Психосоциальные факторы и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний: по оценкам экспертов, АГ страдает почти четверть взрослого населения планеты. При этом в настоящее время АГ остается ведущей причиной смертности и нетрудоспособности в мире. Ожидается, что распространенность АГ в глобальной популяции будет расти: если в 2000 г. этот показатель составлял 26,4%, то, по данным анализа, выполненного P. M. Kearney и соавт., к 2025 г. достигнет 29,2%. В абсолютных цифрах количество больных АГ с 2000 по 2025 год возрастет с 972 млн до 1,056 млрд человек.

Тенденцией нынешнего времени является неуклонный рост количества психотравмирующих, фрустрирующих и стрессогенных факторов, негативно влияющих на человека: его профессиональную деятельность, благополучие и здоровье. Нарастание социальной напряженности и конфликты, информационные перегрузки, экономические потрясения – ​лишь немногие тому примеры. Одним из таких факторов можно считать большой набор требований, который на современном этапе развития общество предъявляет к профессионалам. Ситуацию усугубляет резко возросшая интенсификация труда, предполагающая высокий уровень соответствия требованиям и стабильности при осуществлении профессиональной деятельности.
Система кардиоваскулярной регуляции наиболее чувствительна в отношении воздействия неблагоприятных социально-психологических факторов, играющих важную роль в возникновении и развитии АГ. Показано, что высокое нормальное артериальное давление (АД) – ​130-139/85-89 мм рт. ст. – ​ассоциируется с субклиническим атеросклерозом и поражением органов-мишеней. Поскольку головной мозг является одним из органов-мишеней при АГ, повышение АД способно негативно отразиться на психических функциях человека. В клинических исследованиях установлено, что повышение АД является существенным фактором риска формирования легких и умеренных когнитивных нарушений, причем на появление когнитивной дисфункции оказывает влияние сам факт наличия повышенного АД.
Особо следует отметить то обстоятельство, что изменения деятельности головного мозга способны вторично отражаться на цифрах АД. Существуют убедительные доказательства того, что ряд психосоциальных аспектов могут повышать вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), неблагоприятных исходов и смерти в результате ССЗ. К числу таких факторов относятся:
• стресс (острый и хронический, на работе и в личной жизни);
• недостаточная социальная поддержка (социальная изоляция);
• низкий социально-экономический статус;
• негативные эмоциональные состояния, в т. ч. тревожные и депрессивные.

Психологические факторы риска АГ

В ряде исследований доказана ключевая роль эмоционального стресса в развитии и значительном «омоложении» ССЗ. Кардиоваскулярная патология в молодом возрасте вызывает особую тревогу, поскольку является наиболее критической и трудной с точки зрения адаптации организма.
Т. А. Першина и соавт. изучили изменения центральной гемодинамики у студентов старших курсов медицинского вуза в ситуации моделируемого эмоционального стресса с учетом наследственной отягощенности в отношении АГ. Продемонстрировано, что степень изменения показателей гемодинамики (АД, частоты сердечных сокращений, удельного периферического сопротивления) при проведении пробы с психоэмоциональной нагрузкой оказалась выше у участников с наследственной отягощенностью в отношении АГ, что свидетельствует о гиперреактивности сердечно-сосудистой системы у данного контингента. Отмечено, что при проведении пробы с дозируемой физической нагрузкой динамика изменений вегетативного индекса Кердо у студентов с наследственной отягощенностью в отношении АГ указывает на лабильность сосудистого тонуса и сдвиг вегетативного тонуса в сторону парасимпатического преобладания. Кроме того, показано, что повышение АД в ответ на психо­эмоциональную нагрузку связано с активизацией процессов, регулирующих АД и пульс, поэтому реакция гемодинамики на моделируемый стресс может быть хорошим показателем состояния АД в дальнейшем.

Наиболее важным компонентом среди множества составляющих психоэмоционального стресса является информационная нагрузка – ​психогенное напряжение, возникающее при неблагоприятном сочетании трех факторов: объема информации, времени, необходимого для усвоения нового материала, и высокой мотивации, которая обозначается как информационный стресс.

