Стратегические направления в профилактике и лечении тромбоэмболии легочной артерии (укр)

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — одна з провідних причин смерті у європейських країнах та США. Статистика свідчить, що частота виявлення ТЕЛА у Франції перевищує 100 000; у Великобританії — 68 000, а в Італії — 100 000 випадків на рік. Діагностика цього захворювання має певні труднощі, і тому досить часто це захворювання завчасно не розпізнається. Смертність від нелікованої ТЕЛА становить приблизно 30%, хоча при адекватній (антикоагулянтній) терапії може бути зменшена до 2-8%.

Класифікація ТЕЛА

Європейське товариство кардіологів запропонувало таку класифікацію ТЕЛА:

• масивна ТЕЛА (основними ознаками є симптоми шоку та/або зниження систолічного артеріального тиску (САТ) < 90 мм рт. ст. або зниження САТ на > 40 мм рт. ст. протягом 15 хв, якщо немає новопосталої аритмії, гіповолемії або сепсису);
• субмасивна ТЕЛА (ознаки гіпокінезії правого шлуночка при ехокардіографічному обстеженні);
• немасивна ТЕЛА (функція правого шлуночка без змін).

Фактори ризику

Первинними факторами ризику виникнення тромбоемболії найчастіше бувають такі генетичні дефекти, як дефіцит антитромбіну, протеїну С та S, гіпергомоцистеїнемія, а також мутація протромбіну. До вторинних факторів ризику відносять такі стани, як похилий вік, вагітність, післяпологовий період, а також захворювання: інсульт, хронічна венозна недостатність, злоякісні пухлини, ожиріння, серцева недостатність, хвороба Крона, нефротичний синдром, аномалії тромбоцитів, підвищення в’язкості крові (поліцитемія, макроглобулінемія Вальденстрома). До розвитку тромбоемболії також можуть призвести травми та (чи) переломи, оперативне втручання, іммобілізація та прийом оральних контрацептивів. Вроджена схильність до тромбоутворення зустрічається дуже рідко. Але про таку імовірність треба пам’ятати при обстеженні пацієнтів молодших за 40 років, які мають обтяжений сімейний анамнез і складають групу ризику з виникнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) або ТЕЛА. Частота виникнення ТГВНК та ТЕЛА зростає з віком людини, що може бути обумовлено збільшенням супутніх захворювань, які є факторами ризику тромбозу (наприклад, пухлина, інфаркт міокарда).

Гемодинамічні наслідки ТЕЛА

1. Зміни у легеневій гемодинаміці, такі як прекапілярна гіпертензія (зменшення судинного русла, артеріолярна вазоконстрикція), розвиток колатеральних судин (бронхо-легеневі артеріальні анастомози, легеневі артеріовенозні шунти) та зміни току крові (перерозподіл та відновлення току крові).
2. Зміни у системній циркуляції крові та в самій функції серця (артеріальна гіпотензія, тахікардія, перевантаження та дилатація правого шлуночка, підвищення центрального венозного тиску та геометричні зміни лівого шлуночка).
3. Зміни коронарного кровообігу, які проявляються зниженням транскоронарного градієнта тиску (аортальна гіпотензія, правошлуночкова гіпертензія), зменшенням кровотоку в міокарді та відносною гіпоперфузією ендотелію правого шлуночка.

Усі ці наслідки прямо пов’язані з розмірами і кількістю емболів та попереднім станом серця і дихальної системи.

Клініка

ТЕЛА може виникнути один раз або у вигляді повторних епізодів. У гостру фазу перша атака може призвести до смерті або до різної важкості клінічних наслідків, але інколи проходить і безсимптомно.

Клінічно ТЕЛА проявляється по-різному — від гемодинамічної нестабільності до «німої» клінічної картини. Класичними її симптомами є задишка, тахіпное та біль у грудній клітині. Досить частий симптом ТЕЛА — плевральний біль асоційований або неасоційований із задишкою. Також можуть спостерігатися синкопе або шок як прояви центрального тромбозу з важкими гемодинамічними наслідками, що характеризуються симптомами зниженого серцевого викиду, такими як системна артеріальна гіпотензія, олігурія, похолодання кінцівок та/або клінічними ознаками гострої правошлуночкової недостатності.

