Туберкульоз у світі та в Україні: що заважає подолати епідемію і куди необхідно спрямувати зусилля?

Щороку 24 березня відзначають Всесвітній день боротьби з туберкульозом, що дає можливість підвищити інформованість людей про величезну небезпеку цієї хвороби. Чи є позитивні зрушення у боротьбі з цією недугою? Що зроблено і що необхідно зробити для подолання епідемії туберкульозу? Про актуальні проблеми й досягнення протитуберкульозної служби ми попросили розповісти головного спеціаліста Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України з пульмонології і фтизіатрії, академіка НАМН України, директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології  імені Ф.Г. Яновського НАМН України», доктора медичних наук, професора Юрія Івановича Фещенка.

Ю.І. Фещенко

– Юрію Івановичу, чи досі туберкульоз є актуальною проблемою на глобальному рівні?

– На жаль, і сьогодні туберкульоз залишається найбільш смертоносною інфекційною хворобою у світі, яка щороку вражає понад 9 млн людей і забирає близько півтора мільйона життів. Найбільшу і без перебільшення глобальну загрозу становлять туберкульоз із множинною лікарською стійкістю та подвійна інфекція туберкульоз/ВІЛ.
Щоб привернути увагу суспільства до цієї недуги і спонукати його докладати більше зусиль для подолання епідемії захворювання, щороку 24 березня відзначають Всесвітній день боротьби з туберкульозом. Цю дату було обрано не випадково, адже саме цього дня 134 роки тому німецький мікробіолог Роберт Кох оголосив про відкриття ним збудника туберкульозу. Головними ініціаторами та рушіями цієї щорічної кампанії є ВООЗ і партнерство «Зупинити туберкульоз» (The Stop TB Partnership), які щороку пропонують актуальну тему для просвітницьких заходів. Минулого року Всесвітній день боротьби з туберкульозом відбувся під гаслом «Знайти. Лікувати. Вилікувати кожного» («Reach, Treat, Cure Everyone»). Цьогоріч Всесвітній день боротьби з туберкульозом відзначатимуть під гаслом «Єднаємося задля ліквідації туберкульозу!» з такими чотирма основними закликами:
• разом, скорочуючи бідність, ми зможемо запобігти захворюванню на туберкульоз;
• разом ми зможемо краще тестувати, лікувати й виліковувати від туберкульозу;
• разом ми зможемо зупинити стигматизацію і дискримінацію хворих на туберкульоз;
• разом ми зможемо стимулювати дослідження та інновації.
Як бачимо, пропонуються гарні гасла, хоча реалії життя поки що їм не відповідають.
Утім, слід зазначити, що крім Всесвітнього дня боротьби з туберкульозом ВООЗ і партнерство «Зупинити туберкульоз» упродовж року проводитимуть цілу низку заходів і виконуватимуть чимало інших дій у рамках «Стратегії ліквідації туберкульозу». ВООЗ націлена на повне подолання епідемії до 2035 р., а до 2050 р. – ​достягти нульового рівня смертності та захворюваності на туберкульоз. У цій стратегії передбачено кроки всіх зацікавлених сторін щодо забезпечення якісною медичною допомогою хворих на туберкульоз, рішучі зміни в державній політиці в галузі охорони здоров’я та у системах охорони здоров’я, стимулювання більш активних досліджень та інновацій з метою припинення епідемії та подолання туберкульозу.

– Якою є ситуація із туберкульозом у нашій країні?