Установлено, что в различные периоды учебного года у студентов младших курсов наблюдаются вегетативные и психофизио­логические признаки информационного стресса, характеризующиеся повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), индекса функциональных изменений, личностной тревожности, индекса тревоги, индекса депрессии. Выраженность вегетативных и психофизиологических проявлений информационного стресса у учащихся зависела от их вегетативного статуса: наименьшие проявления стрессиндуцированных изменений были характерны для ваготоников, наибольшие – ​для нормо- и симпатотоников. При изучении гендерных особенностей вегетативного и психологического статуса было выявлено, что у девушек отмечались большая активность симпатического отдела ВНС (более высокие значения индекса напряжения и вегетативного индекса Кердо), а также больший уровень тревоги и депрессии.
В исследовании Ю. В. Щербатых оценивалась роль ВНС в развитии психоэмоционального стресса (на модели экзаменационного варианта). Продемонстрировано, что экзаменационный стресс вызывает значительные изменения в функционировании ВНС, увеличивая активность ее симпатического отдела и одновременно уменьшая таковую парасимпатического отдела. При этом происходит перестройка управляющей функции координирующих работу сердечно-сосудистой системы нервных центров, которая сопровождается снижением абсолютной мощности всего спектра сердечного ритма и изменением соотношения отдельных спектральных составляющих. Отмечено, что показатель тремора скелетной мускулатуры студентов на фоне экзаменационного стресса зависит от уровня активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС в покое. Показатели скорости сложной сенсомоторной реакции в состоянии стресса зависят от степени подвижности и уравновешенности процессов возбуждения и торможения студентов. Также показано, что личностные особенности индивида оказывают значительное влияние на характер протекания экзаменационного стресса. Имеющиеся в настоящее время методы психологического воздействия позволяют нормализовать функциональное состояние ВНС студентов и уменьшить остроту стрессорных реакций во время экзамена.

Профессиональный стресс

Большинство взрослых проводят значительную часть своей жизни на работе, поэтому неудивительно, что хронический стресс, связанный с трудовой деятельностью, потенциально может оказывать существенное воздействие на состояние здоровья населения. Наиболее широко изученной моделью профессионального стресса является модель рабочего напряжения «требование – ​контроль», которая сосредоточена на двух характеристиках рабочей среды: ответственность и контроль («широта работы» и «психологические требования»). Так называемые активные профессии (врачи, адвокаты, руководители) предъявляют высокие требования к личностным качествам и ассоциируются с большей степенью контроля. Перегрузка работой ставит человека перед проблемой: может ли он справиться с заданием? Продемонстрировано, что модель перегрузки работой ассоциируется с повышением амбулаторного АД на рабочем месте, дома и во время сна, а также с увеличением массы левого желудочка в результате стойкого длительного повышения АД. Другой моделью рабочего стресса является модель дисбаланса «усилия – вознаграждение». Последняя определяет хроническую стрессогенную ситуацию на работе в понятиях дисбаланса между большим затрачиваемым усилием и низким уровнем получаемого вознаграждения. В клинических исследованиях отмечено, что в условиях дисбаланса «усилия – ​вознаграждение» у обследованных лиц обнаруживаются повышение частоты сердечных сокращений и систолического АД (САД) как в рабочее время, так и после работы и снижение вагусного тонуса во всех контрольных точках.
Так, в многоцентровом исследовании CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), включавшем 3200 служащих в возрасте от 20 до 32 лет с нормальным АД в исходных условиях, изучена взаимосвязь между напряженной работой и развитием АГ. Длительность наблюдения составила 8 лет. Показано, что напряженная работа достоверно ассоциировалась с частотой возникновения АГ (р<0,05) для всей когорты. Эта связь сохранялась после поправок на значение САД, уровень образования, возраст, индекс массы тела (ИМТ) и его изменения. В ходе многофакторного анализа установлено, что в условиях дисбаланса «усилия – ​вознаграждение» отмечена большая частота АГ во всей когорте (отношение шансов составило 2,06 при 95% ДИ 1,01-4,26).
В проспективном исследовании с участием 8395 офисных служащих изучено влияние напряженной работы на уровни АД. Через 7,5 лет 84% участников прошли повторное обследование кумулятивного воздействия напряженной работы. По сравнению с мужчинами, которые никогда не подвергались перегрузке работой, у мужчин, чья профессиональная деятельность была связана с напряженной трудовой деятельностью, отмечено существенное повышение САД (на 1,8 мм рт. ст.; 95% ДИ 0,1-3,5). У женщин данный эффект был меньшим. При этом более выраженным негативное влияние оказалось у мужчин и женщин с низким уровнем социальной поддержки на работе.

