Регионарная анестезия и лечение боли – актуальность и современные тенденции

По итогам научно-практического семинара с международным участием, 21-22 мая, г. Киев

Анестезия сегодня не может быть признана адекватной, если ее компонентом не является регионарная блокада в том или ином варианте. А.М. Овечкин

21-22 мая в г. Киеве по инициативе Министерства здравоохранения Украины, Национального института рака, Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца и Ассоциации анестезиологов Украины прошел научно-практический семинар с международным участием «Регионарная анестезия и лечение хронической боли».

Символично, что проведение научно-практического семинара, посвященного проблемам регионарной анестезии и лечению боли совпало с появлением в Украине нового местного анестетика (МА) длительного действия – Наропина.

Наропин – оригинальный ропивакаин компании «АстраЗенека» с уникальным сочетанием свойств. Благодаря улучшенному профилю безопасности в отношении сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, а также дифференциации моторной и сенсорной блокады, Наропин качественно отличается от всех предыдущих поколений местных анестетиков. Низкая системная токсичность Наропина и отсутствие неблагоприятного влияния на плод являются решающими аргументами в его пользу при выборе анестетика в акушерстве при операции кесарева сечения и обезболивании родов, а также в педиатрии. Высокая безопасность позволяет рассматривать Наропин как лучший анестетик для регионарной анестезии и аналгезии.

Сегодня регионарая анестезия становится приоритетным выбором при различных видах хирургических вмешательств. Особое внимание при этом уделяется выбору местного анестетика, который должен сочетать управляемость и предсказуемость эффекта и высокую безопасность. Поэтому не случайно преимуществам применения нового МА – Наропина – было уделено много внимания в докладах известных специалистов в области анестезиологии и реаниматологии, озвученных перед участниками семинара.

В ходе семинара президент Российской ассоциации регионарной анестезии и лечения боли, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова А.М. Овечкин представил доклады, посвященные возможностям модуляции хирургического стресс-ответа, а также клинико-патофизиологическому значению эпидуральной анестезии (ЭА) и аналгезии при оперативных вмешательствах.

– По мнению ведущих европейских экспертов, хирургический стресс-ответ играет роль важного индуктора дисфункции различных органов и систем в периоперационном периоде и является одной из главных причин высокой частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов при хирургических вмешательствах. Структура хирургического стресс-ответа включает эндокринно-метаболический и системный воспалительный ответ.

Механизмами воспалительного компонента хирургического стресс-ответа являются повышенная выработка медиаторов воспаления и повреждение эндотелия сосудов. При больших оперативных вмешательствах и неадекватной анестезиологической защите воспалительный процесс приобретает глобальный характер, распространяясь не только на зону повреждения, но и на органы-мишени (легкие, миокард, кишечник). Вследствие этого происходит тотальное повреждение эндотелия, приводящее к ряду тяжелых нарушений, в частности к нарушению органной микроциркуляции, острому респираторному дистресс-синдрому, парезу кишечника и асциту.

Развитие вышеперечисленных нарушений обусловливает необходимость адекватной защиты организма пациента от хирургического стресс-ответа и выбора наиболее эффективного способа его модуляции. Из всех имеющихся на сегодня в арсенале современной анестезиологии препаратов (ингаляционные анестетики, бензодиазепины, опиоидные анальгетики и местные анестетики – МА) доказанным влиянием на хирургический стресс-ответ обладают только МА, оказывающие системный противовоспалительный эффект.

Противовоспалительное действие МА заключается в снижении выработки медиаторов воспаления и свободных радикалов кислорода, что предотвращает повреждение эндотелия, развитие отека легких и реперфузионное повреждение миокарда.

Активация симпатической нервной системы вызывает ряд гормонально-метаболических изменений, способствующих существенному повышению риска послеоперационных осложнений. В частности, развивается гиперкоагуляция, белковый гиперкатаболизм и гипергликемия, увеличивается потребность миокарда в кислороде, нарушается функция внешнего дыхания и функция ЖКТ.

В связи с необходимостью функциональной защиты тканей-мишеней сегодня в качестве важного компонента анестезиологического обеспечения рассматривается необходимость применения интраоперационной эпидуральной анестезии с последующей эпидуральной аналгезией.