– На жаль, Україна є одним із сумнозвісних лідерів у світовому рейтингу захворюваності та смертності від туберкульозу і посідає, за даними ВООЗ, 5-те місце у світі й 2-ге місце у Європі.
Епідемічна ситуація з туберкульозу в Україні в останні роки залишається напруженою і прогностично несприятливою. В середньому щороку реєструють 30 тис. нових випадків захворювання на туберкульоз, при цьому ще близько 25% залишаються невиявленими. Упродовж 2014-2015 рр. захворюваність на всі форми активного туберкульозу разом із рецидивами серед усього населення України зменшилася на 1,12%, або з 71,3 до 70,5 на 100 тис. населення. Але це дані без урахування показників Автономної Республіки Крим і непідконтрольних Україні територій Луганської та Донецької областей, а саме на цих територіях у минулі роки спостерігалася найвища захворюваність на туберкульоз і частота його рецидивів. Іще до початку бойових дій у цьому регіоні проживало близько 15% хворих на туберкульоз в Україні, а конфлікт на сході країни спровокував переміщення великої кількості осіб, що значною мірою ускладнило ситуацію щодо поширення цієї патології. Відтак зниження всеукраїнського показника на 1,12% не тільки не радує, а й викликає занепокоєння, оскільки в 19 адміністративних територіях України зазначений показник збільшився (від 1 до 31,57%).
Захворюваність на всі форми активного туберкульозу серед дітей віком від 0 до 17 років за 2014-2015 рр. зросла на 8% (з 10 до 10,8 випадку на 100 тис. населення), а серед дітей віком від 0 до 14 років – ​на 16,22% (з 7,4 до 8,6 випадку на 100 тис. населення). Це вкрай несприятлива прогностична ознака.
На 16 адміністративних територіях упродовж 2014-2015 рр. зросла захворюваність на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ при майже стабільному значенні середньоукраїнського показника.
Згідно з когортним аналізом за 2013 рік маємо не дуже задовільні результати лікування нових випадків туберкульозу легень із позитивним мазком і/або культурою. Так, вилікувано – ​55,5% пацієнтів; лікування завершили – ​12,1%; померло – ​12,3%; лікування виявилося невдалим у 11,3% хворих; лікування перервано у 6%; вибули або переведені – ​2,6%; діагноз туберкульозу знято у 0,2%, що гірше індикаторів ВООЗ.
Близько 10 тис. осіб в Україні мають мультирезистентний туберкульоз, що значно збільшує економічне навантаження на державу. Так, курс терапії чутливої до лікування форми патології становить близько 400 грн., а лікування мультирезистентного туберкульозу – ​приблизно у 100 разів дорожче.
Кожен шостий пацієнт із туберкульозом в Україні помирає, хоча сьогодні це захворювання вважають виліковним.

– Що не дозволяє ефективно протидіяти епідемії туберкульозу? Які проблеми є найбільш актуальними для вітчизняної фтизіатрії?

– На підставі результатів проведеного аналізу роботи протитуберкульозної служби за 2005-2014 рр. було виявлено такі основні недоліки:
• нераціональне використання ліжкового фонду, переважання стаціонарного лікування над амбулаторним, що не відповідає сучасним міжнародним практикам і є економічно обтяжливим для держави;
• низький відсоток профілактичних флюорографічних оглядів у дорослих (46,6%) і проведення проби Манту в дітей (36,6%);
• низький рівень охоплення щепленням дітей віком до 1 року (64,9%);
• незадовільний рівень хіміопрофілактики;
• недостатність інфекційного контролю в медичних закладах (захворюваність медичних працівників зросла на 43%);
• неефективність диспансеризації (на диспансерному обліку хворі на активний туберкульоз становлять 10,1%, решта – ​здорові).
Отже, протитуберкульозні заходи в Україні проводять нераціонально й недостатньо ефективно. Більша частина виділених коштів спрямовується на утримання протитуберкульозних закладів, а не на лікування пацієнтів та профілактику.

– Невже у діяльності вітчизняної фтизіатричної служби за останні роки немає досягнень?

