Сучасний стан проблеми COVID‑19 у світі і в Україні

Збудник COVID‑19, SARS-CoV‑2, з яким людство вперше стикнулося у 2019 р., поширився по всьому світу, заразивши мільйони людей. Сьогодні, через тягар війни та економічної нестабільності, тема COVID‑19 не сприймається так гостро, як ще кілька років тому, хоча насправді вона не втратила своєї актуальності. Саме сучасному стану проблеми COVID‑19 у світі та в Україні була присвячена доповідь директора ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», академіка Національної академії медичних наук України, члена-кореспондента НАН України, віце-президента НАМН України, президента Асоціації ендокринологів України, професора Миколи Дмитровича Тронька під час першого у 2024 р. засідання науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», яке відбулося 20-24 лютого.

Епідеміологічні дані

Наприкінці січня 2020 року Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила, що спалах COVID‑19 є надзвичайною ситуацією в галузі охорони здоров’я міжнародного значення. Одинадцятого березня цього ж року Генеральний директор ВООЗ назвав спалах COVID‑19 пандемією. Глобальне впровадження вакцин із 2021 року різко зменшило тягар COVID‑19, навіть, коли з’явилися нові, більш трансмісивні варіанти збудника. Завдяки цьому 5 травня 2023 року Генеральний директор ВОО3 оголосив про припинення пандемії та визначив, що, незважаючи на вищий рівень імунітету населення та зменшення випадків госпіталізацій і смертей, усе ще є невизначеності щодо того, як може розвиватися SARS-CoV‑2.

За останні 12 міс спостерігали хвилі зараження приблизно кожні 2-3 міс із загальною тенденцією до зниження висоти відповідних піків зареєстрованих випадків, госпіталізацій у відділення інтенсивної терапії та смертей. Утім станом на 2 лютого 2024 року у світі було інфіковано 702 683 732 людини і зареєстровано 6 978 405 смертельних випадків унаслідок COVID‑19. Таким чином, останнім часом зазначається збільшення кількості випадків COVID‑19, що відображено на рисунку 1.

Рис. 1. Підтверджені випадки COVID‑19 у регіонах світу станом на січень 2024 року (ВООЗ, 2024)

В Україні COVID‑19 (пневмонія нового типу) уперше було діагностовано 3 березня 2020 року в Чернівцях. Тринадцятого березня був зафіксований перший летальний випадок унаслідок коронавірусної інфекції. Станом на 2 лютого 2024 року в Україні налічувалося 5 557 995 захворілих, із них померло 112 418 осіб, понад 80% з яких – ​особи віком від 18 до 60 років, тобто найактивніша частина суспільства. Щодо гендерного розподілу серед інфікованих, то спостерігають дещо вищу захворюваність серед жінок порівняно з чоловіками (60 проти 40% відповідно).

Клінічно значущі аспекти патогенезу і перебігу COVID‑19

COVID‑19 спричинюється вірусом родини коронавірусів і належить до роду бета-коронавірусів. Сьогодні існує 7 різних типів коронавірусів людини, 4 з яких зумовлюють респіраторні захворювання легкого і середнього ступеня тяжкості, такі як застуда. Інші 3 стають причиною серйозніших, іноді смертельних, захворювань. Клінічно найбільш значущими є:

• SARS-CoV‑1, відповідальний за тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS);
• MERS-CoV, відповідальний за Близькосхідний респіраторний синдром (MERS);
• SARS-CoV‑2, відповідальний за COVID‑19.

Як і всі віруси, SARS-CoV‑2 еволюціонує та адаптується шляхом мутацій. Деякі мутації або комбінації мутацій надають вірусу селективну перевагу, наприклад підвищену трансмісивність або здатність уникати імунної відповіді хазяїна. У таких випадках мутації можуть збільшувати ризик для здоров’я людини внаслідок підвищення патогенності вірусу. Ризик дуже тяжкого захворювання зростає з віком і наявністю супутніх захворювань і дещо вищий у чоловіків, ніж у жінок.

Низка станів пов’язана з тяжкими клінічними наслідками щодо госпіталізації та смертності. До них належать:

• гіпертензія;
• цукровий діабет (ЦД);
• хронічна хвороба нирок (ХХН);
• ішемічна хвороба серця (ІХС);
• хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);
• цереброваскулярні хвороби;
• хронічні хвороби печінки;
• застосування імуносупресивних препаратів;
• порушення серцевого ритму;
• серцева недостатність (СН);
• онкологічні захворювання;
• ожиріння.

