Развитие традиционной клинической школы Н. Д. Стражеско в современных условиях

3-4 марта в г. Киеве состоялась конференция, посвященная 140-летию со дня рождения всемирно известного врача и талантливого ученого Николая Дмитриевича Стражеско.

Открыл научное мероприятие член-корреспондент НАМН Украины, директор ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко, который обозначил основные моменты профессиональной деятельности и заслуги основателя учреждения.
– Имена Н. Д. Стражеско и В. П. Образцова, впервые связавших патологоанатомические данные с клиническими симптомами инфаркта миокарда (ИМ), золотыми буквами внесены в историю мировой кардиологии за прижизненную диагностику острого ИМ (ОИМ). Важность этого открытия удалось оценить через много лет, после того как в 1909 г. на I Съез­де российских терапевтов был представлен доклад «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца», в котором были проанализированы причины и механизмы развития ИМ. С этого момента началось столетие клинического изучения ИМ.
Круг научных интересов Н. Д. Стражеско охватывал и другие важные направления медицины – ​гастроэнтерологию, гематологию, физиологию системы соединительной ткани и др. Особой научной вехой стало создание концепции возникновения ревматизма и определение этиологической роли β-гемолитического стрептококка.
Немаловажной заслугой Н. Д. Стражеско считаются работы по изучению проблемы недостаточности кровообращения, нарушения метаболических процессов в миокарде и глубинных механизмов декомпенсации сердца. Предложенная Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко классификация недостаточности кровообращения, утвержденная в 1935 г. на ХII Всесоюзном съезде терапевтов, и сегодня не потеряла своего практического значения.
По проекту Н. Д. Стражеско постановлением Совета народных комиссаров УССР от 10 марта 1936 г. в системе здравоохранения был создан Украинский институт клинической медицины, который в 1977 г. был реорганизован в Украинский научно-исследовательский институт кардиологии им. академика Н. Д. Стражеско. Современное название научное учреждение получило в 1999 г. Сотрудники института продолжают дело своего великого учителя, активно разрабатывая новые методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и предоставляя терапевтические решения, достойные внимания мирового медицинского сообщества.

Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай проанализировал эволюцию взглядов на патофизиологию ишемии миокарда и научный вклад академика Н. Д. Стражеско в изучение патогенеза стенокардии.
– Клиническая картина стенокардии (выраженная боль в груди, сопровождающаяся чувством тяжести и тревоги) впервые была описана в 1768 г. У. Геберденом, который назвал заболевание angina pectoris (грудная жаба). Однако ученому не удалось установить связь заболевания с каким-либо поражением сердца. Начиная с конца XVIII ст., когда Дженнер и Перри высказали мысль о связи angina pectoris с патологическими изменениями в структурах сердца, начались дискуссии по поводу патогенеза этого заболевания. Было озвучено множество теорий, многие из которых отвергались сразу, другие – ​существовали определенное время. Так, Вакез и Вакенбах предлагали ­аортальную теорию (аорталгия); Лансеро и Петер связывали приступы боли за грудиной с невралгией околосердечных нервных сплетений в результате нефрита. Тем не менее большинство авторов придерживались коронарной теории патогенеза angina pectoris.
В своей работе «Грудная жаба и сердечная астма (их сущность, сходство и различия)», опубликованной в 1925 г., академик Н. Д. Стражеско отмечал, что «…при всевозможных формах angina pectoris сужение коронарных артерий, органическое или функциональное, – ​обязательный патологический момент». В этой же работе он указывает: «Если имеется сужение или закупорка более или менее крупного ствола венечной артерии при относительно здоровой и не утратившей своей работоспособности мышце сердца, то обязательно должны быть припадки грудной жабы». С момента публикации этой работы прошло более 90 лет. В результате кропотливых исследований природы angina pectoris возник термин «коронарная болезнь сердца», или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС).

