Начальная тактика ведения пациентов с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии: рекомендации Британского торакального общества 2018 года

Данные рекомендации направлены на улучшение тактики ведения пациентов, у которых подозревают наличие тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) или имеется подтвержденный диагноз болезни (до трех недель после постановки). Цель руководящих принципов состоит в снижении риска неблагоприятных исходов у больных, обеспечивая при этом наилучшие показатели системы здравоохранения в целом.

Тактика ведения пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА

Состояние больных необходимо оценивать с точки зрения возможности терапии в амбулаторных условиях (класс рекомендаций B).

Если согласно шкалам оценки пациент относится к группе низкого риска, и возможно амбулаторное лечение, рекомендуется провести его при условии обеспечения надежного мониторинга за состоянием больного (класс рекомендаций B).

Для оценки риска целесообразно использовать апробированные и показавшие надежность шкалы (класс рекомендаций B).

Амбулаторное лечение ТЭЛА возможно у пациентов с индексом тяжести эмболии (PESI) I/II или упрощенным индексом PESI (sPESI) = 0, а также тех, кто отвечает критериям Hestia (класс рекомендаций B).

Если используются шкалы PESI или sPESI, и оценка по данным инструментариям указывает на низкий риск ТЭЛА, то амбулаторное лечение подтвержденного случая ТЭЛА не показано при наличии критериев исключения:

• гемодинамическая нестабильность: частота сердечных сокращений (ЧСС) >110 уд./мин, систолическое артериальное давление (АД) <100 мм рт. ст., потребность в инотропных препаратах и интенсивном лечении, а также в тромболизе или эмболэктомии;
• насыщение кислородом <90% (при дыхании обычным воздухом);
• активное кровотечение или риск крупных кровотечений (например, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или недавно проведенная операция, внутричерепное кровотечение в анамнезе, неконтролируемая гипертония);
• пациент получал антикоагулянтную терапию на момент ТЭЛА;
• сильная боль (например, необходимость применения опиатов);
• другие медицинские сопутствующие состояния, требующие госпитализации;
• хронические заболевания почек стадии 4 или 5 (оценка скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин) или тяжелая болезнь печени;
• индуцированная гепарином тромбоцитопения в течение последнего года, и если нет альтернативы для повторного лечения гепарином;
• социальные причины – ​неадекватный уход на дому, отсутствие телефонной связи, беспокойство по поводу соблюдения режима.

Не требуется дополнительная оценка риска кровотечения, если согласно шкалам PESI / sPESI / критериям Hestia у пациента выявлен низкий риск неблагоприятных событий (класс рекомендаций B).

Измерение соотношения правого к левому желудочку с помощью компьютерной томографии (КТ) или оценка функции правого желудочка при выполнении эхокардиографии (ЭхоКГ) не являются обязательными для идентификации пациентов с низким риском и решения вопроса о возможности амбулаторного лечения (класс рекомендаций С).

Если вследствие КТ или ЭхоКГ выявлена дилатация правого желудочка у пациентов, которым возможно выполнить амбулаторное лечение, целесообразно провести измерение уровня лабораторных биомаркеров – ​натрийуретического пептида B-типа (BNP), натрийуретического N-концевого пептида B-типа, высокочувствительного тропонина I или Т. Нормальные значения могут использоваться с целью подтверждения низкого риска нежелательных событий; повышенные биомаркеры нередко служат основанием для госпитализации и наблюдения (класс рекомендаций C).

При наличии у пациента низкого риска неблагоприятного исхода и возможного случайного выявления повышенного уровня тропонина необходимо рассмотреть альтернативные причины увеличения содержания тропонина.

Тактика ведения пациентов с подозрением на ТЭЛА, когда диагноз еще не подтвержден

Пациенты с подозрением на ТЭЛА должны, если это целесообразно, пройти обследование в тот же день для исключения диагноза ТЭЛА.

В качестве альтернативной стратегии возможно проведение антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с выполнением исследований в течение последующих 24 часов у лиц с подозрением на ТЭЛА, но низким риском нежелательных событий, оцениваемых по валидизированным шкалам. На следующий день рекомендован повторный осмотр больного (класс рекомендаций D).

