Общая медицина: обзор событий 2015 года

Ежегодно редакция журнала New England Journal of Medicine (NEJM), считающегося одним из самых престижных рецензируемых медицинских периодических изданий в мире, подводит итоги и отмечает наиболее важные темы клинических исследований. В данной статье представлены выдающиеся научные открытия 2015 г. по версии журнала NEJM (порядок расположения тем не отражает их относительной клинической значимости).

Новый целевой уровень систолического артериального давления у пациентов из группы высокого кардиоваскулярного риска

Клинические исследования продемонстрировали, что лечение артериальной гипертензии (АГ) снижает риск сердечно-сосудистых событий, однако целевой уровень артериального давления (АД) остается не определенным. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) эксперты сравнили пользу от лечения при достижении целевого уровня систолического АД (САД) <120 мм рт. ст. и <140 мм рт. ст. у больных из группы высокого риска, страдающих АГ без сахарного диабета – ​СД (n=9361). Критериями включения в исследование служили наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), снижение скорости клубочковой фильтрации, 10-летний кардиоваскулярный риск по Фрамингемской шкале ≥15% и возраст больного ≥75 лет.
Средний уровень САД на протяжении эксперимента составлял 121,5 мм рт. ст. в группе интенсивной терапии и 134,6 мм рт. ст. – ​в группе стандартного лечения. По завершении среднего периода наблюдения в 3,3 года комбинированной конечной точки (фатальные и нефатальные кардио­васкулярные события) достигли 5,2% пациентов в группе интенсивной терапии по сравнению с 6,8% в группе стандартного лечения. Следует отметить, что серьезные нежелательные явления – ​артериальная гипотензия, острое повреждение почек или почечная недостаточность – ​чаще возникали в группе интенсивной терапии.
Противоположные результаты были получены в исследовании ACCORD (2010), в котором у больных СД, осложненным АГ, интенсивное снижение САД до целевого уровня <120 мм рт. ст. по сравнению со стандартным целевым уровнем <140 мм рт. ст. не оказало статистически значимого эффекта в отношении частоты кардиоваскулярных событий и летальных исходов.
Положительные результаты SPRINT могут повлиять на рекомендации по лечению АГ. Однако следует учесть несколько моментов. Во-первых, в исследовании приняли участие пациенты только из группы высокого риска. Во-вторых, среднее значение САД в группе интенсивной терапии равнялось 121,5 мм рт. ст., т.  е. целевого уровня ≤120 мм рт. ст. удалось достичь менее чем у половины участников. В-третьих, вычисление среднего АД проводилось очень тщательно – ​после 3 измерений, что тяжело осуществимо в реальной клинической практике.

Brett A. S. A New Blood Pressure Target for High-Risk Patients?