Сегодня преходящая ишемия миокарда, возникающая обычно в результате сужения коронарных артерий и повышения потребности в кислороде, рассматривается как основной механизм появления стабильной стенокардии. Современное понимание патогенеза ИБС подразумевает наличие регионарных нарушений перфузии, метаболизма, электрофизиологических свойств и сократительной функции миокарда, обусловленных стенозом коронарных артерий, которые обеспечивают кровообращение соответствующих участков сердца. Дискретность ишемии лежит в основе преходящих сегментарных нарушений сократимости миокарда левого желудочка сердца.
В 1977 г. A. Mаseri выделил 2 типа патогенетических механизмов ишемии миокарда: первичный – ​преходящие нарушения перфузии вследствие изменения тонуса коронарных артерий, агрегации тромбоцитов и тромбообразования (вазоспастическая стенокардия, острый коронарный синдром – ОКС); вторичный – ​увеличение потребления кислорода миокардом при ограничении его доставки вследствие коронарного атеросклероза (стенокардия напряжения).
В результате изучения механизмов адаптации миокарда к условиям длительной гипоперфузии в 1980-е годы сформировались концепции гибернированного и т. н. оглушенного миокарда, что привело к развитию целого направления в патофизиологии, молекулярной биологии и клинической кардиологии (Braunwald Е., 1982; Rahimtoola S., 1989). Концепция т. н. оглушенного миокарда предполагает наличие систолической или диастолической дисфункции миокарда, которая возникает после окклюзии коронарной артерии при условии последующего восстановления перфузии и отсутствия необратимого повреждения сердечной мышцы.
По определению S. H. Rahimtoola, гибернированным является миокард с нарушенной сократимостью в состоянии покоя вследствие ограничения коронарного кровотока, способный к частичному или полному восстановлению сократительной функции при увеличении кровотока или доставки кислорода. К оглушению миокарда приводят нестабильная и вазоспастическая стенокардия, «немая» ишемия, ранняя реперфузия при ОИМ, выполнение интервенционных хирургических вмешательств. Гибернация миокарда наблюдается при стабильной и нестабильной стенокардии, перенесенном ИМ, «немой» ишемии.
Оглушенный и гибернированный миокард принято считать жизнеспособным. Методы выявления жизнеспособного миокарда можно разделить на две группы: основанные на определении перфузии миокарда и уровня его метаболизма (позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия миокарда, контрастная эхокардиография), а также оценка инотропного резерва миокарда (стресс-эхокардиография с добутамином, магнитно-резонансная томография с добутамином или дипиридамолом). Практическое значение концепции жизнеспособного миокарда ­состоит в том, что выявление этого феномена позволяет оценить риск предстоящей реваскуляризации и ее эффективность.
До настоящего времени сохраняет актуальность высказывание Н. Д. Стражеско о периодах angina pectoris: «По мере развития слабости миокарда и явлений застоя уменьшается наклонность к ангинозным припадкам…». Действительно, в патогенезе ИБС в настоящее время выделяют 2 основных периода: коронарной и миокардиальной недостаточности. Первый период клинически проявляется симптомами стабильной стенокардии (при обострении развивается ОКС), а второй – ​признаками хронической сердечной недостаточности.
Уместно привести еще одну цитату из научного труда Н. Д. Стражеско: «…обязательным условием для проявления припадка грудной жабы является сужение коронарной артерии, чаще органическое, но также и функциональное; спазм, несомненно, также может вызывать припадок…» и обратиться к современной классификации стенокардии, которая включает вазоспастическую стенокардию.
Коронарный вазоспазм сегодня определяется как транзиторное уменьшение просвета эпикардиальных артерий, достигающее степени, достаточной для возникновения ишемии миокарда при отсутствии повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления (Conti C. R., 1988). Установлено, что в патогенезе коронарного вазоспазма значительную роль играют эндотелиальная дисфункция и гиперреактивность коронарных гладкомышечных клеток к сосудосуживающим стимулам (катехоламинам, ацетилхолину, гистамину). Недавно для диагностики и оценки активности вазоспастической стенокардии стали использовать определение Rho-киназной активности в циркулирующих лейкоцитах, которая снижается после лечения фасудилом (селективный блокатор Rho-киназ) и блокаторами кальциевых каналов, но не ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – ​АПФ (Kikuchi Y. et al., 2011).
Еще одна форма стенокардии, которой сегодня уделяется большое внимание, – ​микроваскулярная стенокардия (синдром Х), развивающаяся при неизмененных коронарных артериях. Как указывал в своих работах академик Н. Д. Стражеско, «иногда самое тщательное исследование аорты и коронарных сосудов не дает никаких указаний на их заболевание».
При микроваскулярной стенокардии основные морфологические и функциональные изменения происходят на уровне сравнительно мелких коронарных артерий, в связи с чем эти нарушения не выявляются при ангиографии. Возникновению дисфункции ­микроциркуляторного русла способствуют повышение агрегации тромбоцитов и ухудшение реологических свойств крови. Снижение перфузии у таких больных может происходить на уровне артериол и капилляров – ​как вследствие ухудшения реологических свойств крови и блокады системы микроциркуляции, так и по причине изменения тонуса коронарных артерий, которое может иметь не только локальный, но и генерализованный характер.
Диагностические критерии кардиального синд­рома Х:
• типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
• преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥1,5 мм продолжительностью >1 мин при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
• положительная дипиридамоловая проба;
• положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
• отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
• ишемические нарушения при сцинтиграфии мио­карда с фармакологической нагрузочной пробой.

