Актуальные вопросы лечения цирроза печени

24-26 сентября в г. Днепропетровске в рамках Второй украинской гастроэнтерологической недели академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Российского государственного медицинского университета Эмилия Прохоровна Яковенко представила доклад, посвященный проблемам терапии при циррозе печени (ЦП), который вызвал огромный интерес у гастроэнтерологов.

– С каждым десятилетием встречаемость цирротических поражений печени существенно возрастает. Во многом это связано с ростом уровня инфицированности вирусами гепатита В, С и D, которые являются самой распространенной причиной возникновения ЦП. Согласно статистическим данным, во всем мире у 5% населения выявляются хронические гепатиты вирусной этиологии, которые в 30% случаев трансформируются в ЦП. Второй по значимости этиологический фактор развития ЦП – чрезмерное употребление алкоголя. У 13 тыс. человек на 1 млн диагностируются алкогольные поражения печени, которые у 40% пациентов ведут к развитию ЦП. Среди остальных причин – тезаурисмозы, неалкогольные стеатогепатиты, иммунные нарушения, аутоиммунный гепатит, длительно существующий внутри- и внепеченочный холестаз, нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, констриктивный перикардит). В ряде случаев этиологию ЦП выяснить не удается (криптогенный цирроз). При ЦП повышен риск развития рака печени и спонтанного перитонита. Продолжительность жизни больных ЦП при условии раннего выявления и проведения адекватной терапии составляет 15 и более лет.
Чтобы диагностировать ЦП на стадии паренхиматозной и сосудистой компенсации, необходимы тщательный осмотр больного, УЗИ органов брюшной полости, сцинтиграфия и традиционные биохимические тесты (определение уровня аминотрансфераз, билирубина и его фракций, белковых фракций крови, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), сывороточной холинэстеразы, времени свертывания крови, белково-осадочных проб; табл. 1). Верифицируется этот диагноз на основании гистологической картины биоптата. Обследованию на предмет наличия ЦП подлежат пациенты с жалобами астенического, абдоминально-болевого, диспептического характера с желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими диатезами, поражениями сосудов, лихорадкой или субфебрилитетом невыясненной этиологии в анамнезе. Важно собрать информацию о перенесенном в прошлом вирусном гепатите или контакте с больным вирусным гепатитом, перенесенной желтухе, гемотрансфузиях, пристрастии к алкоголю, хирургических вмешательствах, системных заболеваниях с сопутствующей лекарственной отягощенностью, заболеваниях крови, состояниях после химио- и радиотерапии по поводу онкологических заболеваний.
Стандартная терапия при обнаружении ЦП должна включать устранение этиологического фактора, воздействие на ведущие звенья патогенеза прогрессирования патологии, купирование или уменьшение степени тяжести клинических проявлений. Как правило, пациентов с ЦП госпитализируют в состоянии декомпенсации, когда лечащий врач вынужден начинать с терапии осложнений и не имеет возможности принять меры по элиминации вирусного агента, провести этиологическую и патогенетическую терапию в полном объеме.
Первостепенной задачей симптоматической терапии при поступлении больного в стационар является борьба с проявлениями портальной гипертензии. Наиболее частыми проявлениями декомпенсации ЦП являются асцит или отечно-асцитический синдром, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, гипертензивная портальная гастро-, энтеро- или колонопатия, которые могут сопровождаться гепаторенальным синдромом и гиперспленизмом. Течение и прогноз ЦП определяются характером и тяжестью осложнений, наиболее грозным из которых является пищеводно-желудочное кровотечение. При отсутствии возможности проведения трансплантации печени больные ЦП, у которых наблюдалось пищеводно-желудочное кровотечение, живут не более 1-1,5 лет.
Методом выбора лечения и профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является склерозирующая терапия, которая может проводиться систематически по мере выявления варикоза. Если, несмотря на проводимую терапию, кровотечения рецидивируют, показано хирургическое лечение – наложение портокавального или спленоренального анастомоза. Давление в воротной вене можно снизить с помощью небольших доз нитратов и b-адреноблокаторов, в частности пропранолола. Устранить свободную жидкость в брюшной полости можно посредством назначения умеренных доз диуретиков. При недостаточном эффекте следует прибегнуть к процедуре лапароцентеза.
Однако во время проведения таких мероприятий необходимо учитывать, что слишком быстрое удаление большого количества асцитической жидкости и назначение больших доз диуретиков больным ЦП на фоне выраженной портальной гипертензии может спровоцировать возникновение печеночной комы. При первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности: лактулоза 60 мл/сут постоянно, неомицина сульфат 0,5-1 г 4 раза в сутки курсами по 5 дней, викасол при снижении протромбинового времени, клизмы с сульфатом магния – 15-20 г на 100 мл воды. По мере стабилизации состояния можно приступать к следующим этапам терапии.
Этиологическое лечение ЦП, обусловленного вирусными гепатитами В, С и D, предполагает применение препаратов a-интерферона. Оно осуществимо только в том случае, если пациент находится в состоянии компенсации (табл. 2). При вирусном ЦП класса В для снижения вирусной нагрузки применяются синтетические аналоги нуклеозидов. При метаболическом ЦП необходимо провести коррекцию обмена веществ, бороться с инсулинорезистентностью. В отношении элиминации главного причинного агента важно полностью исключить употребление алкоголя. Этиологическое лечение значительно замедляет темпы прогрессирования ЦП.
