Cвистяче дихання та харчова алергія в дітей, народжених шляхом кесаревого розтину

Поширеність алергічних станів у дітей зросла протягом останніх двох десятиліть [1]. Хоча генетична схильність до алергічних захворювань (АЗ) існує, на їх розвиток можуть впливати також надмірна вага майбутньої матері, створення занадто стерильного середовища для немовляти тощо [2-4]. Недостатність обсіменіння мікробіому дитини корисними мікроорганізмами під час пологів вважається однією з причин підвищення частоти випадків астми та АЗ [5, 6].

Ссавці під час пологів, проходячи через родовий канал, отримують мікроби, які, як вважають, відповідають за розвиток імунної системи новонародженого. Уперше плід стикається з мікробами після відходження навколоплідних вод, коли вони підіймаються по родовому каналу, а дитина, навпаки, опускається [7]. Новонароджений під час пологів отримує вагінальну та фекальну мікрофлору матері. Це стимулює зміни імунної системи, унаслідок чого збільшується частка регуляторних Т-клітин та зростає співвідношення Т2-хелперів до Т1-хелперів.

Народжені шляхом кесаревого розтину (КР), на відміну від тих, що з’явилися на світ традиційним способом вагінальних пологів, не отримують вагінальних та фекальних бактерій. Це пояснює, чому в деяких дослідженнях було виявлено зв’язок між способом родорозрішення та ризиком виникнення алергії [8-10]. В інших дослідженнях такого зв’язку встановлено не було [11, 12]. Ці відмінності можна пояснити наявністю факторів, які впливають на обсіменіння мікробіому. Наприклад, науковцями було встановлено, що грудне вигодовування зменшує частоту раннього розвитку астми [13, 14], алергічного дерматиту [15] та харчової алергії [16, 17], оскільки грудне молоко містить корисні мікроби, які передаються від матері дитині [18]. Грудне вигодовування протягом першого року життя може впливати на зв’язок між способом родорозрішення та алергічними розладами, проте досліджень на цю тему недостатньо. Метою дослідження Upstate KIDS стала оцінка впливу способу родорозрішення на виникнення свистячого дихання чи харчової алергії, а також вивчення впливу грудного вигодовування на зв’язок між ними.

Методи

Дизайн дослідження

У дослідження було включено дітей зі штату Нью-Йорк (крім міста Нью-Йорк), народжених у період із вересня 2008 по грудень 2010 року (усього 5034 матері та 6171 новонароджений).

Дані було отримано з медичних записів про народження дітей у штаті Нью-Йорк, а також з анкет, які заповняли матері на початку дослідження (4-й міс після пологів) та, періодично, протягом наступних 36 місяців. При анкетуванні оцінювалося: попереднє лікування безпліддя, наявність ускладнень під час вагітності, куріння, расова/етнічна приналежність. Наявність свистячого дихання та алергії оцінювалася на 8-му, 12-му, 18-му, 24-му, 30-му та 36-му міс від народження дитини.

Визначення результатів

У дітей віком до 5 років діагностика астми утруднена, тому в дослідженні реєструвалися епізоди свистячого дихання в пацієнтів [21-23]. Матері заповнювали анкету, розроблену на основі анкети ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), яка є загальноприйнятим і стандартизованим засобом скринінгу астми, риніту та екземи в дітей [24]. Основні питання анкети: «наявність свистячого дихання будь-коли» та «наявність свистячого дихання протягом останніх 12 місяців». Свистячим диханням визначалися високі свистячі звуки, що виникають під час проходження повітря через звужені дихальні трубки. Наявність свистячого дихання встановлювалася в разі ствердної відповіді на питання «Чи спостерігалися в дитини будь-коли свистяче дихання чи свист у грудях?». За допомогою наступного питання встановлювався зв’язок цих симптомів із можливою вірусною інфекцією чи грипом. Наявність свистячого дихання оцінювали протягом усього періоду дослідження (під час кожного планового анкетування матерів). Харчова алергія визначалася на основі ствердної відповіді на питання «Чи повідомив вас лікар про наявність алергії у вашої дитини до будь-якої їжі, ліків чи інших речовин?». Потім з’ясовували, на які продукти є алергія, наприклад горіхи, арахіс, рибу, коров’яче молоко, молочні продукти, молюски, пшеницю, глютен, сою чи яйця.