Спиронолактон как эффективное дополнение к терапии резистентной АГ

Повышенный уровень АД является независимым фактором риска развития ССЗ и их неблагоприятных исходов. Согласно действующим рекомендациям для достижения целевого АД с помощью моно- или комбинированной антигипертензивной терапии следует использовать препараты из группы тиазидных диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина. Резистентная, или рефрактерная, АГ имеет место как минимум у 10% пациентов и определяется как неконтролируемый уровень АД, несмотря на адекватную трехкомпонентную антигипертензивную терапию.
В РКИ, проведенном британскими учеными, приняли участие 314 больных с АГ (средний уровень АД при измерении в домашних условиях – ​148/84 мм рт. ст., в клинике – ​157/90 мм рт. ст.), резистентной к базисной антигипертензивной терапии с использованием трех препаратов. Пациентов рандомизировали на 4 группы, в каждой из которых к проводимой трехкомпонентной терапии был добавлен 4-й препарат для приема 1 р/сут на протяжении 12 нед: спиронолактон (25 и 50 мг), бисопролол (5 и 10 мг), доксазозин (4 и 8 мг) и плацебо соответственно. Первые 6 нед участники принимали препараты в низких дозах с последующей их титрацией. Результаты исследования показали,­ что по сравнению с плацебо применение спиронолактона позволяет снизить средний уровень САД на 8,7 мм рт. ст., бисопролола – ​на 4,5 мм рт. ст. и доксазозина – ​на 4,0 мм рт. ст. Спиронолактон продемонстрировал наибольшую эффективность в комплексном лечении АГ независимо от исходных значений активности ренина плазмы (АРП), причем лучшие результаты получены у пациентов с низкой АРП. Побочные эффекты возникали редко и были сопоставимы на всех этапах лечения.
Более высокая эффективность спиронолактона по сравнению с другими средствами, особенно у пациентов с исходно низким уровнем АРП, позволяет предположить, что одной из основных причин резистентной АГ является задержка натрия, возможно, вызванная не­адекватной диуретической терапией или обусловленная недиагностированным гиперальдостеронизмом.
Несмотря на краткосрочное воздействие каждого препарата в проведенном РКИ, полученные данные позволяют считать спиронолактон средством выбора после неэффективности комбинированной антигипертензивной терапии. Тем не менее назначения этого препарата следует избегать у пациентов со значительным нарушением функции почек, что позволит минимизировать риск гиперкалиемии (пациенты со скоростью клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1,73 м² были исключены из данного исследования).

Soloway B. Spironolactone for Resistant Hypertension.

Эндоваскулярное лечение инсульта – ​впечатляющие результаты

Сочетание медикаментозной терапии и технологии стента-ретривера – ​хирургической процедуры, во время которой удаляют тромб из сосуда головного мозга, – ​демонстрирует лучший терапевтический эффект по сравнению с применением только лекар­ственных средств. Такие выводы были сделаны после анализа результатов 5 РКИ (n=1300).
Пациенты, принявшие участие в этих испытаниях, были рандомизированы для проведения механической эндоваскулярной тромбэктомии в течение 6 ч с момента начала инсульта или назначения стандартной медикаментозной терапии тканевыми активаторами плазминогена (tPA). Участки расположения окклюзии были идентичными (внутричерепной отдел внутренней сонной артерии или проксимальная часть средней мозговой артерии). Во всех РКИ анализировались показатели модифицированной шкалы Рэнкина через ­­­90 дней от начала терапии, причем в каждом РКИ доказано превосходство эндоваскулярного лечения по сравнению с контролем: в трайле MR CLEAN (33 vs 19% соответственно), в исследованиях EXTEND‑1A (71 vs 40%), ESCAPE (53 vs 29%), SWIFT PRIME (60 vs 35%) и REVASCAT (44 vs 28%).
Частота летальных исходов в группе эндоваскулярного лечения снизилась лишь в одном РКИ.
Основываясь на данных результатах, Американская ассоциация сердца (AHA) и Американская ассоциация инсульта (ASA) уже внесли изменения в практические руководства по лечению нарушений мозгового крово­обращения. Сегодня главная задача заключается в оптимизации системы помощи таким больным для повышения доступности своевременного эндоваскулярного лечения.

Brett A. S. Endovascular Treatment of Stroke – ​A Dramatic Reversal.