Серед чинників ризику окремо потрібно виділити куріння, яке також асоціювалося з вищим ризиком тяжких наслідків.
Якщо говорити про перебіг COVID‑19 у дітей, варто зауважити, що симптоми в них зазвичай легкі (переважно лихоманка і кашель), якщо є, а ризик госпіталізації або смерті дуже низький. 

Однак у деяких дітей після зараження SARS-CoV‑2 може розвинутися тяжке захворювання, яке визначається як мультисистемний запальний синдром. Цей рідкісний стан має спільні клінічні ознаки з іншими педіатричними запальними синдромами, такими як хвороба Кавасакі, синдром токсичного шоку та синдром активації макрофагів.

У деяких пацієнтів можуть спостерігатися довгострокові симптоми з неясною етіологією, які називають постковідом («тривалий COVID»). Його визначають як «стан, який виникає в осіб з імовірною або підтвердженою SARS-CoV‑2-інфекцією в анамнезі, як правило, через три місяці після початку COVID‑19, із симптомами, що тривають щонайменше два місяці та не пояснюються альтернативним діагнозом». Прояви тривалого COVID характеризуються значною гетерогенністю і можуть супроводжуватися ураженням різноманітних систем та органів (табл. 1).

Пацієнти із супутніми захворюваннями, люди з ожирінням, особи літнього віку (>50 років, особливо старші за 85 років), жінки та госпіталізовані пацієнти частіше повідомляють про тривалі симптоми.

Нові штами SARS-CoV‑2

Від самого початку SARS-CoV‑2 зазнавав змін (мутацій) із появою нових варіантів оригінального вірусу. ВООЗ почала давати кожному новому варіанту назву за допомогою грецького алфавіту. До кінця 2020 року вихідний штам SARS-CoV‑2 зазнав багатьох мутацій.
Перший варіант – ​альфа, з’явився у Великій Британії у вересні 2020 року. Альфа-штам спричинив сплеск заражень COVID‑19 в усьому світі ще до появи будь-яких вакцин. Цей варіант був смертоноснішим за вихідний штам вірусу.

Наступним був бета-штам SARS-CoV‑2. Він швидко поширився в інших країнах і виявився на 50% контагіознішим, ніж вихідний штам SARS-CoV‑2, що спричиняв COVID‑19. 

Гамма-штам був виявлений у Бразилії в листопаді 2020-го і зумовив сплеск нових випадків COVID‑19 у світі.

У липні 2020 року виявили новий варіант SARS-CoV‑2 – ​епсілон. Мутації спайкового білка давали йому можливість уникати антитіл, які утворювалися після перенесеного COVID‑19 або вакцинації, що зумовлювало його широку поширеність. Хронологію появи решти варіантів SARS-CoV‑2 відображено в таблиці 2.

У грудні 2023 року було виявлено новий варіант омікрону – ​Дженні (JN). Цей варіант легше передається і краще ухиляється від імунітету. ВООЗ вважає, що він становить більший ризик для громадського здоров’я, ніж будь-які інші циркулюючі варіанти. Найновіша мутація вірусу під назвою Дженні JN.1 стала домінуючим варіантом за останні кілька місяців (рис. 2).

Рис. 2. Превалювання варіанту Дженні JN.1 серед наявних варіантів SARS-CoV‑2 станом на 1.02.2024 (CDC, 2024)

Варто зауважити, що штам Дженні JN.1 зумовив зростання частоти позитивних результатів тестів на COVID‑19 на 1%, збільшення кількості відвідувань відділень невідкладної допомоги на 12%, госпіталізацій – ​на 17%, а смертей, пов’язаних із COVID‑19, – ​на 10%. Новий варіант JN.1 додав до інших основних симптомів COVID‑19 кілька нових неспецифічних симптомів, і тепер для типової клінічної картини характерні лихоманка, озноб, задишка, втома, головний біль, біль у м’язах/тілі, втрата смаку або нюху, біль у горлі, нежить, нудота, блювання та діарея.