– Звісно, що є. Незважаючи на те що нам ще далеко до вирішення проблеми туберкульозу, позитивні зрушення все-таки є. Так, в Україні з 2005 р. спостерігається тенденція до скорочення поширення туберкульозу, захворюваності та смертності. Наприклад, рівень захворюваності на туберкульоз знизився з 84,4 випадку на 100 тис. населення у 2005 р. до 59,9 випадку на 100 тис. населення у 2014 р., смертність – ​із 23,5 на 100 тис. населення у 2005 р. до 11,2 у 2014 р.
В Україні вперше здійснюються системні кроки до реформування охорони здоров’я у форматі цілісної державної політики, у тому числі щодо реформування протитуберкульозної служби згідно із завданнями глобальної кампанії боротьби з туберкульозом.
Україна є активним членом ВООЗ, у 2015 р. було схвалено нову глобальну стратегію ВООЗ із ліквідації туберкульозу до 2035 року та План дій щодо боротьби з туберкульозом для Європейського регіону ВООЗ на 2016-2020 рр.
На сьогодні виконується Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 рр., затверджена Законом України від 16.10.2012 № 5451-VI. Крім того, МОЗ України представило на громадське обговорення проект Концепції Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2017-2021 рр., який розроблено на основі Глобальної стратегії ВООЗ та Плану дій щодо боротьби з туберкульозом для Європейського регіону ВООЗ на 2016-2020 рр.

– У якому напрямі необхідно зосередити подальші зусилля для подолання проблеми?

– Сьогодні проблема туберкульозу вийшла за рамки суто медичної галузі й набула статусу проблеми загальнодержавного масштабу. Важливо розуміти, що туберкульоз є соціально небезпечною інфекційною хворобою, на поширення якої значною мірою впливають політичні, соціальні та економічні чинники, а наслідки епідемії, у свою чергу, несуть загрозу економіці та національній безпеці нашої держави. Це зумовлює необхідність упровадження міжгалузевого комплексного підходу до формування та реалізації державної політики у сфері протидії туберкульозу за рахунок об’єднання зусиль державного і неурядового сектора із залученням міжнародної технічної підтримки. Державна політика має ґрунтуватися на мультидисциплінарних, пацієнт-орієнтованих та економічно ефективних принципах забезпечення загального й рівного доступу населення до якісних послуг із профілактики, діагностики та лікування туберкульозу, спрямованих на ефективне використання наявних ресурсів.
Хочу сказати про недоцільність сліпого копіювання рекомендацій ВООЗ та необхідність їх адаптації до наших реалій. Зокрема, слід згадати заходи, яких вживали в Україні до 1990 року і завдяки яким тоді було зафіксовано найнижчий показник захворюваності на туберкульоз (32,0 на 100 тис. населення у 1990 р.). В ідеальному варіанті для реформування системи протитуберкульозної служби в Україні слід використовувати досвід багатьох країн.
Необхідно також продовжувати скорочення кількості протитуберкульозних закладів і протитуберкульозних ліжок, водночас більш широко залучаючи амбулаторні моделі лікування.
Дуже важливим є впровадження в клінічну практику нових ефективних протитуберкульозних препаратів (бедаквілін, деламанід, претоманід). Ці препарати широко використовують у світі, вони довели високу ефективність, відтак пацієнти із мультирезистентним туберкульозом отримають додаткові шанси на одужання.
Слід зауважити, що в останні роки з’явилися нові групи ризику захворювання на туберкульоз в Україні – ​внутрішньо переміщені особи зі сходу, учасники АТО, члени їх сімей, а також трудові мігранти, що повертаються з країн із високим рівнем мультирезистентного туберкульозу. Виникає необхідність в активізації скринінгу туберкульозу серед нових груп ризику, а також охоплення їх лікуванням незалежно від місця постійного проживання.
Не варто забувати, що туберкульоз може вражати людей будь-якого соціального та економічного статусу, отже, необхідно проводити активну просвітницьку роботу для підвищення настороженості населення загалом і медичних працівників зокрема щодо можливого інфікування.
На завершення нашої розмови хочу наголосити, що питання протидії туберкульозу є предметом міжнародних зобов’язань України в частині виконання положень Угоди про асоціацію між Україною та Європейським Союзом, отже, має бути одним із найбільш пріоритетних напрямів державної політики у сфері охорони здоров’я та соціального розвитку. Україна має значний потенціал для подолання туберкульозу, але для цього необхідні ефективні реформи.

Підготував В’ячеслав Килимчук