Діагностика

Щоб оцінити вірогідність ТЕЛА та загальний стан пацієнта, використовують діагностичні тести першої лінії: рентгенографію органів грудної порожнини, аналіз газового складу крові та ЕКГ. На рентгенограмі органів грудної порожнини, як правило, знаходять тіні ателектазів, випіт у плевральних синусах або підйом купола діафрагми, хоча ці ознаки не вважаються специфічними. ТЕЛА асоціюється з гіпоксемією, хоча 20% таких пацієнтів мають нормальну сатурацію. Можуть бути корисними ЕКГ ознаки перевантаження правих відділів серця (інверсія зубців Т у відведеннях V1-V3, блокада правої ніжки пучка Гіса, симптом S₁Q₃).

Важливе місце в діагностиці ТЕЛА посідає легенева сцинтиграфія, яка складається з двох компонентів: візуалізації перфузії та вентиляції легень. У випадку оклюзії гілок легеневої артерії утворюються «холодні» ділянки, не заповнені міченими частинками. Легенева ангіографія — метод вибору в пацієнтів, у яких дані неінвазивних діагностичних тестів виявилися неінформативними, рідше при високому ризику кровотечі (наприклад, після нейрохірургічної операції) або при протипоказаннях до тромболітичної, або гепаринотерапії. Ехокардіографічне дослідження інформативне у хворих з підозрою на масивну ТЕЛА у тих випадках, коли треба провести диференціацію гострої задишки, болю в грудній клітині та інших симптомів, що можуть бути також при гострому інфаркті міокарда, інфекційному ендокардиті, розшаруванні аорти та інших захворюваннях. Типова ехокардіографічна картина гемодинамічно значимої ТЕЛА являє собою дилатований, гіпокінетичний правий шлуночок, збільшення співвідношення ПШ/ЛШ, дилатацію проксимальних легеневих артерій, збільшення швидкості потоку крові, трикуспідальну регургітацію >3-7 м/с і порушення току крові з вихідного тракту правого шлуночка. Крім того, нижня порожниста вена, як правило, дилатована і не спадається під час вдоху. Такий метод діагностики, як ультрасонографія, показує проксимальний тромбоз глибоких вен у 50% пацієнтів з доведеною ТЕЛА. Але нормальна ультрасонограма вен нижніх кінцівок не виключає тромбоемболії. Для скринінгу пацієнтів з ТЕЛА самостійно або в комбінації з легеневою сцинтиграфією та ультрасонографією може бути застосована спіральна комп’ютерна томографія. Це метод, який більш точно встановлює центральну або лобарну ТЕЛА, ніж сегментарну. Разом з тим, нормальна спіральна комп’ютерна томографія не виключає ізольовану субсегментарну ТЕЛА. Існує ще такий метод діагностики ТЕЛА, як визначення D-дімера, продукта деградації фібрину. Він має високу чутливість, але низьку специфічність при венозній тромбоемболії, оскільки підвищується при різних станах, таких як пухлина, запалення, інфекції, некроз. При нормальному рівні D-дімерів згідно імуноферментного аналізу можна виключити ТЕЛА, за умови підтвердження результатів дослідження іншими методами. Визначення D-дімеру найбільш доцільне у відділенні реанімації.

Традиційні латексні та аглютинаційні тести мають низьку чутливість при ТЕЛА і не повинні застосовуватися для її виключення.

У пацієнтів похилого віку або у стаціонарних хворих рівень D-дімеру зберігає високу негативну прогностичну цінність, тому при нормальному його рівні можна виключати ТЕЛА,особливо за умови негативних результатів інших обстежень.

Розвиток ТЕЛА призводить до гострої судинної недостатності, зумовленої в основному ішемією правого шлуночка та лівошлуночковою діастолічною дисфункцією, що, зрештою, призводить до лівошлуночкової недостатності. Значна кількість смертельних випадків при розвитку масивної тромбоемболії припадає на перші години від початку симптоматики, тому початкова підтримуюча терапія має дуже важливе значення.