Психическое здоровье

Среди психологических факторов риска ССЗ выделяют личностные особенности, к которым относят поведенческие типы А (т. н. коронарный) и Д (т. н. дистрессорный). Определение типа личности Д проводится с помощью опросника DS‑14, включающего 2 шкалы из 7 вопросов, отдельно оценивающих уровень отрицательной возбудимости и социального подавления. При оценке ≥10 баллов по каждой из шкал диагностируется тип личности Д.

У лиц с типом личности Д одновременно имеет место высокий уровень негативной возбудимости (тенденция испытывать отрицательные эмоции) и социального подавления (подавление эмоций и поведенческих реакций при социальных взаимодействиях). Продемонстрировано, что частота встречаемости типа личности Д среди здоровых индивидов в разных популяциях варьирует в пределах 13-38%.

У пациентов с АГ тип личности Д определяется чаще – ​до 53% случаев, а при ишемической болезни сердца (ИБС) – ​в 25-38% случаев. Наличие типа личности Д у кардиологических больных неблагоприятно влияет на их качество жизни и прогноз.
В исследовании Л. Ю. Суминой установлено, что по сравнению с участниками без такового тип личности Д у здоровых лиц юношеского возраста ассоциируется с высоким уровнем личностной и ситуационной тревожности, более высокими значениями по шкале депрессии этого типа. Психоэмоциональное напряжение у лиц с типом личности Д сопровождается более выраженными изменениями САД.

Степень социальной интеграции

В исследовании Health and Retirement Study высокий уровень социальной интеграции, определяемой как наличие 4-5 социальных связей (семейное положение, контакт с родителями, детьми и соседями, волонтерская деятельность), ассоциировался со снижением вероятности повышения АД на 41%. Этот эффект был более заметным среди участников в возрасте до 65 лет, мужчин, а также среди лиц с низким уровнем дохода и образования.
В исследовании Е. Ю. Ярошенко установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста степень социальной интеграции оказывала влияние на состояние здоровья (типичные заболевания, индекс полиморбидности), темп инволютивных изменений и психологический статус. Низкий уровень интегрированности сопровождался увеличением частоты патологии сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС), выраженной полиморбидностью, депрессивностью, а также снижением адаптации к процессам старения, обусловливая ускоренный темп инволютивных изменений.

Одиночество, отсутствие (или недостаточное количество) социальных связей являются факторами, повышающими риск развития АГ у лиц в возрасте ≥50 лет.

В исследовании L. Hawkley и соавт., включавшем 229 одиноких людей в возрасте от 50 до 68 лет, в течение 4-летнего периода наблюдения изучалось влияние отсутствия (или недостаточного количества) социальных связей на уровни АД. Отмечено, что у лиц, при первом опросе указывавших на практически полное одиночество, средние показатели АД оказались на 14,4 мм рт. ст. выше, чем у тех, кто имел социальные контакты (родственников, друзей, коллег по интересам и т. д.).