Визначення супутніх станів

На основі анкет оцінювалися інші дані матері: куріння під час вагітності, наявність атопії, рівень освіти, расова/етнічна приналежність, дотримання грудного вигодовування. Атопія визначалася в разі наявності в жінки ≥2 таких факторів, як астма, поліноз (сінна лихоманка), екзема чи інша алергія. Легка форма атопії визначалася за наявності одного з цих факторів. Неатопічний статус – за відсутності ствердних відповідей. Дані про термін вагітності, масу тіла немовляти при народженні, індекс маси тіла (ІМТ) та вік матері отримували із записів про новонароджених у штаті Нью-Йорк, а також із материнських анкет – ​як вторинного джерела.

Результати

З-поміж 5753 немовлят, яких було включено в дослідження, 1356 (23,57%) народилися шляхом екстреного, а 1565 (27,2%) – ​планового КР. Майже 49% дітей було народжено традиційним способом вагінальних пологів. Аналіз результатів виявив, що КР частіше проводився в жінок, які були старші 30 років та/або мали надмірну вагу чи ожиріння. Приблизно 44% народжених за допомогою планового КР з’явилися на світ на 37-38-му тиж вагітності (ранній термін). У цей самий термін лише 27% немовлят народилося природним шляхом. Ці діти частіше отримували грудне вигодовування.

Найчастішими причинами екстреного КР були відсутність прогресу пологів, відшарування чи передлежання плаценти. Плановий КР проводився за умови КР в анамнезі, наявності активного генітального герпесу чи ВІЛ у матері, а також якщо це був усвідомлений вибір жінки.

Спосіб родорозрішення достовірно впливав на виникнення свистячого дихання, проте не мав жодного впливу на розвиток харчової алергії. Свистяче дихання частіше виникало в дітей, народжених шляхом екстреного КР (скоригований коефіцієнт ризику 2,47; 95% ДІ 1,31-4,66). Оскільки атопія в матері є фактором ризику астми, ми оцінили модифікуючий ефект атопії на асоціацію між способом родорозрішення та наявністю свистячого дихання. Атопія в матері не мала суттєвого модифікуючого впливу (p=0,71 для легкої форми; p=0,28 – ​для тяжкої), але значуще впливала на зв’язок між способом родорозрішення та свистячим диханням протягом перших 3 років життя. Діти, народжені за допомогою екстреного КР, мали вищий ризик харчової алергії, ніж діти, які з’явилися на світ природним способом: пройшовши через пологові шляхи (відношення ризиків 3,02; 95% ДІ 1,26-7,25). При плановому КР подібного ризику не було. Наявність атопії в матері також не мала суттєвого модифікуючого ефекту на зв’язок між способом родорозрішення та харчовою алергією.

Було встановлено, що грудне вигодовування протягом 1-го року життя перетворює вплив способу родорозрішення на розвиток свистячого дихання, проте не впливає на виникнення харчової алергії, як припускалося раніше. Ризик виникнення харчової алергії залишався незмінним на 4-му та 8-му міс грудного вигодовування, проте значуще знизився до 12-го місяця.

Обговорення отриманих результатів

У дітей, народжених за допомогою КР, свистяче дихання виникало частіше проти народжених традиційним способом. Деякі з попередніх досліджень показали зв’язок між способом родорозрішення та астмою, причому ризик значуще зростав у дітей, які з’явилися на світ за допомогою КР [8, 33-36]. В інших роботах не було показано зв’язку між способом родорозрішення та астмою [11, 37, 38]. Більшість цих досліджень вивчали всі випадки КР разом, без розподілу на планові та екстрені. При детальнішому розгляді окремих груп КР виявилося, що астма частіше виникала після невідкладного КР [39].

Згідно з гіпотезою мікробіомного обсіменіння, у народжених шляхом КР дітей розлади імунної системи є результатом затримки колонізації кишечника вагінальною та фекальною мікрофлорою матері [40, 41]. Розрив плодових оболонок, який часто виникає перед екстреним КР, призводить до поширення вагінальних бактерій до плоду [42]. Через це такі діти менше контактують із материнською мікрофлорою. З огляду на цю гіпотезу, АЗ начебто мають частіше розвиватися в дітей після планового КР. Оскільки в дослідженні Upstate KIDS Study свистяче дихання частіше реєструвалося в дітей лише після екстреного КР, було висунуто припущення щодо відсутності ризику розвитку захворювання за наявності вагінальної мікрофлори. Є також інші фактори, які впливають на асоціацію між способом родорозрішення та виникненням свистячого дихання та алергії. Було показано, що ожиріння в матері може сприяти розвитку різних захворювань у дітей, у тому числі й алергічних, які виникають унаслідок посилення запальних реакцій та/або розладів імунної системи [43, 44]. У разі високих значень ІМТ вагітної у неї частіше розвивається ризик підвищення артеріального тиску, кількості КР і виникнення цукрового діабету [45].

