Инновация в диагностике и лечении синдрома позвоночной артерии

Частые головные боли, головокружения, чувство тяжести в затылочной области, шум в ушах – это жалобы, которые чаще всего предъявляют пациенты с вертебробазилярной недостаточностью. В более тяжелых случаях отмечаются нарушение речи и глотания, зрения, дроп-атаки (внезапное падение пациента, не сопровождающееся потерей сознания и появлением симптомов-предвестников). Если на эти важные симптомы не обратить вовремя внимание, возможно развитие ишемического инсульта, особенно у лиц старше 40-45 лет. Установлено, что инсульт возникает в течение 5 лет у 30% пациентов с симптомами вертебробазилярной недостаточности. Скрининговым инструментальным методом выявления нарушения кровообращения в позвоночных артериях является ультразвуковое допплеровское исследование магистральных сосудов головы и шеи. Специалисты городской клинической больницы № 8 г. Киева разработали инновационную методику ультразвукового исследования этих сосудов, позволившую поднять лечебно-диагностический процесс на качественно новый уровень.

Мы попросили авторов этой методики рассказать о технике проведения обследования и тех возможностях, которые открываются перед практическими врачами. Первый вопрос адресован врачу УЗ-диагностики высшей категории, кандидату медицинских наук Виталию Юрьевичу Зоргачу.

– Что составляет основу разработанной вами методики?
– Наибольшие успехи допплеровского ультразвукового исследования в диагностике патологии сосудов были достигнуты в конце прошлого столетия, когда появились аппараты, работающие в дуплексном режиме. Лишь несколько лет назад стала использоваться триплексная допплерография, которая позволяет произвести трехмерную реконструкцию любого сосуда в «реальном времени». Современные аппараты для ультразвуковой диагностики высшего и эксперт-класса позволяют визуализировать сосуды диаметром менее 1 мм, определять патологические изменения в них или окружающих тканях. Это очень важно при обследовании пациентов с синдромом позвоночной артерии.
Как известно, позвоночные артерии отходят от подключичных артерий в верхней части грудной полости, проходят в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, далее входят в полость черепа, где сливаются в единую базилярную артерию, расположенную в нижней части ствола мозга. От базилярной артерии отходят ветви, обеспечивающие кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочных долей полушарий головного мозга. Вертебробазилярная недостаточность, или синдром позвоночной артерии, – это состояние, при котором снижается кровоток в позвоночных и базилярной артериях.
Причиной этих нарушений могут быть экстравазальное сдавливание, повышение тонуса позвоночной артерии (артериальная дисциркуляция, вегето-сосудистая дистония), атеросклероз, анатомические особенности строения и т. д. Нарушения объемных и линейных скоростей кровотока по позвоночным артериям, связанные с экстравазальным сдавливанием, могут выявляться как с одной, так и с обеих сторон. Наиболее частым сдавливающим фактором выступает мышечная ткань, что связано с анатомической локализацией позвоночных артерий. Сдавливание позвоночных артерий возможно также костной тканью (остеофиты, грыжа межпозвоночного диска, подвывих шейных позвонков и др.).
Определение локализации и возможной причины компрессии позвоночной артерии способствует целенаправленному терапевтическому или оперативному вмешательству с целью нормализации кровообращения.

– В чем уникальность метода? Ведь ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, в том числе и позвоночных артерий, проводится во многих клиниках нашей страны?
– Уникальность метода в том, что исследование проводится не только в стационарном положении больного лежа на спине, но и с использованием многочисленных функциональных позиционных проб. При стандартном исследовании используют линейные датчики с частотой от 7,5 МГц, сканируя по передней и боковой поверхности шеи. При этом проводят качественную и количественную (спектральный анализ) оценку кровотока в сосудах. Качественный анализ включает оценку диаметра (норма – 2,8-3,8 мм) и формы сосуда (наличие загибов, петель и др.). При проведении стандартного спектрального анализа позвоночных артерий измеряют (чаще всего в промежутке между V и VI шейными позвонками) систолическую (норма – 31-51 см/с), среднюю (норма – 15-26 см/с), диастолическую (норма – 9-16 см/с) и объемную (норма 60-125 мл/мин) скорость, а также пульсовой (норма – 1,1-2,0) и резистентный (норма – 0,63-0,77) импульсы.
Однако при таких патологических состояниях, как остеохондроз шейного отдела позвоночника, нестабильность позвонков, грыжи межпозвоночных дисков, при проведении триплексного сканирования сосудов головы и шеи в стандартном положении проходимость позвоночных артерий может быть не нарушена. В то же время при проведении позиционных проб (повороты и наклоны головы, различные движения рук в плечевом суставе) сосуд может в той или иной степени пережиматься, что будет отражаться в изменении ультразвукового сигнала. Таким образом, данная методика позволяет выявить наличие не только статической, но и «скрытой» компрессии позвоночных артерий (рис. 1, 2).
Кроме того, мы проводим исследование на двух уровнях – не только между V и VI, но и между II и III шейными позвонками, а также оцениваем состояние коллатералей между позвоночными венами, венами передних и задних, глубоких и поверхностных сплетений шейного отдела позвоночника.