Дискуссия относительно статинотерапии продолжается

В 2015 г. все еще продолжались дискуссии, связанные с критерием назначения статинов – ​точностью расчета 10-летнего риска инфаркта миокарда или инсульта с использованием калькулятора кардиоваскулярного риска, предложенного Американской коллегией кардиологии и Американской ассоциацией сердца (ACC/AHA). Согласно его показаниям, большинство лиц в возрасте 60-75 лет нуждаются в первичной профилактике липидоснижающими препаратами. Сомнения в точности калькулятора возникли после анализа данных когортного исследования MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, MESA), в котором приняли участие 4200 пациентов (50-74 лет) без сопутствующих СД или ССЗ. Специалисты обнаружили, что 10-летний риск инфаркта миокарда, инсульта или коронарной смерти, рассчитанный при помощи калькулятора АСС/АНА, составил 9%, а фактически был равен 5%, т.  е. не достигал порогового значения в 7,5%, требующего назначения статинов (согласно рекомендациям ACC/AHA).
Аналогичные результаты были выявлены при анализе данных Фрамингемского исследования: количество пациентов, нуждающихся в приеме статинов, определенное при помощи обновленной версии калькулятора АСС/АНА, значительно превосходило аналогичный показатель, рассчитанный на основании критериев АТР III (2004).
В 2015 г. Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны США (VA/DoD) обновили свои практические клинические руководства, которые теперь отличаются от таковых у ACC/AHA. Например, авторы VA/DoD не считают целесообразной статинотерапию у пациентов с 10-летним риском ССЗ на уровне 6-12%. Кроме того, эксперты VA/DoD убеждены, что у большинства больных в качестве первичной профилактики необходимо использовать средние терапевтические дозы препаратов.
Другой немаловажной причиной неоднозначного мнения о липидоснижающей терапии является развитие статининдуцированного СД. В 6-летнем обсервационном исследовании, проведенном в Финляндии, развитие СД было зафиксировано у 11% пациентов, получавших статинотерапию, по сравнению с 6% в группе лиц, которым такое лечение не проводилось. Подобные результаты были получены в ходе 7-летнего исследования, проведенного в США: возникновение СД зарегистрировано в 31% случаев у больных из группы статинотерапии по сравнению с 19% в группе контроля. Механизм диабетогенного эффекта статинов до конца не ясен. Одна из теорий заключается в том, что в результате данной терапии нарушается функционирование β-клеток поджелудочной железы, приводящее к снижению секреции инсулина и увеличению периферической инсулинорезистентности.

Brett A. S., Schwenk T. L. Cholesterol Guidelines and Statin Therapy: Debate Continues.

Применение кортикостероидов у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией

Несмотря на адекватную антибактериальную терапию, состояние 20% госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) ухудшается. По мнению экспертов, применение системных кортикостероидов (КС) может способствовать уменьшению воспалительной реакции – ​возможной причины безуспешного лечения ВП.
Согласно результатам одного из исследований (n=120), назначение КС госпитализированным пациентам с тяжелой ВП ассоциируется с низкой (13 vs 31%) вероятностью неэффективности многокомпонентного лечения, включающей как неблагоприятные клинические исходы (искусственная вентиляция легких, шок, смерть), так и рентгенографическое прогрессирование заболевания. В испытании швейцарских ученых у 785 пациентов с менее тяжелым течением болезни применение КС сокращало время до достижения клинической стабильности на 1,5 дня.
Результаты недавно опубликованного метаанализа 13 РКИ (n=2005) также показали, что по сравнению с плацебо назначение умеренных доз системных КС (20-60 мг преднизолона или эквивалентной суточной дозы другого стероида) значительно уменьшает сроки пребывания в стационаре (на 2,9 дня), снижает частоту возникновения острого респираторного дистресс-синдрома (0,4 vs 3%) и уменьшает необходимость в механической вентиляции легких (3,1 vs 5,7%). Кроме того, терапия стероидами привела к значительному снижению частоты летальных исходов у больных с тяжелой формой пневмонии (7,4 vs 22%). Гипергликемия, требующая лечения во время госпитализации, чаще имела место у больных, принимавших КС, в то время как другие побочные эффекты были зафиксированы практически с одинаковой частотой в обеих группах.
Дополнительные данные о пациентах с тяжелой ВП бу­­дут доступны в 2018 г. из запланированного исследования ESCAPe (Extended Steroid in Communitу Acquired Pneumonia(e)). До этого времени имеющихся доказательств достаточно для рекомендации назначения непродолжительного (5-7 дней) курса ежедневного приема системных КС госпитализированным больным ВП, особенно с тяжелым течением.