Лечение при подозрении на ТЭЛА или подтвержденном в амбулаторных условиях диагнозе

Пациентам с подтвержденной ТЭЛА и получающим лечение в амбулаторных условиях рекомендуется назначить низкомолекулярный гепарин и дабигатран либо низкомолекулярный гепарин и эдоксабан, либо режим с одним лекарственным средством (апиксабан или ривароксабан) (класс рекомендаций A).

Лицам с подозрением на ТЭЛА (до уточнения диагноза) в амбулаторных условиях можно назначить апиксабан или ривароксабан в качестве альтернативы низкомолекулярному гепарину (класс рекомендаций D).

Кроме того, необходимо принять решение о целесообразности/возможности выписки пациента из стационара для лечения амбулаторно.

Больные, которые были госпитализированы с промежуточным риском ТЭЛА (оценка по PESI составляет III), могут быть выписаны с переходом в группу низкого риска (оценка по PESI – ​I/II или sPESI – ​0) (класс рекомендаций C).

Если в течение 48 часов оценка по шкале PESI равна III или sPESI >0, то считается, что риск неблагоприятного исхода сохраняется, и перед выпиской необходимо провести тщательный осмотр и проконсультироваться со старшим врачом. 

Показатели согласно PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (например, рака, возраста), которые следует принимать во внимание при принятии решения. Если исходно регистрировались дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров, рекомендуется повторно выполнить ЭхоКГ с оценкой функции правого желудочка и/или биомаркеров.

В случае если консультация старшего врача (консультанта) невозможна, то пациент может быть осмотрен более опытным специалистом.

Последующее наблюдение за пациентами, получающими лечение в амбулаторных условиях

Пациентам с подтвержденным диагнозом ТЭЛА и получающим амбулаторное лечение необходимо предоставить устную и письменную информацию о симптомах рецидива заболевания и любых других осложнениях. Врачи/учреждения должны обеспечивать надлежащую контактную связь на случай развития осложнений как в рабочие часы, так и в нерабочее время (класс рекомендаций B).

Пациентов следует контролировать (по телефону / врачебный осмотр), по крайней мере, один раз в течение первой недели после выписки (класс рекомендаций B).

Медицинские учреждения должны иметь «локальные» протоколы наблюдения за всеми пациентами, перенесшими ТЭЛА, независимо от того, прошли ли они курс лечения в стационаре или амбулаторно. Протокол должен содержать информацию о методах оценки текущих симптомов (с проведением исследований по мере необходимости) и оптимальной продолжительности / схеме антикоагулянтной терапии (класс рекомендаций D).

Рекомендуется выявлять/оценивать наличие провоцирующих факторов риска развития ТЭЛА, например, неподвижность, хирургические операции, рак, интеркурентные заболевания и т.д., поскольку это влияет на определение продолжительности антикоагулянтной терапии.

Последующее наблюдение за больным следует проводить с особым вниманием к риску развития венозной тромбоэмболии.

Тактика ведения пациентов при особых обстоятельствах

Беременность / послеродовой период

При подозрении или подтвержденном диагнозе ТЭЛА женщины должны быть проконсультированы специалистом. Также с ними необходимо обсудить тактику лечения и наблюдения до выписки. Амбулаторное лечение возможно, но для оценки риска у беременных не рекомендуется использовать шкалы PESI/sPESI. Прямые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина K не следует назначать беременным пациенткам с подозрением или доказанной ТЭЛА.

Онкологические пациенты

Критерии Hestia можно использовать для оценки риска у пациентов с активным раком с точки зрения возможности амбулаторного лечения ТЭЛА (класс рекомендаций D).

Перед выпиской больной должен быть осмотрен консультантом, учитывая более высокий риск смерти в течение 30 дней. Пациенты, у которых ТЭЛА выявлена случайно, должны получать такое же лечение и наблюдение, как таковые с наличием симптомов.

Внутривенное употребление наркотиков

Внутривенные наркоманы с подозрением на ТЭЛА должны быть госпитализированы для обследования и лечения.

С полным текстом рекомендаций L.S. Howard «British Thoracic Society Guideline for the initial out patient management of pulmonaryembolism» (BMJ Open Resp Res, 2018; 5: e000281) можно ознакомиться на сайте https://bmjopenrespres.bmj.com

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (66) листопад 2019 р.