Основная жалоба при микроваскулярной стенокардии – ​боль за грудиной стенокардитического характера, возникающая во время физической нагрузки или спровоцированная холодом, эмоциональным напряжением; в ряде случаев боль более продолжительная, чем при ИБС, и не всегда купируется приемом нитроглицерина. Менее чем у 50% больных с микро­васкулярной стенокардией наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части болевой синдром в груди атипичен. Среди пациентов с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины.
Этиология микроваскулярной стенокардии сегодня до конца не изучена, как не определены и эффективные методы лечения этого заболевания.
Изучение ИБС имеет почти двухсотлетнюю историю. Чем больше информации мы получаем с помощью новейших диагностических визуализирующих методик, тем более широкий спектр вопросов в отношении механизмов развития этого заболевания возникает перед клиницистами. При этом мы вновь и вновь убеждаемся в том, что работы академика Н. Д. Стражеско сохраняют актуальность даже спустя десятилетия и, без преувеличения, являются национальным достоянием.

Значительное внимание в ходе конференции было уделено организации процессов диагностики и лечения ОКС в Украине.
Профессор В. Н. Коваленко во втором докладе отметил, что в нашей стране, несмотря на внедрение в клиническую практику методов интервенционной кардиологии, уровень смертности по причине ОКС достаточно высокий. Прежде всего это связано с невозможностью проведения реперфузии миокарда в рамках терапевтического окна в большинстве случаев, поскольку многие больные обращаются за медицинской помощью на поздних сроках развития ОКС.
По данным Реестра перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ), реперфузионная терапия при ОКС с элевацией сегмента ST в 2015 г. была проведена в 42,7% случаев (для сравнения: в 2013 г. – ​лишь в 23,4% случаев). Если проанализировать показатели госпитальной летальности при ОИМ в отдельных регионах нашей страны, то очевидны значительные отличия, обусловленные разницей в работе региональных систем оказания помощи при ОКС. Так, госпитальная летальность у пациентов с ОКС почти на 40% ниже там, где активно внедряют ПКВ (Одесская, Черкасская и Закарпатская области).
Следует отметить, что факторами, ухудшающими течение ОИМ и увеличивающими риск смерти, являются возникновение феномена no-reflow (микроваскулярная обструкция), позднее (>12 ч после развития симптомов) начало лечения и др.
Снижения уровня смертности при ОКС можно достичь только в условиях преемственности и последовательности оказания медицинской помощи таким больным. Действия специалистов на всех этапах терапии ОКС – ​от первичного звена до центров реабилитации – ​должны быть согласованными и направленными на обеспечение непрерывности лечения.

Заместитель министра здравоохранения Украины Виктор ­Викторович Шафранский посвятил выступление вопросам организации специализированной медицинской помощи пациентам с ОКС.
– Актуальность создания системы «Региональные реперфузионные сети» (РРС) связана прежде всего с высоким уровнем летальности по причине ССЗ в Украине (67% в общей структуре смертности), особенно вследствие ИМ с элевацией сегмента ST (STEMI). Создание и расширение РРС стали одними из ключевых мероприятий, направленных на улучшение ситуации в данной области. С момента появления РРС количество регио­нов, в которых стало доступным ПКВ, увеличилось с 3 (в 2012 г.) до 14 (в 2015 г.). Во всех этих областях созданы центры, в которых ПКВ проводится систематически в режиме 24/7/365. Лидирующие позиции занимает г. Киев, Киевская, Ривненская, Закарпатская, Винницкая, Одесская, Волынская, Тернопольская и Черкасская области. За последние 2 года количество ПКВ на 1 млн населения в Украине увеличилось в среднем с 75 до 146 (в странах Европейского союза – ​373 на 1 млн населения).
В. В. Шафранский ознакомил слушателей с проектом развития системы РРС, разработанным МЗ Украины.
Первый этап проекта стартовал в ноябре 2015 г.; в нем участвуют Одесская, Закарпатская, Львовская, Хмельницкая, Полтавская, Черкасская, Винницкая, Ивано-Франковская области. На втором этапе, начало которого запланировано весной текущего года, будут охвачены Киевская, Тернопольская, Волынская, Ривненская и Харьковская области. На третьем этапе в проект будут включены Днепропетровская, Житомирская, Кировоградская, Запорожская, Николаевская, Сумская, Черниговская и Черновицкая области, в которых создана инфраструктура для оказания помощи пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST. Цели проекта – ​открытие во всех областях реперфузионных центров с режимом работы 24/7/365, усовершенствование диагностики ОКС и увеличение количества пациентов, которым оказывается помощь в пределах терапевтического окна, обеспечение преемственности в лечении пациентов с ОКС между службами экстренной медицинской помощи и кардиологическими/кардиохирургическими бригадами.

