Нові дані: емпагліфлозин при ХХН – користь для ще більшої когорти пацієнтів

Другого серпня 2023 року у Відні (Австрія) відбулася знакова подія – Європейська комісія схвалила емпагліфлозин (торгова марка – джардінс), інгібітор натрій-залежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ-2), для лікування дорослих із хронічною хворобою нирок (ХХН) [1], повідомила компанія Boehringer Ingelheim. Це рішення має вкрай важливе значення для покращення стандартів лікування для понад 47 млн людей у Європейському Союзі, які живуть із ХХН [2], і допоможе зменшити навантаження на систему охорони здоров’я внаслідок зниження ризику госпіталізації пацієнтів із ХХН з усіх причин [3-5].

Схвалення базується на результатах EMPA-KIDNEY, найбільшого і найширшого за показаннями дослідження іНЗКТГ-2 при ХХН [3]. EMPA-KIDNEY (NCT03594110)  є багатонаціональним рандомізованим подвійним сліпим плацебо-контрольованим клінічним дослідженням, призначеним для оцінки впливу емпагліфлозину на прогресування захворювання нирок та ризик серцево-судинної смертності. У ньому взяли участь 6 609 пацієнтів  із ХХН різного генезу, із цукровим діабетом (ЦД) і без нього, а також з альбумінурією і без неї, багато з яких мали супутню патологію, таку як серцево-судинні, ниркові захворювання або хвороби обміну речовин. Учасники дослідження отримували або емпагліфлозин у дозі 10 мг/добу, або плацебо додатково до існуючого стандарту медичної допомоги. Дослідження оцінювало ниркові та серцево-судинні результати у групах із різним ступенем тяжкості ХХН.

Первинний результат фіксувався як час до першої події серцево-судинної смерті або прогресування ХХН, що визначався як термінальна стадія (потреба у замісній нирковій терапії, такій як діаліз або трансплантація нирки), стійке зниження розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) до <10 мл/хв/1,73 м², смерть нирок або стійке зниження рШКФ на ≥40% із моменту рандомізації. Ключові вторинні результати включали серцево-­судинну смерть або госпіталізацію із приводу серцевої недостатності, госпіталізацію з усіх причин та смертність від усіх причин.

Результати дослідження EMPA-KIDNEY показали значну перевагу емпагліфлозину у зниженні відносного ризику прогресування захворювання нирок або серцево-судинної смерті на 28% порівняно із плацебо у пацієнтів із ХХН (відносний ризик [ВР] 0,72; 95% довірчий інтервал [ДІ] від 0,64 до 0,82; р<0,000001 [абсолютне зниження ризику 3,8%]). Дослідження також продемонструвало статистично значуще відносне зниження ризику госпіталізації з будь-якої причини на 14% порівняно із плацебо (ВР 0,86; 95% ДІ від 0,78 до 0,95; р=0,0025 [абсолютне зниження ризику 4,4%]) [3, 6]. Загальні дані щодо безпечності в цілому відповідали попереднім результатам, підтверджуючи добре встановлений профіль безпеки емпагліфлозину при ХХН.

Настанови KDIGO (Ініціативи щодо покращення глобальних результатів захворювань нирок) рекомендують іНЗКТГ-2, зокрема емпагліфлозин, як терапію першої лінії у пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН [7]. Терапію слід розпочинати незалежно від ступеня альбумінурії та рШКФ (≥20 мл/хв/1,73 м²) і продовжувати до початку діалізу.

Доведено, що такі захворювання, як ЦД 2-го типу, серцева недостатність (СН) і ХХН, пов’язані між собою, прискорюють розвиток одне одного та збільшують ризик ускладнень і навіть смерті від серцево-судинного захворювання (ССЗ) (рисунок) [8-16].

Рис. Взаємозв’язок між серцево-судинними, нирковими і метаболічними захворюваннями

За результатами комплексної програми досліджень у довгостроковій перспективі прийом емпагліфлозину знижував відповідні ризики у пацієнтів із цими захворюваннями [17-20]. Це зумовило внесення змін до настанов у галузі діабетології, кардіології та нефро­логії [21-23].

