити та верифікувати алергічну патологію у дитини та призначити адекватну терапію відповідно до нових світових рекомендацій. При АР та хронічній кропив’янці терапія першої лінії представлена неседативними антигістамінними препаратами. Проте для педіатричної практики своєї актуальності не втратили антигістамінні засоби I покоління, яким віддають перевагу у випадках гострого перебігу алергічних захворювань та для контролю вираженого свербежу.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (48), березень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

03.09.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Cвистяче дихання та харчова алергія в дітей, народжених шляхом кесаревого розтину

Поширеність алергічних станів у дітей зросла протягом останніх двох десятиліть [1]. Хоча генетична схильність до алергічних захворювань (АЗ) існує, на їх розвиток можуть впливати також надмірна вага майбутньої матері, створення занадто стерильного середовища для немовляти тощо [2-4]. Недостатність обсіменіння мікробіому дитини корисними мікроорганізмами під час пологів вважається однією з причин підвищення частоти випадків астми та АЗ [5, 6]....

28.06.2019 Педіатрія Бактериоцины в педиатрии: новые возможности в борьбе с респираторными инфекциями

Антибиотикорезистентность (АР) – ​это глобальная проблема современной медицины, которая поставила перед учеными и клиницистами всего мира непростую задачу: изменить устаревшее представление о лечении инфекционной патологии путем ограничения применения антибиотиков или использования новых молекул, к которым бактерии не вырабатывают устойчивость. ...

28.06.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Роль монтелукаста в лечении аллергических заболеваний у детей

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов заняли свою нишу в современных схемах терапии аллергической патологии у детей, в частности, для лечения БА и АР. Стоит отметить, что отечественные фармацевтические производители следуют международным производственным стандартам качества GMP. ...

28.06.2019 Педіатрія Інтегроване ведення хвороб дитячого віку. У фокусі – ​лихоманка

Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ), положення якого відповідають стандартам Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Дитячого фонду Організації Об’єднаних Націй (ЮНІСЕФ), є національною стратегією надання амбулаторної допомоги дітям від 0 до 5 років життя фахівцями у галузі сімейної медицини. На першому етапі медичної реформи в Україні знання алгоритму діагностики, проблем сортування хворих за критеріями безпеки, тактики стартової терапії при лихоманці у дітей за стандартами ІВХДВ є дуже важливими для лікарів загальної практики – ​сімейної медицини....