Организация лечения пациентов со STEMI – ​крайне важная проблема, которая существует во всех
странах, в том числе в Украине.

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Кардиология», ведущий научный сотрудник отдела интервенционной кардиологии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Максим ­Юрьевич Соколов озвучил результаты анализа оказания высокотехнологичной помощи пациентам со STEMI в нашей стране.
– Согласно данным, полученным на протяжении 2014-2015 гг., в Украине наблюдалась тенденция к повышению частоты ИМ (включая STEMI), а также его распространенности на 1 млн населения, что ­свидетельствует в том числе об улучшении обнаружения данного заболевания. Однако проблема гиподиагностики сохраняется, на что указывают результаты сравнения распространенности ОИМ в нашей стране и Европе. В 2015 г. распространенность ОИМ в Украине составила 1113 случаев на 1 млн населения, из них STEMI – ​668. В европейских странах эти показатели составляют 1716 и 841 на 1 млн населения соответственно.
К положительным тенденциям относится и повышение частоты реперфузионной терапии у пациентов со STEMI (47,8 vs 43%; 2014 г.), причем увеличение количества реперфузий произошло за счет ПКВ, что, однако, не повлияло на показатель смертности. Следует отметить, что данный показатель изменяется крайне медленно и не всегда отражает реальную ситуацию в области оказания квалифицированной помощи пациентам с ОИМ, особенно в наших реалиях. В связи с этим оправданным является использование европейских индикаторов, например соотношения количества всех госпитализированных пациентов с ОИМ к количеству больных со STEMI (на 1 млн населения).
Профессор М. Ю. Соколов сделал вывод, что на сегодня дальнейшие перспективы развития реперфузионных процедур при ОИМ определяет не тромболитическая терапия, а внедрение новых технологий и более широкое применение интервенционных вмешательств. Также является оправданным ограничение использования тромболизиса в крупных городах, где существует возможность проведения ПКВ. Одновременно необходимо улучшать доступность инвазивных вмешательств в районных центрах всех областей нашей страны, что позволит оказывать свое­временную и качественную медицинскую помощь пациентам со STEMI.

Руководитель отдела симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий ­Николаевич Сиренко обозначил возможные пути снижения смертности от ССЗ в Украине.
– В нашей стране наблюдается значительная гипердиа­гнос­тика хронических форм ИБС (согласно официальным данным, данное заболевание установлено у 25% взрослого населения). В то же время не диагностируется более половины случаев острых форм ИБС, в том числе ИМ. Стандартизованный показатель смертнос­ти от ОИМ в Украине находится на уровне 27,5%, тогда как во Франции – ​64,1%, в Италии – ​46,9%, в Великобритании – ​51,4%, в Польше – ​41,8%. Частота случаев смерти от ОИМ на 100 тыс. населения составляет 19,3, а от хронической ИБС – ​571. В развитых странах соотношение этих показателей совершенно иное (например, в Великобритании – ​127 и 347 на 100 тыс., в США – ​77 и 97 на 100 тыс. населения соответственно).
Следует отметить, что в Украине возможности, связанные с проведением первичной сердечно-
сосудистой профилактики, не используются в полной мере. Это является одной из причин того, что уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности в нашей стране, несмотря на серьезные усилия по развитию и внедрению в клиническую практику методов интервенционного и хирургического лечения, на протяжении многих лет остается стабильно высоким. Между тем в США и странах Западной Европы мероприятия, направленные на первичную профилактику ССЗ, позволяют достигать ошеломляющих результатов. Так, в Швеции за период с 1986 по 2002 г. показатель смертности от ИБС уменьшился на 53,4% среди мужчин и на 52% среди женщин после внедрения программы по борьбе с тремя наиболее распространенными факторами риска (курением, повышением уровня холестерина и систолического артериального давления; Bjorck L., 2015).
Очевидно, что в Украине необходимо не только внедрять высокотехнологичные методы лечения ССЗ, но и улучшать диагностику всех форм ИБС, а также кардинальным образом изменить ситуацию в области первичной сердечно-сосудистой профилактики.

Подготовили Людмила Онищук и Наталья Очеретяная

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №6 (379), березень 2016 р.