Использование эпидуральной анестезии способствует расширению коронарных артерий, снижению потребления кислорода миокардом, улучшению функции легких и оксигенации, улучшению моторики ЖКТ. Доказано влияние эпидуральной анестезии на снижение частоты послеоперационных осложнений в абдоминальной и торакальной хирургии (метаанализ клинических исследований H.Kehlet, K.Holte, 2001). Результаты метаанализа (J.Ballantyne, 1998) показали, что послеоперационная эпидуральная аналгезия снижает частоту респираторных осложнений, являющихся основной причиной послеоперационной смертности пациентов. По данным метаанализа 11 рандомизированных контролируемых исследований, применение пролонгированной эпидуральной анестезии (>24 ч) при операциях на аорте способствовало снижению частоты послеоперационной ишемии миокарда на 44% по сравнению с введением опиоидных анальгетиков (W. Вeattie et al., 2001).

Наропин широко применяется в мировой анестезиологической практике с 1996 года. Низкая токсичность и невыраженная моторная блокада Наропина делают его препаратом выбора для купирования острых болевых синдромов, а также для обезболивания в послеоперационном периоде. Применение различных методов регионарной анестезии с использованием Наропина способствует ранней мобилизации пациентов и сокращению сроков госпитализации, что важно при выборе местного анестетика в «хирургии одного дня».

Заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Ю.Ю. Кобеляцкий в своем выступлении коснулся некоторых аспектов применения МА в интра- и послеоперационном периодах.

– На современном этапе неотъемлемой частью анестезиологического обеспечения пациентов является послеоперационное обезболивание, проводимое в плановом порядке. Большое внимание сегодня уделяется сбалансированной мультимодальной аналгезии, которая в настоящее время рассматривается в качестве важного аспекта стратегии Fast-track (ускоренной реабилитационной программы), поскольку полноценное послеоперационное обезболивание является одним из главных условий выполнения основных пунктов этой программы.

В основе мультимодальной послеоперационной аналгезии лежит длительное эпидуральное введение местных анестетиков.

На сегодняшний день доказано (уровень доказательности А), что ЭА по сравнению с системным введением опиоидов обеспечивает лучшее обезболивание в послеоперационном периоде при всех видах хирургических вмешательств; улучшает оксигенацию и снижает частоту развития пневмонии и других легочных осложнений. Кроме того, использование ЭА способствует лучшему восстановлению функции кишечника после абдоминальных операций; снижению частоты развития дыхательной недостаточности, осложнений со стороны ЖКТ после открытых операций на брюшной аорте, а также сокращению длительности искусственной вентиляции легких. Очень важно, что при использовании ЭА не повышается вероятность несостоятельности анастомозов после операций на кишечнике.

Применение современных МА и комбинация их с клонидином, фентанилом, морфином, продолжительные эпидуральные инфузии современными инфузорами позволяют улучшить эффективность аналгезии при хирургических вмешательствах на грудной клетке. Следует отметить, что рабочей группой PROSPECT рекомендовано проведение регионарной аналгезии при торакотомиях.

Использование МА при эпидуральной анестезии, помимо обеспечения выраженного анальгетического эффекта, приводит к уменьшению потребности в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде, а также к снижению частоты осложнений, связанных с использованием высоких доз этих препаратов.

Среди методов, позволяющих существенно повысить эффективность периоперационной аналгезии, можно выделить длительную инфильтрацию операционной раны МА. Известно, что инфильтрация операционной раны бупивакаином и ропивакаином способствует более эффективному обезболиванию при хирургическом лечении паховой грыжи и лапароскопической холецистэктомии. К сожалению, на сегодня инфильтрационные техники и техники орошения ран редко используются анестезиологами, несмотря на то что их применение повышает эффективность обезболивания при многих оперативных вмешательствах.

На сегодняшний день эффективная анестезия при оперативных вмешательствах и лечении послеоперационной боли не может быть достигнута без применения регионарной анестезии. Эффективность и безопасность регионарной анестезии зависит от двух основных составляющих: методики проведения и выбора местного анестетика. Улучшенный профиль безопасности Наропина (ропивакаина) обеспечивает дополнительные преимущества в достижении этой цели.

Подготовила Наталья Очеретяная