Нарушения сна

Инсомния – наиболее распространенное нарушение сна (3,9-22,1%) в общей популяции. Расстройства сна представляют собой проблему, существенно влияющую на качество жизни, особенно у лиц пожилого возраста. Установлено, что они являются причиной усугубления ряда соматических заболеваний. Длительность сна влияет на продолжительность жизни, отмечается связь инсомнии с повышением риска летальных исходов у пожилых.
В ряде исследований показано влияние продолжительности сна, инсомнии и синдрома обструктивного апноэ сна на риск развития АГ. В работе М. М. Fung и соавт. при проведении ночного полисомнографического исследования в домашних условиях изучены частота нарушений дыхания во время сна, продолжительность сна, представленность различных стадий в его структуре и их взаимосвязь с риском развития АГ у пожилых мужчин (возраст ≥65 лет). В исследование вошли 784 пациента с нормальными значениями АД, у 243 мужчин через 3,4 года развилась АГ. После поправки на возраст, место исследования, ИМТ ­единственным ­показателем, ­ассоциированным с ­возникновением АГ, оказался индекс сна, в частности доля времени медленноволнового сна (slow wave sleep, SWS). На эту связь не влияли продолжительность сна, его фрагментации и частота нарушений дыхания во время сна. Это позволило авторам заключить, что селективная депривация фазы медленноволнового сна может оказывать негативное влияние на АД у пожилых мужчин. В другом исследовании, включавшем пожилых мужчин (n=853; средний возраст 75,1 года) с нормотензией, на развитие АГ не влияли показатели сна (общая продолжительность сна, оценка эффективности сна, латентность сна и общее время пробуждений после начала сна), оцененные методом актиграфии.
Отмечено, что среди пациентов с нарушениями сна (жалобы на бессонницу длительностью ≥1 года) в сочетании с продолжительностью сна <6 ч по данным полисомнограммы наблюдалось четырехкратное увеличение случаев АГ в сравнении с таковым среди лиц, у которых продолжительность сна составляла ≥6 ч (отношение шансов 3,75, 95% ДИ 1,58-8,95). Кроме того, у участников с расстройствами сна (жалобы на трудности с засыпанием, прерывистый сон, раннее пробуждение по утрам или поверхностный сон) и короткой продолжительностью сна по данным сомнологического исследования отмечено почти двукратное увеличение риска развития АГ за 7,5 лет наблюдения (отношение шансов 1,80, 95% ДИ 1,04-3,12). Эта взаимосвязь значительно снижалась после поправки на ожирение (отношение шансов 1,62, 95% ДИ 0,92-2,83). В то же время у лиц с хронической бессонницей или расстройствами сна, но с продолжительностью сна ≥6 ч не отмечено увеличения риска АГ. Полученные данные позволяют предположить, что клинически значимыми являются объективные показатели продолжительности сна, а не субъективный характер жалоб относительно расстройств сна.
Согласно представлениям Г. Селье развитие общего адаптационного синдрома характеризуется тремя стадиями: тревога (активация), напряжение (резистентность) и истощение.
Доказано, что состояние острой стрессовой реакции сопровождается транзиторным повышением АД. В ряде исследований продемонстрирована существенная роль эмоционального напряжения и влияния стрессовых факторов в качестве причины развития АГ. Примером острого эмоционального стресса может быть так называемая гипертензия белого халата, для которой характерна вариабельность АД, измеренного в кабинете врача (высокий уровень) и в домашней обстановке (нормальные значения). Предполагается, что хронический стресс способствует появлению стойкой АГ. Этиологическая роль психоэмоциональных факторов в развитии АГ рассматривалась Г. Ф. Лангом, предложившим нейрогенную теорию, в соответствии с которой в качестве основных причин АГ определялись длительная психическая травматизация и эмоциональные перегрузки, ведущие к формированию патологической доминанты и нарушению регуляции АД корой больших полушарий и гипоталамическими центрами. Эти исследования были продолжены в работах А. Л. Мясникова, также расценивавшего АГ как результат дисфункции нервной регуляции сосудистой системы.
Изучению взаимосвязи между психосоциальным стрессом и АГ был посвящен систематический обзор F. Sparrenberger и соавт., включивший 10 когортных исследований и 4 исследования типа «случай-контроль» с участием в общей сложности 52 049 пациентов. В 5 из 7 работ обнаружена существенная положительная связь хронического стресса с АГ с коэффициентами риска в пределах от 0,8 до 11,1. В 3 из 5 испытаний отмечен высокий и значительный риск аффективной реакции на стресс при АГ, в одном – ​существенный риск, близкий к единице, и еще в одном – ​отчетливое отсутствие риска.

Авторы заключили, что острый стресс, по-видимому, не является фактором риска АГ, тогда как хронический стресс представляется более вероятной причиной устойчивого повышения АД.