Dressler D. D. Corticosteroids for Hospitalized Community-Acquired Pneumonia – ​Time to Change Practice?

Сравнение анатомических и функциональных тестов при ИБС

Результаты недавних РКИ показали, что при подозрении на ишемическую болезнь сердца (ИБС) клиническая стратегия, основанная на оценке коронарной анатомии с помощью компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиографии), не улучшает клинические исходы по сравнению с обычной тактикой, пред­усматривающей применение нагрузочных проб.
В исследовании PROMISE (n=10 000) участники с подозрением на ИБС были рандомизированы для проведения КТ-ангиографии и функционального тестирования (в 10% случаев – ​электрокардиография с физической нагрузкой, в 67% – ​ядерный стресс-тест, в 23% – ​стресс-эхокардиография). В течение периода наблюдения в 25 мес комбинированная первичная конечная точка (летальный исход, инфаркт миокарда, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии или серьезные осложнения медицинских процедур) наступала с одинаковой частотой в обеих группах (≈3%). КТ-ангиография ассоциировалась с меньшим количеством катетеризаций, при которых был выявлен необструктивный коронарный атеросклероз, по сравнению с функциональным тестированием (3,4 и 4,3% соответственно), несмотря на то что большее количество пациентов в 1-й группе подвергали катетеризации (12,2 vs 8,1%) и повторной реваскуляризации (6,2 vs 3,2%).
В исследовании SCOT-Heart, в котором больных со стабильной стенокардией (n=4146) рандомизировали аналогично вышеописанному принципу, достижение первичной конечной точки – ​достоверность диагноза вторичной стенокардии – ​регистрировалось значительно чаще в группе КТ-ангиографии (34 vs 20%). Клинические исходы в обеих группах существенно не отличались и были аналогичны таковым в предыдущих исследованиях.
Подобные результаты были получены еще в одном РКИ с участием 400 пациентов с ангинальной болью. У 15% больных после КТ-ангиографии и 20% участников после ядерного стресс-теста, которым через год после начала исследования была проведена ангиографиия коронарных сосудов, клинические исходы и частота выполнения процедуры реваскуляризации значительно не отличались.
Таким образом, с клинической точки зрения можно предположить равную эффективность КТ-ангиографии и диагностического подхода, основанного на проведении функциональных проб. Однако автор статьи считает КТ-ангиографию более информативным методом для исключения заболеваний коронарной артерии у пациентов из группы невысокого риска. Что касается полученной дозы облучения, воздействие радиации было ниже при выполнении КТ-ангиографии по сравнению с ядерной стресс-визуализацией.

Fleischmann K. E. Functional or Anatomic Testing for Patients with Chest Pain?

