7 вопросов

В настоящее время не прекращаются поиски новых направлений в профилактике и лечении сахарного диабета (СД), распространенность которого неуклонно растет во всем мире.
О достижениях мировой диабетологии, надеждах и перспективах эндокринологов нашему корреспонденту рассказал руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор
Борис Никитич Маньковский.

– Какие вопросы в области современной диабетологии наиболее актуальны?
– Главными вопросами в клинической диабетологии на сегодня являются:
• раннее выявление больных СД 2 типа;
• адекватный контроль уровня гликемии, направленный на достижение нормальных значений этого показателя;
• своевременное выявление осложнений СД.
В отличие от СД 1 типа, для которого характерна яркая манифестация на самых первых этапах, СД 2 типа на протяжении длительного времени протекает бессимптомно.
В связи с этим ранняя диагностика заболевания требует активного подхода и создания системы скрининга, которая позволит выявлять больных на ранних стадиях с учетом существующих факторов риска.
В настоящее время известно, что поддержание нормогликемии способствует снижению и устранению риска развития осложнений СД. Поэтому у пациентов с СД 1 и 2 типа необходимо проводить постоянный контроль уровня гликемии с целью достижения компенсации заболевания, что не всегда удается в рутинной клинической практике.
Своевременное выявление осложнений СД способствует раннему назначению лечения и замедлению прогрессирования таких серьезных осложнений, как ретино- и нефропатия.

– Сегодня активно обсуждается необходимость проведения скрининга с целью раннего выявления СД и предшествующих ему состояний. Какие же критерии должны взять на вооружение врачи?
– У пациентов с факторами риска развития СД необходимо активно проводить определение содержания глюкозы в плазме венозной крови.
Следует помнить, что к факторам риска возникновения этого заболевания относятся:
• повышенная масса тела и ожирение (индекс массы тела >27 кг/м2);
• отягощенный семейный анамнез;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• для женщин – данные о рождении ребенка весом >4 кг и наличие в анамнезе гестационного диабета.
У пациентов этих категорий целесообразно контролировать уровень глюкозы в плазме венозной крови ежегодно.
Относительно целесообразности проведения теста на толерантность к глюкозе в настоящее время не выработано единого мнения: согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, такой подход является оправданным, тогда как Американская диабетическая ассоциация отказалась от его использования.
Необходимо подчеркнуть, что измерение уровня глюкозы с помощью глюкометра является оптимальным методом самоконтроля для пациентов с СД. Однако использование такого метода для выявления гипергликемии с профилактической целью не рекомендуется в связи с наличием погрешности в показаниях этих приборов до 15-20%.

– Какие исследования, проводившиеся в последние годы в лечении СД, наиболее важны для клинической практики?
– 2008 год можно назвать эпохальным в области клинической диабетологии и эндокринологии. В этом году медицинской общественности были представлены результаты трех крупных клинических исследований в лечении СД 2 типа: ADVANCE, ACCORD и VADT.
Во всех исследованиях рассматривался вопрос о возможности снижения риска развития осложнений СД 2 типа путем контроля уровня гликемии и интенсивной сахароснижающей терапии. Тем не менее пути достижения одной и той же цели в перечисленных исследованиях были разными.
Так, в исследовании ACCORD и в определенной степени в исследовании VADT применяли не просто интенсивную, а агрессивную сахароснижающую терапию. Такой подход оказался эффективным в плане снижения уровня гликозилированного гемоглобина; однако в отношении улучшения прогноза у пациентов не только не продемонстрировал эффективность, но и явился причиной повышения уровня смертности больных на 22% в исследовании ACCORD.
В связи с этим очень важными являются результаты крупнейшего в области мировой диабетологии исследования ADVANCE, в котором применяли интенсивную, но не агрессивную сахароснижающую терапию на основе Диабетона MR, что приводило к постепенному снижению уровня гликозилированного гемоглобина.
В целом в исследовании ADVANCE были достигнуты очень хорошие показатели уровня глюкозы, средний уровень гликозилированного гемоглобина в результате лечения составил 6,5%. При этом не только не отмечено повышения уровня смертности пациентов, но и достигнуто снижение риска микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа на 10%, нефропатии – на 21%, сердечно-сосудистой смертности – на 12%.

– Каким образом следует использовать полученные данные при ведении пациентов с СД 2 типа?
– Можно констатировать, что толерантный, но настойчивый подход к снижению уровня глюкозы дает ощутимые результаты в отношении снижения риска осложнений СД 2 типа.
Данные последних исследований являются основанием для стремления в повседневной клинической практике к снижению уровня гликозилированного гемоглобина до 6,5% или достижению нормальных показателей уровня глюкозы у пациентов с СД 2 типа. Однако это снижение не должно быть резким и агрессивным. На сегодня нельзя считать оправданным включение в схему лечения всех имеющихся в арсенале сахароснижающих средств на первых этапах терапии. Сахароснижающая терапия должна проводиться поэтапно, с постепенной интенсификацией лечения и постоянным контролем уровня глюкозы.