Следующий вопрос задаем нейрохирургу высшей категории, ассистенту кафедры ортопедии и травматологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидату медицинских наук Сергею Витальевичу Дыбкалюку.

– Каким образом данная методика помогает хирургу?
– Очень важно, что позиционные пробы проводятся с участием ортопеда, мануального терапевта или нейрохирурга. Полученная при проведении данных тестов информация позволяет врачу определить несколько важных моментов: локализацию и причину патологического процесса, степень нарушения проходимости сосуда, изменения кровотока при воздействии различных факторов, в том числе фармакологических проб. Учет особенностей динамической компрессии позвоночной артерии вследствие патологии шейного отдела позвоночника помогает определить оптимальный объем и методику хирургического вмешательства – экстравазальной декомпрессии сосуда, что позволяет достичь лучших результатов при лечении синдрома позвоночной артерии.
Под контролем ультразвука могут проводиться операции, приемы мануальной терапии, массаж. Эта методика позволяет оценивать эффективность выбранного метода лечения, при необходимости корректировать схему терапии.

Безусловно, эта огромная работа, проделанная врачами 8-й больницы, не могла быть выполнена без поддержки руководства. Разработке новой методики активно помогал главный врач городской клинической больницы № 8, заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук Анатолий Михайлович Пилецкий. У него мы поинтересовались, какие факторы способствовали разработке новой лечебно-диагностической методики.
– В первую очередь хотелось бы отметить стремление молодых и талантливых специалистов нашей больницы к научным разработкам и достижениям. Мы стараемся активно поддерживать любые рациональные идеи и поиск новых, более безопасных и эффективных лечебно-диагностических методов. Недаром наша клиника является базой нескольких кафедр НМАПО им. П.Л. Шупика, в том числе травматологии и ортопедии № 1, клинической иммунологии и аллергологии, хирургии и сосудистой хирургии, гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии. В трудовом коллективе больницы работает два доктора и 22 кандидата медицинских наук, около 90% врачей имеют первую и высшую категории. Ежегодно издается около 10 монографий, подготовленных на базе нашей клиники. Мы представляем наши достижения на научно-практических конференциях и съездах, в том числе и международных.
Немаловажную роль в разработке новой методики сыграло и современное оборудование. Для отделения ультразвуковой диагностики была закуплена лучшая современная аппаратура, позволяющая проводить высокоинформативные исследования, в том числе триплексное сканирование сосудов головы и шеи. Следующим шагом на пути оптимизации лечебно-диагностического процесса будет ремонт и оснащение операционных нашей клиники согласно мировым стандартам.

С этой методикой уже знакомы многие ведущие специалисты Украины, в том числе неврологи, сосудистые хирурги, нейрохирурги, ортопеды-травматологи. Чтобы услышать мнение независимого эксперта, мы встретились с известным нейрохирургом, членом-корреспондентом АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Сергеем Андреевичем Ромодановым.
– Диагностика и лечение синдрома позвоночной артерии является актуальной проблемой современной ортопедии, нейрохирургии и сосудистой хирургии. С компрессией позвоночной артерии, ее веток и шейного симпатического сплетения связывают возникновение преходящих нарушений мозгового и спинального кровообращения, синкопальных состояний, симпатоадреналовых кризов, синдрома Рейно, адгезивного капсулита плечевого сустава, синдрома бокового амиотрофического склероза и синдрома Personage-Turner. Этиопатогенез целого ряда заболеваний также связывают с синдромом позвоночной артерии.
В связи с этим новая методика, разработанная врачами 8-й клинической больницы, представляет огромный практический интерес. Благодаря этой методике удается не только установить точный диагноз в сложных клинических случаях, но и провести целенаправленное хирургическое вмешательство. Результаты хирургического лечения около 200 пациентов на практике доказали высокую эффективность этого метода.

Подготовила Наталья Мищенко