Пантопразол як ІПП вибору з точки зору фармакоекономіки та персоналізованої медицини

Стаття у форматі PDF

Інгібітори протонної помпи (ІПП) є одними з найчастіше вживаних препаратів серед усіх вікових груп, як для монотерапії, так і профілактики небажаних ускладнень із боку шлунково-кишкового тракту внаслідок прийому агресивних лікарських засобів. Часте застосування ІПП у комбінованій допоміжній терапії висуває високі вимоги щодо ефективності, безпеки, доступності цих препаратів, а також їхнього сприятливого профілю лікарських взаємодій. У цій статті представлено актуальну інформацію щодо особливостей фармакодинаміки ІПП, зокрема їхнього впливу на ефективність комбінованої антитромботичної терапії. Також подано огляд нещодавньої європейської настанови з лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), де за сукупністю критеріїв ефективності, безпеки й економічної доцільності було визначено препарат вибору серед ІПП.

Комбіноване використання клопідогрелю й ІПП: данський досвід

Препарати клопідогрель, прасугрель і тикагрелор, які належать до групи інгібіторів P2Y12, є стандартом профілактики тромбозів (Schilling et al., 2020; Abraham et al., 2010). Ці засоби широко використовуються в лікуванні пацієнтів старшого віку, що мають високий ризик серцево-­судинних захворювань і підвищену реактивність тромбоцитів, у тому числі з метою вторинної профілактики інсультів і гострого ­коронарного ­синдрому (Rivas Rios et al., 2018; Carreras et al., 2016; Bøtker et al., 2020). Застосування препаратів цієї групи доведено інгібує тромбоутворення в коронарних, мозкових і периферичних судинах, а також запобігає інфаркту міокарда (Abraham et al., 2010; Gower et al., 2020). Клопідогрель являє собою речовину – попередник лікарського засобу й для перетворення на активний метаболіт потребує біо­трансформації за допомогою системи цитохромів Р450, переважно підсімейства CYP2C19. Генетичні поліморфізми CYP2C19 можуть ­негативно впливати на швидкість метаболізму клопідогрелю, таким чином збільшуючи частоту несприятливих серцево-судинних наслідків (Scott et al., 2013).

Прийом клопідогрелю асоційований із підвищеним ризиком розвитку шлунково-кишкових кровотеч, як під час монотерапії, так і в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (Abraham et al., 2010; Pang et al., 2019). Із метою запобігання ­кровотечам зі ­шлунково-кишкового тракту клопідогрель часто призначають у комбінації з ІПП (Farhat et al., 2019). За даними Flockhart і співавт., препарати з групи ІПП є інгібіторами CYP2C19: езомепразол має сильну інгібувальну дію, тоді як пантопразол, лансопразол і омепразол – слабшу. Доведено, що ІПП можуть зменшувати перетворення клопідогрелю на активний метаболіт, таким чином знижуючи його антитромботичну активність (Wang et al., 2015). У 2009-2010 роках Управління з контролю якості продуктів харчування й лікарських засобів США (FDA) та Європейська агенція з лікарських засобів (EMA) висловили побоювання щодо одночасного використання клопідогрелю й ІПП. Клінічно значущі наслідки лікарської взаємодії цих препаратів описані в багатьох дослідженнях і метааналізах, у яких показано, що комбіноване ­застосування ­клопідогрелю й ІПП асоційоване з підвищеним ризиком несприятливих кардіо­васкулярних подій, у тому числі тромбозів стента й інфарктів міокарда (Serbin et al., 2016; Bundhun et al., 2017). 

У нещодавній публікації Wester­gaard і співавт. дослідили частоту й характер призначень ІПП та клопідогрелю в загальній популяції Данії та серед хворих на діабет. Джерелом даних щодо вживання вищезгаданих препаратів виступив данський ре­єстр статистики медичних продуктів. За результатами дослідження, частота вживання ІПП на 1000 населення зросла на 6,3% до 103,1; для клопідогрелю ці показники становили 41,7% та 22,1 відповідно. Порівняно із загальною популяцією частота призначення клопідогрелю серед хворих на діабет є вищою в 3,8 раза; ІПП у цих пацієнтів призначають у 2,1-2,8 раза частіше. Частота призначення комбінованої терапії цими препаратами протягом 5 років зросла в 4,7 раза.