Профилактика венозной тромбоэмболии

Антикоагулянтная терапия позволяет предотвратить рецидивы идиопатического тромбоза глубоких вен (ТГВ), но оптимальная продолжительность приема соответствующих препаратов пока остается не ясной.
Относительно недавно были опубликованы результаты испытания, в котором пациенты с первым эпизодом неспровоцированной тромбоэмболии легочной артерии – ТЭЛА (n=370), получавшие антикоагулянтную терапию на протяжении 6 мес, были рандомизированы на прием варфарина или плацебо в течение 18 мес. В группе активной терапии исследователями зафи­ксировано гораздо меньше повторных ТЭЛА, однако после прекращения приема препарата частота рецидивов существенно возросла за последующие 2 года наблюдения.
В другой работе учеными был определен уровень D-димера в крови у лиц с первым эпизодом идиопатического ТГВ (n=410) после антикоагулянтной терапии длительностью 3-7 мес. Больные с отрицательными результатами теста на D-димер прекращали прием препаратов до повторного исследования через 1 мес; если спустя это время результаты снова оказывались отрицательными, антикоагулянтная терапия отменялась. Однако, несмотря на лабораторные показатели, частота рецидивов ВТЭ у таких больных достигала 7% на 1 пациента в год. Таким образом, определение уровня D-димера нельзя считать достоверным методом классификации больных в группу сниженного риска рецидива ТГВ.
Целью исследования французских ученых было оценить преимущества имплантации кава-фильтров в качестве дополнения к антикоагулянтной терапии у пациентов с острой симптоматической ТЭЛА (n=400) и прогнозируемым высоким риском рецидива. Учеными не было зафиксировано различий между группами по частоте рецидивов ТЭЛА, ТГВ, кровотечений или летальных исходов по любой причине через 3 и 6 мес наблюдения.
Еще в одном РКИ с участием 850 больных с неспровоцированной ВТЭ специалисты изучили информативность КТ в качестве метода для скрининга рака. Пациентов рандомизировали для прохождения контрольного осмотра, включавшего физическое обследование, общий анализ крови и рентгенографию грудной клетки, или углубленного обследования, предполагавшего дополнительное КТ-исследование органов брюшной полости и малого таза с виртуальными гастро- и колоноскопией. В течение 1 года диагноз скрытой формы рака был установлен у 3,2% пациентов, прошедших стандартный профилактический осмотр, и 4,5% больных, подвергнувшихся тщательному КТ-скринингу (р>0,05).
Из полученных результатов можно сделать вывод, что установка кава-фильтров в качестве дополнения к антикоагулянтной терапии и использование КТ для скрининга рака у больных ВТЭ не доказали своих преимуществ. Согласно основным руководствам Американской коллегии пульмонологов, пациентам с первым неспровоцированным эпизодом ТГВ при невысоком риске кровотечения рекомендуется длительный прием антикоагулянтов.

Moloo J. Managing Venous Thromboembolism.

Заместительная терапия тестостероном у мужчин

Уровень тестостерона (основного мужского полового гормона) в сыворотке крови с возрастом существенно снижается. В настоящее время применение заместительной гормональной терапии – ​достаточно частое явление у пациентов, сообщающих о симптомах «старения» – ​снижении либидо и эректильной функции.
Было проведено РКИ при участии мужчин (n=308) в возрасте ≥60 лет со сниженным уровнем общего (100-400 нг/дл) или свободного (<50 пг/мл) тестостерона независимо от наличия/отсутствия симптомов. Пациенты были рандомизированы для приема геля тестостерона (дозу титровали для достижения в крови уровня этого гормона 500-900 нг/дл) или плацебо в форме геля на протяжении 3 лет. Оценивая посредством специальных опросников изменение качества жизни мужчин, уровень их сексуальной активности и либидо, исследователи не обнаружили значимых улучшений этих показателей в группе активного лечения. Гормональная терапия не оказала существенного влияния и на биомаркеры сердечно-сосудистого риска: толщину комплекса интима-медиа сонной артерии, кальциноз коронарных артерий, уровни липидов или глюкозы в крови.
Еще в одном РКИ специалисты изучили применение тестостерона у 88 австралийских мужчин (35-70 лет) с СД 2 типа, эректильной дисфункцией и уровнем общего тестостерона 144-346 нг/дл. Участники получали парентеральную терапию тестостероном (тестостерона ундеканоат) или плацебо на протяжении 40 нед. Проводимая терапия не способствовала нивелированию симптомов «мужского старения» (таких «соматовегетативных» проявлений, как общее самочувствие и мышечная сила, а также психологических и сексуальных симптомов).
Основываясь на полученных результатах, а также данных предыдущих исследований, показавших, что гормональная терапия тестостероном повышает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, ученые не рекомендуют заместительную терапию тестостероном пациентам с бессимптомным или малосимптомным возрастным гипогонадизмом.

Komaroff A. L. Testosterone Supplementation. in Older Men with Low Testosterone Levels?