У небагатьох дослідженнях оцінювали здатність способу родорозрішення впливати на ризик виникнення харчової алергії в ранньому дитинстві. В окремих наукових роботах було виявлено значну асоціацію між усіма випадками КР та розвитком харчової алергії / харчової атопії [42, 46, 47]. У дослідженні Upstate KIDS лише невідкладні КР асоціювалися з підтвердженими випадками харчової алергії. Якщо в основі зв’язку способу родорозрішення з виникненням АЗ знаходиться механізм мікробного обсіменіння, ці захворювання мають розвиватися як після екстрених, так і після планових КР (що й було показано в попередніх дослідженнях). Ми не можемо пояснити виявлений зв’язок лише з невідкладним КР, але припускаємо наявність помилки у виборі показань до КР (наприклад, замість планового проводився екстренний КР).

Ми провели субаналіз, в якому оцінили модифікуючий вплив грудного вигодовування на зв’язок між способом родорозрішення та свистячим диханням / харчовою алергією. Виявилося, що грудне вигодовування протягом 1-го року життя впливає на зв’язок між способом родорозрішення та виникненням свистячого дихання; на асоціацію з розвитком харчової алергії такого впливу не зазначено.

Раніше грудне вигодовування вважалося захисним фактором щодо ризику розвитку АЗ [13, 15, 48]. Спосіб родорозрішення впливає на склад грудного молока, а стрес матері та дитини під час пологів негативно впливає на лактогенез [49, 50]. У жінки після проведення КР зменшується вивільнення окситоцину, що рефлекторно пригнічує виділення грудного молока [49]. Крім того, у матері після КР контакт з дитиною настає пізніше (у тому числі й перше грудне вигодовування) [51, 52], це перериває природний контакт і мікробну передачу від матері дитині. Також треба зазначити, що діти, народжені природним шляхом, частіше отримують грудне вигодовування. Проведений аналіз показав, що грудне вигодовування після КР достовірно зменшує частоту виникнення свистячого дихання в дітей.

Дослідження мало певні обмеження, у тому числі – ​можливу упередженість чи неправильний розподіл на основі повідомлень матерів про стан дітей. Незважаючи на це, нещодавнє дослідження показало, що згадування матерями стану дитини та подій, які виникали під час пологів, через 4 міс після пологів можуть бути надійним джерелом для дослідницьких цілей [20]. Діагностика астми в дітей віком до 5 років є складною, тому що епізодичні респіраторні симптоми часто спостерігаються в дітей раннього віку [53, 54]. У результаті діагноз астми часто встановлюється на основі анамнезу захворювання, оскільки саме симптоми є основним для цього джерелом [55]. Анкети, в яких оцінюється наявність «свистячого дихання протягом останніх 12 місяців», є валідизованими для діагностики астми в популяції [56]. Було показано, що наявність свистячого дихання «будь-коли» є найчутливішим показником у діагностиці астми [57]. Не можна виключити й того факту, що певні КР були неправильно класифіковані, оскільки такі показання до невідкладного КР, як відсутність прогресу пологів чи розрив плодових оболонок, могли виникати і в осіб із запланованим КР. Через це в даних осіб також виникав контакт із мікробіомом матері при народженні.

Висновки

У народжених шляхом КР (передусім невідкладного) частіше спостерігаються свистячі хрипи та харчова алергія, ніж у дітей, народжених традиційним способом. Грудне вигодовування дітей після КР може зменшувати частоту розвитку свистячого дихання. Оскільки є беззаперечний зв’язок між КР та виникненням свистячого дихання і харчової алергії, а частота КР продовжує зростати, необхідні подальші дослідження для встановлення впливу КР (передусім екстреного) на довгострокові наслідки для здоров’я дітей.

Список літератури знаходиться в редакції.

Стаття друкується в скороченні.

Wheeze and Food Allergies in Children Born via Cesarean Delivery: The Upstate KIDS Study. Am J Epidemiol. 2019;188(2):355-362.

Адаптований переклад з англ. Валерія Палька

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (47), 2019 р.