За даними МОЗ України, з 22 по 28 січня 2024 року на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), грип і COVID‑19 захворіли 185 402 українці, з них 96 120 – ​діти віком до 17 років. Зафіксовано 17 штамів ­SARS-CoV‑2, зокрема і новий штам Дженні. До лікарень госпіталізовано 6120 хворих, з них 2607 дітей. Позитивний результат на COVID‑19 виявлено у 3492 осіб, у тому числі в 472 дітей. Померло 34 людини, які мали позитивний результат тесту на COVID‑19. Усі померлі не мали профілактичних щеплень проти COVID‑19.

Таким чином, вакцинація все ще залишається єдиним методом ефективної профілактики тяжкого перебігу COVID‑19. Відповідно до останнього звіту про вакцинацію, оприлюдненого 26 січня 2024 року Європейськими центрами профілактики та конт­ролю захворювань (ECDC), приблизно 19,4 млн людей віком ≥60 років отримали одну дозу вакцини проти COVID‑19 у період із вересня 2023 року по січень 2024 року.

Протягом того самого періоду часу приблизно 5,5 млн людей віком ≥80 років отримали одну дозу вакцини проти COVID‑19. Згідно з даними ECDC, середній рівень охоплення вакцинацією проти COVID‑19 серед осіб віком ≥60 років в Європі становив 11,1%. Для людей віком ≥80 років середній показник охоплення був дещо вищим – ​16,3%.

Щодо ситуації з вакцинацією в Україні, варто зауважити, що станом на 1 лютого 2024 року рівень охоплення вакцинацією становив усього 38,24%, з яких 36,96% осіб повністю вакциновано. Бустерну дозу отримало всього 1,76% населення, а додаткову дозу – ​мізерні 0,07%. Ці цифри свідчать про неефективність групового імунітету проти COVID‑19 в Україні, що створює потенціал для циркуляції вірусу і подальших мутацій із появою нових штамів SARS-CoV‑2.

Зв’язок між COVID‑19 і цукровим діабетом

Немає жодних доказів, які свідчили б про вищий рівень інфікування SARS-CoV‑2 серед хворих на ЦД порівняно із загальною популяцією. Водночас було виявлено тяжкі ускладнення внаслідок прямого і непрямого впливу COVID‑19 на хворих із ЦД.

Епідеміологічні дані дають можливість чітко прослідкувати, що люди з хронічними захворюваннями, у тому числі з ЦД, постраждали від пандемії непропорційно більше, ніж загальна популяція, насамперед через вищий ризик госпіталізації та смерті.

Чоловіча стать, старший вік, ожиріння, поганий контроль глікемії, порушення функції нирок, попередні інсульти та СН пов’язані зі збільшенням смертності від COVID‑19 при ЦД як 1, так і 2 типу. Крім того, спостерігалося протягом пандемії і спостерігається нині почастішання дебютів ЦД, оскільки синдром тривалого COVID‑19 пов’язаний із розвитком нових випадків ЦД як 1, так і 2 типу.

У пацієнтів із ЦД 1 або 2 типу також вищий ризик розвитку тривалого COVID‑19 порівняно з особами без діабету. Крім того, тривалий COVID‑19 може поглиблювати мікросудинну дисфункцію в пацієнтів з уже діагностованим ЦД.

Якщо респіраторні, нейропсихіатричні та серцево-судинні прояви тривалого COVID‑19 широко обговорюються та відомі більшості лікарів, то про ураження інших органів і систем, зокрема ендокринної, відомо значно менше. За даними ADA 2024, деякі віруси пов’язують із ЦД 1 типу, зокрема ентеровіруси, такі як вірус Коксакі В. Під час пандемії COVID‑19 зросла кількість випадків гіперглікемії та дебютів ЦД, що свідчить про те, що коронавірус є тригером ЦД 1 типу або може бути чинником його попереднього доклінічного розвитку. Можливі механізми ушкодження бета-клітин охоплюють спричинену вірусом загибель бета-клітин, імунну втрату бета-клітин підшлункової залози та їх ушкодження у результаті інфікування оточуючих екзокринних клітин. Цитокіновий шторм, пов’язаний із COVID‑19, є сильним запальним станом, який також може сприяти цьому. Щоб краще охарактеризувати і зрозуміти патогенез розвитку діабету, пов’язаного з COVID‑19, було створено глобальний реєстр CoviDIAB.