Задачи патогенетической терапии ЦП:
– снижение функциональной нагрузки на гепатоциты;
– устранение явлений холестаза;
– уменьшение степени перекисного окисления липидов;
– угнетение аутоиммунных механизмов;
– предупреждение фиброгенеза.
Проводя патогенетически направленную терапию, следует помнить, что в основе механизмов, приводящих к повышению нагрузки на печеночные клетки при ЦП, лежит холестаз. Развитие холестаза влечет за собой не только повреждение гепатоцитов желчными кислотами, но и вносит вклад в нарушение функции кишечника. Клиническими проявлениями этого синдрома являются кожный зуд, проявляющийся у 10-40% больных, и желтуха, которые отягощают общее состояние больного. Следствием интоксикации и указанной симптоматики является снижение эффективности применяемых при ЦП противовирусных препаратов. Биохимически о наличии холестаза свидетельствует повышение уровней ГГТП и ЩФ. Сосредоточенные внутри клеток и печеночных протоков желчные кислоты оказывают мощное гепатотоксическое действие. При холестазе и первичном билиарном циррозе в компенсированном состоянии целесообразно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), например Урсосана в дозе 750 мг/сут постоянно в качестве гепатопротектора. Уменьшая концентрацию несвязанных желчных кислот, токсичных для гепатоцита, и стимулируя холекинез, Урсосан способствует разрешению холестаза. Как мембраностабилизирующее средство Урсосан образует двойные молекулы, способные встраиваться в клеточные мембраны гепатоцитов, делая их менее восприимчивыми к действию эндотоксинов (табл. 3).
Наряду с холестазом функциональную нагрузку на печеночные клетки увеличивают тяжелый дисбиоз и дискоординация моторики кишечника. При прогрессирующем ЦП наблюдается дефицит желчных кислот как результат печеночной недостаточности и холестаза. В условиях дефицита желчных кислот снижается бактерицидность желчи, что приводит к избыточному бактериальному росту в кишечнике, нарушению моторики билиарного и кишечного трактов, незавершенному гидролизу липидов. Вследствие патологических изменений состава микрофлоры развивается эндотоксемия. Микробы и токсины из кишечника поступают в кровь через систему портальной вены, активируются клетки Купфера – источник избыточной продукции TNFa и других гепатотоксичных провоспалительных цитокинов. При выраженном дисбиозе увеличивается эндогенное образование алкоголя, оказывающего повреждающее действие на паренхиму печени. Дисбиоз ведет к разрушению пищеварительных панкреатических ферментов, диспепсии. Проникновению токсинов в общий кровоток способствуют энтеро- и колонопатии, развивающиеся вследствие портальной гипертензии. Стенка этих отделов кишечника становится проницаемой, что еще более повышает вероятность транслокации кишечных бактерий в русло портальной вены. Бактериальная транслокация проявляется многочисленными системными эффектами: болями в суставах, изменениями кожи, лимфаденитом и др. Косвенным свидетельством попадания бактерий кишечной группы (эшерихий, энтерококков и др.) в кровь больного может служить их обнаружение в моче.
Нарушенная функция кишечника требует восстановления и поддержания нормального состава кишечной микрофлоры. В настоящее время с этой целью рекомендуется постоянный ежедневный прием пребиотика лактулозы. Лактулоза подавляет рост патогенной флоры, снижает продукцию аммиака и прочих токсических субстанций. Кроме того, в среднем 1 раз в 3 мес необходимо проводить курсы антибактериальной терапии длительностью 5-10 дней. Выбор антибактериального препарата зависит от вида транслоцированной микрофлоры. Уменьшить выраженность диспепсии можно посредством использования ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты. Ферментные препараты назначаются в 3-4 приема на протяжении суток перед едой.
В настоящее время с целью коррекции белковой недостаточности альбумин не применяется, однако его внутривенное введение достаточно эффективно для связывания эндотоксинов, циркулирующих в крови. При ЦП показано внутривенное введение витаминов группы В и липоевой кислоты.
В прогрессировании ЦП немаловажную роль играют аутоиммунные механизмы. При ЦП происходит усиление антигенной и аутоантигенной нагрузки на печень, что ведет к увеличению синтеза аутоантител и последующему аутоантителзависимому цитотоксическому некрозу гепатоцитов. Наблюдается уменьшение числа макрофагальных клеток, в том числе клеток Купфера, ответственных за элиминацию антигенов. При высокой активности аутоиммунного процесса на фоне ЦП назначается пульс-терапия преднизолоном.
Общие рекомендации для пациентов с ЦП:
– избегать инсоляций, переохлаждения, перегревания;
– вакцинацию осуществлять только по жизненным показаниям;
– ограничить прием лекарственных препаратов до жизненно необходимых.
При компенсированном ЦП проводят диспансерное наблюдение за больными с периодичностью визитов не менее 2 раз в год. Показаны стол № 5, регулярное 4-5-разовое питание. Пищевой рацион больного ЦП в стадии компенсации должен содержать нормальное количество белков, жиров и углеводов. Следует избегать употребления продукции с высоким содержанием химических консервантов и эфирных соединений. Диета модифицируется при декомпенсации, проявляющейся отечно-асцитическим, гепаторенальным синдромами, печеночной энцефалопатией и другими состояниями. Показано ограничение физических нагрузок, особенно при проявлениях портальной гипертензии.

Подготовила Алена Бугаева