Увеличение потребления кальция практически не влияет на минеральную плотность костной ткани и риск переломов

Большинство врачей рекомендуют взрослому населению ежедневное употребление 1000-1200 мг кальция для профилактики остеопороза и снижения риска переломов. Ученые решили внести ясность в этот вопрос, проанализировав результаты 59 РКИ. Исследователи оценили, оказывает ли повышенное содержание кальция в рационе питания или прием препаратов кальция положительный эффект на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) у женщин среднего и пожилого возраста.
Согласно результатам анализа отобранных РКИ, повышенное потребление этого макроэлемента с пищей (250-3320 мг/сут) ассоциировалось с увеличением МПКТ проксимального отдела бедренной кости и всего скелета на 0,6-1% за 1 год. Через 2 года МПКТ шейки бедра, его проксимального отдела в целом, всего скелета и поясничного отдела позвоночника увеличилась на 0,7-1,8%. Изменений МПКТ в костях предплечья зафиксировано не было. Прием препаратов кальция (250-2500 мг/сут) коррелировал с увеличением МПКТ всех 5 точек на 0,7-1,4% в течение 1 года с незначительными изменениями в последующий период. Несмотря на статистическую достоверность, описанные положительные результаты не привели к клинически значимому снижению риска переломов.
Подобные результаты были получены в обзоре 58 ко­­­гортных исследований. По данным этой работы, в 74% случаев диетотерапия не влияла на риск переломов шейки бедра, позвонков или предплечья. Согласно анализу результатов еще 26 РКИ, прием препаратов кальция (≥1000 мг/сут) снижает относительный риск переломов скелета в целом и тел позвонков на 11 и 14% соответственно (без каких-либо изменений относительно бедренной кости или костей предплечья).
На основании данных проведенных метаанализов можно предположить, что высокие дозы кальция не оказывают существенного влияния на МПКТ и риск переломов; кроме того, они могут быть причиной различных осложнений: ССЗ, мочекаменной болезни, диспепсии, запора, а также нарушения всасывания некоторых соединений, например гормонов щитовидной железы. Для профилактики остеопороза пациентам следует получать не более 1000-1200 мг этого макроэлемента с пищей и витамин D (600 МЕ), а также исключить другие факторы риска – сидячий образ жизни, чрезмерное употребление алкоголя и курение.

Mueller P. S. Increasing Calcium Intake Has Minimal Effects on Bone-Mineral Density and Fracture Risk.

Раннее введение арахиса в рацион питания младенцев предупреждает развитие пищевой аллергии

Распространенность аллергических заболеваний в западных странах с каждым годом существенно увеличивается. До недавнего времени рекомендовалось исключить из рациона детей первых 3 лет жизни продукты, которые теоретически могут вызвать аллергическую реакцию.
Ученые из Великобритании провели крупномасштабное РКИ (n=640) с участием детей из группы высокого риска (с тяжелой экземой или аллергией на яичный белок). Согласно результатам эксперимента, употребление участниками в возрасте от 4 до 11 мес арахиса сопровождалось снижением риска развития аллергии на 80% по сравнению с таковым у детей, которые впервые попробовали этот продукт в возрасте старше 5 лет.
Основываясь на полученных данных, Американская академия педиатрии рекомендует как можно более раннее введение арахиса в детский рацион. Однако следует учесть, что в исследовании приняли участие только дети с отрицательным результатом скарификационного теста. Кроме того, не известно, можно ли экстраполировать полученные результаты на другие продукты питания.
Автор статьи заключает, что при наличии у ребенка экземы или других проявлений пищевой аллергии в качестве возможного варианта рекомендуется осуществлять прием первой дозы аллергена в учреждениях первичной медицинской помощи или проконсультироваться с аллергологом по поводу целесо­образности проведения скарификационного кожного теста.

Amrol D. J. Infant Exposure Might Limit Later Peanut Allergies.

По материалам, опубликованным онлайн 30 декабря 2015 г. на сайте www.jwatch.org.

Подготовила Дарья Коваленко