Цукровий діабет характеризується наявністю двонаправленого зв’язку з тривалим COVID‑19, патогенез якого схематично зображено на рисунку 3 (Kreutzenberg, 2023).

Рис. 3. Двонаправлений зв’язок між патогенезом COVID‑19 і ЦД 2 типу (Kreutzenberg, 2023)

Таким чином, SARS-CoV‑2-інфекція спричиняє дебют ЦД 2 типу внаслідок ушкодження бета-клітини підшлункової залози та розвитку інсулінорезистентності (Kreutzenberg, 2023). З іншого боку, наявність ЦД зумовлює розвиток тривалого COVID‑19. Цей стан визначається збереженням ознак і симптомів упродовж більш як 12 тиж і характеризується наявністю загальних для обох патологій рис: ЦД і COVID‑19 мають пандемічний вимір, їм притаманні запальне середовище і двонаправлений зв’язок. У пацієнтів із ЦД більша ймовірність розвитку тривалого COVID‑19, ніж у пацієнтів без діабету, тоді як хронізація COVID‑19 зумовлює появу нових випадків ЦД.

Зважаючи на те що ЦД має двонаправлений зв’язок із тривалим COVID‑19 і є причиною та наслідком хронізації SARS-CoV‑2-інфекції, у пацієнтів із діагностованим ЦД діагностика, лікування і профілактика постковідного синдрому стають нагальними потребами систем охорони здоров’я. Щоб зосередитися на цьому новому питанні, потрібні додаткові дослідження.

Висновки

Незважаючи на те що 5 травня 2023 року Генеральний директор ВООЗ оголосив про припинення пандемії COVID‑19, усе ще існують невизначеності щодо того, як може розвиватися SARS-CoV‑2, а рівні захворюваності залишаються достатньо високими, для того щоб ця патологія була однією з ключових проблем популяційного здоров’я.

Дослідження показали, що довгостроковими наслідками COVID‑19 є легеневі і позалегеневі ускладнення, які спричинюють розвиток різноманітних захворювань. У постгострій фазі COVID‑19 має місце підвищений ризик розвитку різних неінфекційних патологій, таких як серцево-судинні захворювання і ЦД, зокрема в осіб віком ≥65 років, а також у пацієнтів із високим індексом маси тіла. На сьогодні достовірно встановлено, що захворюваність на ЦД набагато вища в перші 30 днів після завершення гострої SARS-CoV‑2-інфекції, але молекулярні механізми, які відповідають за це почастішання нових випадків діабету в разі тривалого COVID‑19, до кінця не відомі.

Накопичені результати останніх досліджень указують на такі механізми, відповідальні за збільшення частоти діабету в пацієнтів із тривалим COVID‑19:

• руйнування екзокринних і ендокринних клітин підшлункової залози внаслідок SARS-CoV‑2-інфекції;
• трансдиференціювання бета-клітин підшлункової залози через активацію сигнального шляху;
• індукування аутоімунітету і посилення запалення.

Однак ці дані потребують подальших досліджень для статочного їх підтвердження. Проте вже сьогодні лікарі-практики мають пам’ятати про ризики, пов’язані з COVID‑19, і проводити моніторинг ускладнень не лише в гострому, але й у віддаленому періоді після захворювання, особливо в осіб із групи ризику.

***

Рік за роком науково-освітній проєкт «Школа ендокринолога» надає якісно новий рівень циклової освіти для фахівців, які займаються діагностикою та лікуванням хворих із різною ендокринною патологією. Оригінальна подача теоретичного матеріалу, міждисциплінарна практична спрямованість одержуваної інформації, інтерактивне спілкування з аудиторією і кожним учасником Школи сприяли високій популярності цього заходу і допомогли не лише ендокринологам, а й лікарям суміжних спеціальностей отримати найактуальнішу практично-орієнтовану інформацію щодо ведення пацієнтів з ендокринною та метаболічною патологією.

Підготувала Ганна Кирпач

Vigili de Kreutzenberg S. Long COVID‑19 and diabetes mellitus: a short review. Metabolism and Target Organ Damage. 2023; 3(1):4. http://dx.doi.org/10.20517/mtod.2022.30

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 1 (65) 2024 р.