У таблиці 1 подана інформація щодо частоти призначення клопідогрелю й ІПП у загальній популяції та серед пацієнтів із діабетом. Можна побачити, що пантопразол є найчастіше вживаним ІПП як для монотерапії, так і в комбінації з клопідогрелем. На рисунку продемонстровано, що пантопразол є найчастішим препаратом вибору серед ІПП для всіх вікових груп.

Рис. Частота використання клопідогрелю й ІПП на 1000 населення (Данія, 2018)

У таблиці 2 представлено інформацію щодо потенційних небажаних лікарських взаємодій, які можуть виникнути при поєднаному використанні клопідогрелю та різних ІПП. Зокрема, показано різницю в застереженнях щодо ­взаємодії ­препаратів, отриманих із 4 відкритих баз даних, а також подано цифри щодо потенційної кількості пацієнтів, які могли би продемонструвати негативні наслідки ­комбінації клопідогрелю та відповідних ІПП. Жодна з використаних баз ­даних ­лікарських взаємодій не відзначає поєднання клопідогрелю та пантопразолу як серйозну взаємодію, що потребує заміни препарату. Продемонстровано також, що ця комбінація є найчастішою як у загальній популяції, так і серед хворих на діабет.

Пантопразол як препарат вибору для лікування ГЕРХ

У 2019 році в рамках Програми менеджменту ліків Медико-санітарного управління Ірландії (HSE-MMP) було випущено настанову з використання ІПП як терапії ГЕРХ (Barry et al., 2019). У цих рекомендаціях було подано огляд актуальної медичної інформації з метою визначення препарату вибору для лікування ГЕРХ. Критеріями відбору були результати клінічних випробувань лікарських засобів, міжнародні клінічні рекомендації, частота й характер побічних явищ, протипоказання та застереження щодо призначення препаратів, можливі лікарські взаємодії, а також соціальні та фармако­економічні чинники.

За результатами дослідження метааналізів і систематичних оглядів щодо використання ІПП у терапії ГЕРХ не було виявлено значущої різниці в клінічній ефективності ­препаратів цієї групи за умови їх використання в еквівалентних дозах. Міжнародні клінічні рекомендації з лікування ГЕРХ (у тому числі NICE, EAES, ACG, AGAI) не виділяють жоден з ІПП як препарат вибору для терапії цього захворювання.

У таблиці 3 подано інформацію про поширені (частота виникнення >1:100 та <1:10) побічні дії препаратів групи ІПП. Можна побачити, що найбільшу кількість несприятливих ефектів спричиняє прийом рабепразолу та лансопразолу. Навпаки, пантопразол демонструє найкращий профіль безпеки стосовно виникнення поширених побічних реакцій.

Wedemeyer і співавт. (2014) у публікації стосовно фармакокінетичних профілів препаратів групи ІПП показали, що пантопразол, лансопразол і рабепразол демонструють найменшу частоту небажаних лікарських взаємодій. Причиною цього може бути як нижча афінність зазначених речовин до відповідних ізоферментів системи CYP, так і залучення додаткових елімінацій­них процесів.

Препаратами з найсприятливішим фармакоекономічним профілем (найнижча ціна стандартної та мінімальної доз) згідно з настановою HSE-MMP є омепразол і пантопразол. Отже, враховуючи вищеперелічені клінічні та соціоекономічні чинники, препаратом вибору для лікування ГЕРХ є пантопразол (­Пульцет^® компанії Nobel) у стандартній дозі 40 мг на добу.

Підготувала Ганна Гаврюшенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (514), 2021 р.