– Какие новые препараты для лечения СД 2 типа появились в последнее время? Какую нишу в этой сфере они занимают?
– Ранее список используемых в лечении этого заболевания препаратов состоял из производных сульфонилмочевины, глинидов, бигуанидов (метформин), ингибиторов b-глюкозидазы (акарбоза), тиазолиндионов.
За последние годы арсенал лекарственных средств пополнился принципиально новыми эффективными препаратами.
К новому классу медикаментов, применяемых в лечении СД 2 типа, относятся:
• аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (экзенатид);
• ингибиторы фермента дипептидазы-4 (витаглиптин и ситаглиптин).
Эти препараты, влияющие на систему гормонов-инкретинов, отличаются от других противодиабетических лекарственных средств механизмом действия и применяются в комбинированном лечении СД 2 типа вместе с производными сульфонилмочевины и метформином с целью усиления сахароснижающего эффекта.

– Какие методы профилактики развития СД признаны на сегодня наиболее эффективными?
– Говоря о методах профилактики СД, мы также основываемся на данных клинических исследований.
В крупнейшем исследовании Diabetes Prevention Program (2002), проведенном в США, были изучены возможности снижения риска развития СД 2 типа у пациентов с предиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и избыточной массой тела) при помощи различных подходов.
В этом исследовании было показано, что изменение образа жизни у данной категории пациентов (нормализация массы тела, повышение двигательной активности) уменьшает риск развития новых случаев СД 2 типа на 58%. Стоит отметить, что в группе пациентов, в которой использовался медикаментозный подход и применялся метформин, удалось достичь снижения такого риска всего на 31%.
В другом исследовании, проводившемся в Финляндии (Finnish Diabetes Prevention, 2001), были получены подобные результаты: модификация образа жизни пациентов с НТГ и повышенным индексом массы тела также снизила риск развития новых случаев СД 2 типа на 58%.
Таким образом, в этих исследованиях подход, не требующий экономических затрат, оказался более эффективным по сравнению с медикаментозным методом профилактики развития СД 2 типа.
В более позднем исследовании DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) было показано, что применение препарата группы тиазолидиндионов – розиглитазона – в суточной дозе 8 мг вместе с изменением образа жизни достоверно снижает риск развития СД более чем на 60% по сравнению с плацебо у пациентов из группы высокого риска.
Однако остается нерешенным вопрос о том, предотвращаем ли мы СД 2 типа, назначая сахароснижающую терапию у пациентов с НТГ, или же просто начинаем раннее лечение заболевания.
Это крайне важно, поскольку при таком раннем начале лечения СД 2 типа необходимо в первую очередь обсуждать вопрос о соотношении польза/риск в конкретном клиническом случае, учитывая как стоимость лечения, так и его побочные эффекты.
Поэтому самым эффективным и безопасным подходом в профилактике СД 2 типа считается модификация образа жизни, предполагающая увеличение двигательной активности, изменение характера питания, нормализацию массы тела.

– С чем связаны ожидания и надежды специалистов в области клинической диабетологии и эндокринологии?
– Во-первых, ожидается расшифровка механизмов развития СД 1 типа и разработка новых направлений в профилактике этого заболевания. Сегодня ведется поиск новых эффективных методов лечения СД 1 типа, направленных на подавление аутоиммунной агрессии против b-клеток поджелудочной железы с целью сохранения их максимально возможного количества и улучшения течения заболевания. В настоящее время в этом направлении проводятся клинические исследования.
В одном из таких международных исследований принимают участие и украинские клинические центры. В этом исследовании на фоне инсулинотерапии применяются принципиально новые препараты, воздействующие на иммунную систему, с помощью которых предполагается достичь максимального сохранения b-клеток поджелудочной железы и выработки собственного инсулина.
Большие надежды в плане решения проблемы инсулинзависимого диабета возлагаются на исследования в области стволовых клеток. В то же время, изучая накопленные в этой научной сфере данные, следует ориентироваться на результаты авторитетных исследований. На сегодня мы располагаем только данными экспериментальных исследований, которые нельзя экстраполировать в клиническую практику.
В области СД 2 типа отечественные специалисты ожидают расширения на украинском рынке спектра новых противодиабетических лекарственных средств. Один из таких препаратов – экзенатид – уже зарегистрирован в Украине.
Сегодня диабетологическая наука уверенно идет вперед, накопленный научный потенциал в области профилактики и лечения СД является достаточно высоким; его использование в полной мере позволяет достичь хороших результатов в отношении снижения риска развития осложнений заболевания и обеспечения активного образа жизни пациентов с СД.
Для Украины важнейшей задачей является введение эффективной системы скрининга больных СД 2 типа, а также грамотное и активное применение имеющихся в арсенале противодиабетических препаратов, что будет способствовать более эффективному лечению и достижению компенсации СД у пациентов.

Подготовила Наталья Очеретяная