В патогенезе АГ, особенно на начальных стадиях, важное место отводится активации симпатической нервной системы. Изучению ее роли в развитии АГ посвящено масштабное исследование Tecumseh Blood Pressure Study. Его результаты подтвердили существенное значение активации симпатической нервной системы не только на ранних этапах формирования АГ, но и при дальнейшем развитии заболевания. Установлена корреляционная связь между активацией симпатической нервной системы при эссенциальной АГ и степенью повышения АД. Более того, симпатическая денервация почки применяется для лечения больных с резистентной АГ. С другой стороны, стресс стимулирует активацию симпатической нервной системы.
В то же время в ряде эпидемиологических исследований не выявлено взаимосвязи между состоянием хронического стресса и АГ. Этой проблеме был посвящен обзор E. Nalivaiko, включавший 37 экс­­периментальных испытаний, в которых использовались разные виды моделирования хронического стресса (в частности, увеличение числа особей в клетке, постоянное нарушение иерархии, болевые раздражения и др.), а в качестве испытуемых – ​крысы разных линий, включая гипертензивные. Отмечено, что в 21 из 37 экс­периментов наблюдалось длительное повышение АД, тогда как в 16 работах состояние хронического стресса у крыс не приводило к развитию АГ.
Экспериментальные данные с генетической моделью АГ (линия крыс НИСАГ – ​с наследственной индуцированной стрессом АГ) продемонстрировали, что генетически обусловленное повышение стресс-реактивности может быть причиной формирования стойкой АГ, ассоциированной со стрессом. С точки зрения физиологии, повышенная стресс-реактивность первоначально обусловлена изменением функции нейромедиаторных систем регуляции (норадреналина, дофамина и серотонина), с которыми сопряжены основные системы реагирования на уровне как поведения, так и нейроэндокринных систем, в частности симпатоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной и ренин-ангиотензин-альдостероновой. Ключевыми гормонами являются адреналин, норадреналин, глюкокортикоиды и альдостерон, к мишеням которых относятся не только сердце и сосуды, но и почки (альдостерон), что в совокупности и при условии генетически обусловленной склонности к повышенным реакциям при стрессе приводит к развитию стойкой АГ.
Исследования последних лет позволили установить, что в структуре стрессовой системы выделяют центральное и периферическое звенья. Центральные звенья этой системы представлены структурами гипоталамуса и ствола головного мозга, а периферические – ​гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системами. Ведущим результатом активации стрессовой системы является выброс в кровь гормонов стресса – ​глюкокортикоидов и катехоламинов. Установлено, что стресс проявляется системной реакцией организма, охватывающей психоэмоциональные, психофизиологические, нейроэндокринные и биохимические процессы.
В работе К. В. Локтева, посвященной проблеме изучения центральных механизмов индивидуальной стресс-реактивности АД у человека, отмечено, что в состоянии контролируемого покоя здоровые индивиды обнаруживают два разнонаправленных профиля динамики систолического АД – ​прессорный и депрессорный. При этом различий между группами по основным антропометрическим показателям (возраст, ИМТ) и фоновому уровню офисного АД не обнаружено. Установлено, что лица с прессорным типом реагирования характеризуются достоверно большей вероятностью возникновения эпизодов превышения нормативных значений АД. Показано, что индивиды с прессорным типом по сравнению с испытуемыми с депрессорным типом реагирования характеризуются сдвигом в индивидуальном эмоциональном пространстве в сторону негативного аффекта. Это отражается в достоверно большей интенсивности переживания фоновых эмоций негативного спектра (гнев, презрение и тревога), повышенных показателях реактивности на эмоцию гнева, личностной гневливости и гнева, направленного вовне, негативной экспрессивности и склонности использовать конфронтационные стратегии совладания с социальными вызовами, повышенных уровнях стресса и алекситимии.

Продемонстрировано, что прессорный тип реагирования характеризуется достоверно большей вероятностью возникновения эпизодов превышения нормативных значений АД.