Цукровий діабет 2-го типу: значне зниження смертності від ССЗ

У пацієнтів із ЦД 2-го типу застосування емпагліфлозину сприяє зниженню ризику смерті від ССЗ на 38% порівняно із плацебо (дослідження EMPA REG OUTCOME) [17]. Таким чином, емпагліфлозин може значно подовжувати життя пацієнтів із ЦД 2-го типу [24]. Цей висновок призвів до негайного внесення змін до настанов у галузі діабетології. В останньому консенсусному звіті Американської асоціації діабетологів/Європейської асоціації з вивчення діабету (ADA/EASD) [21] застосування іНЗКТГ-2, таких як емпагліфлозин, рекомендовано незалежно від застосування метформіну та вихідного рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA_1c) у пацієнтів із ССЗ, СН чи ХХН або в осіб, які мають високий ризик розвитку таких захворювань.

Серцева недостатність: покращення прогнозу при будь-якому значенні фракції викиду

Емпагліфлозин також набув поширення як препарат для лікування СН. Після того як у дослідженні EMPEROR Reduced було встановлено, що емпагліфлозин покращує прогноз у пацієнтів із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) на ≤40%, знижуючи частоту комбінованої кінцевої точки смерті від ССЗ або частоту госпіталізації із приводу СН на 25% [19], у дослідженні EMPEROR Preserved також було відзначено користь емпагліфлозину у пацієнтів зі збереженою фракцією викиду >40% (зниження ризику – 21% порівняно із плацебо) [20]. Отже, емпагліфлозин став першим препаратом із доведеною ефективністю (незалежно від значення фракції викиду) у пацієнтів із СН зі скороченою, помірно скороченою та збереженою фракцією викиду.

Європейське товариство кардіологів (ESC) рекомендує іНЗКТГ-2, такі як емпагліфлозин, використовувати у якості терапії першої лінії у пацієнтів із СН незалежно від значення ФВЛШ [22].

Література

1. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h930.htm.
2. Bikbov B. et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395(10225):709-733.
3. Herrington W., Staplin N., Wanner C. et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023; 388:117-127.
4. Turchetti G., Bellelli S., Amato M. et al. The social cost of chronic kidney disease in Italy. Eur J Health Econ. 2017;18(7):847-858.
5.  Gandjour A., Armsen W., Wehmeyer W., Multmeier J., and Tschulena U. Cost of patients with chronic kidney disease in Germany. 2020. PLOS ONE 15(4): e0231375.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0231375.
6. EMPA-KIDNEY full data presentation, presented on 4 November 2022 at the American Society of Nephrology (ASN) Congress 2022 – Kidney Week.
7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int 2022; 102:S1-S127.
8. Einarson TR et al. Cardiovasc Diabetol 2018;17:83.
9. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9^th ed. 2019. https://www.diabetesatlas.org/ (accessed August 2020).
10. Murphy D. et al. Ann Intern Med 2016;165:473.
11. Siemens Healthineers. Chronic kidney disease: a global crisis. 2018. www.siemens-healthineers.com/en-uk/news/chronic-kidneydisease.
12. html (accessed Aug 2020).
13. US Renal Data System. Am J Kidney Dis 2019;S0272-6386(19)31008-X.
14. Morrish N.J. et al. Diabetologia 2001;44(Suppl. 2):S14.
15. American Diabetes Association. Diabetes Care 2020;43:S1.
16. Thomas M.C. et al. Curr Cardiol Rev 2016;12:249.
17. Sarraf M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:2013.
18. Zinman B. et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128.
19. Herrington H.G. et al. N Engl J Med. 2023 Jan 12; 388(2): 117-127.
20. Packer M. et al. N Engl J Med 2020; 383:1413-1424.
21. Anker S.D. et al. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.
22. Davies M.J. et al. Diabetes Care 1 November 2022; 45 (11): 2753-2786.
23. McDonagh T.A. et al. Eur Heart J 2021; 42:3599-726.
24. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int 2022; 102:S1-S127.
25. Claggett B. et al. Circulation 2018;138:1599-1601.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (30), 2023 р.