Реакции прессорного типа не обнаруживаются у лиц с опытом длительной медитативной практики, а у пациентов с первичной АГ их частота достоверно выше, чем у здоровых пациентов группы контроля, сопоставимых по возрасту.
Любой стресс сопровождается физио­логическими (рефлекторными, эндокринными, иммунными) нарушениями и реакциями психики, причем чаще встречается сочетанное стрессовое воздействие. Продемонстрировано, что комбинация стрессоров оказывает более выраженное негативное влияние на мозговой кровоток, чем изолированный стрессор, а уже имеющаяся недостаточность кровоснабжения головного мозга (гипоксия мозга вследствие атеросклероза, длительно существующей АГ или других причин) сама является фактором, вызывающим нарушение гомеостаза.
Активация стрессовой системы сопровождается активацией стресс-лимитирующей системы, эффекты которой также реализуются на различных уровнях. К центральным звеньям стресс-лимитирующей системы относятся ГАМК-эргическая и опиоидергическая системы, объединяющие нейроны в гипоталамусе и секреторные клетки в гипофизе. Эти структуры оказывают ингибирующий эффект на катехоламиновое звено стрессовой системы как в центральной нервной системе, так и на периферическом уровне. Периферические звенья стресс-лимитирующей системы представлены простагландинами, антиоксидантами, аденозином, рядом нейропептидов.
Согласованная сбалансированная деятельность стрессовой и стресс-лимитирующей систем определяет значимость стрессовой реакции не только в патогенезе, но и в саногенезе при любой патологии. Их оптимальный баланс обеспечивает высокую резистентность организма и к факторам, стимулирующим стресс, и к раздражителям иного характера, что повышает неспецифическую устойчивость организма к стрессу. Это явление еще называют феноменом перекрестной адаптации. Однако супрессия стресс-лимитирующей системы на различных уровнях системными однонаправленными и интенсивными патогенными регуляторными воздействиями закономерно сопровождается развитием патологических состояний. Таким образом, особенности деятельности стрессовой системы обусловливают компенсаторные возможности организма в условиях хронической патологии. Отмечено, что кардиоваскулярная патология оказывает выраженное дезадаптирующее действие на организм, охватывающее центральную, нейрогормональную и вегетативную ступени регуляции, дестабилизируя баланс стрессовой и стресс-лимитирующей систем.
В исследовании M. P. Garcia-Vera и соавт. анализ показателей эмоционального состояния личности и психосоциального стресса у пациентов с АГ и участников с нормотонией не выявил существенных различий по эмоции гнева, однако в группе лиц с АГ был отмечен более высокий уровень личностной тревожности, личностной депрессии и стресса. По данным дискриминантного анализа, наиболее важной психологической переменной, позволяющей различать АГ и нормотензию, была депрессия. Итак, результаты подтверждают наличие взаимосвязи эмоциональных свойств личности и стресса с АГ, а также необходимость определения АГ на основе как клинического, так и домашнего/амбулаторного измерения АД. При выявлении АГ следует проводить оценку психологических факторов, в частности отрицательных эмоциональных состояний.
В метаанализе, проведенном Y. Pan и соавт., обобщены данные эпидемио­логических исследований, в которых оценивалась взаимосвязь между ­тревогой и АГ. В 13 перекрестных испытаниях (n=151 389) при расчете объединенного отношения шансов данная ассоциация оказалась статистически значимой и составила 1,18 (95% ДИ 1,02-1,37; рq<0,001; I²=84,9%). По данным восьми проспективных исследований с общим размером выборки 80 146 участников, в т. ч. 2394 пациента с АГ, сум­­­марное скорректированное отношение рисков составило 1,55 (95% ДИ 1,24-1,94; рq<0,001; I²=84,6%).

Таким образом, доказано существование взаимосвязи между тревогой и повышенным риском развития АГ, что подтверждает необходимость раннего выявления и лечения тревожности у больных АГ.

В таблице кратко суммированы физио­логические, эмоциональные и когнитивные изменения, наблюдающиеся при повышении АД и формировании АГ.
В исследованиях последних лет продемонстрировано, что депрессия, уровень тревожности, психоэмоциональные стрессы являются независимыми предикторами возникновения сердечно-сосудистой патологии, которые следует рассматривать в совокупности с другими общепризнанными факторами кардиоваскулярного риска. Задача клиницистов – ​оптимально воздействовать на психосоциальные факторы риска. Для этого необходимо четко идентифицировать наиболее значимые из них, а также механизмы их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему. Особое значение имеют превентивные мероприятия, направленные на профилактику АГ и ее негативных последствий.

Список литературы находится в редакции.