Лікування

У пацієнтів з ТЕЛА, котрі мають низький серцевий індекс і нормальний артеріальний тиск, можна застосовувати добутамін та допамін, а при наявності гіпотензії — вазопресорні препарати (адреналін, норадреналін). Корисна також контрольована оксигенотерапія у хворих з гіпоксемією.

Тромболітична терапія показана при масивній ТЕЛА, яка маніфестувала шоком та/або гіпотензією. З метою тромболізису рекомендовано вводити рекомбінантний тканинний активатор плазміногену в дозі 100 мг протягом 2 годин, урокіназу 4400 ОД/кг.год протягом 12-24 год, стрептокіназу 1,5 млн. МО протягом 2 годин. А у пацієнтів із субмасивною ТЕЛА (з гіпокінезією правого шлуночка) така терапія є сумнівною і не показана при відсутності ознак перевантаження правого шлуночка (немасивна ТЕЛА).

Хірургічне лікування рекомендоване трьом категоріям хворих: з гострою масивною ТЕЛА, протипоказаннями до тромболітичної терапії та пацієнтам, у яких застосування тромболізису та інтенсивної терапії не дало результату. Варто зазначити, що результативність емболектомії низька, оскільки, як правило, проводиться в досить важких пацієнтів. Рівень смертності при застосуванні оперативного втручання становить 20-50%.

Пацієнти з ТЕЛА повинні отримувати антикоагулянтну терапію: внутрішньовенно нефракціонований гепарин під контролем активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ) (у 1,5-2,5 разу більше від норми, анти-Ха-факторна активність плазми 0,3-0,6 МО). Вводити його треба болюсно в дозі від 5000 до 10 000 МО в залежності від маси тіла з подальшою внутрішньовенною інфузією по запропонованій номограмі зі збільшенням АЧТЧ у 1,5-2,5 разу більше від норми, тобто доза гепарину повинна бути не менша за 1250 МО на годину. Анти-Ха-активність повинна бути збільшена від 0,3 до 0,6 МО при визначенні амідолітичним методом, що відповідає 0,2-0,4 МО при визначенні протамін-сульфатним тестом.

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) можуть застосовуватись у пацієнтів з симптомами немасивної ТЕЛА (Еноксапарин по 0,8х2 рази на добу протягом не менше 5 днів, потім 0,4х2 рази на добу до зменшення проявів тромбозу глибоких вен та проявів ТЕЛА до 10 днів). НМГ не рекомендуються для лікування масивної ТЕЛА.

Лікування пероральними антикоагулянтами потрібно розпочати в перші 3 доби з одночасною гепаринотерапією не менше 4-5 діб. Припинити гепаринотерапію необхідно при INR (International normalised ratio), який досягне терапевтичного рівня (2,0-3,0) протягом двох діб.

Приймати пероральні антикоагулянти потрібно тривалий час, при можливості необмежено, пацієнтам з рецидивуючим тромбозом глибоких вен або постійною наявністю факторів ризику, таких як злоякісна пухлина.

Хворі, у яких уперше розвинулася ТЕЛА, повинні приймати пероральні антикоагулянти не менше 3 місяців при наявності зворотних факторів ризику і не менше 6 місяців при ідіопатичному тромбозі глибоких вен.

Для профілактики тромбоемболії пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до антикоагулянтної терапії або тим, які страждають від рецидивуючого тромбозу глибоких вен, резистентного до адекватної антикоагулянтної терапії, рекомендовано встановлення фільтрів нижньої порожнистої вени. Але фільтри потребують подальшого вивчення задля вирішення питання щодо можливості їх більш широкого використання. Велике значення також має первинна профілактика ТЕЛА, проведення комплексу заходів з попередження венозного тромбозу в системі нижньої порожнистої вени. Більшості стаціонарних хворих рекомендовано неспецифічні заходи, мається на увазі скорочення періоду ліжкового режиму, максимально рання активізація пацієнтів, проведення лікувальної гімнастики. Такою профілактикою повинні займатися лікарі всіх спеціальностей. Тож широке впровадження заходів профілактики, а також раннього лікування венозних тромбозів є стратегічним напрямом, що може зробити легеневу емболію рідкісним і контрольованим захворюванням та зберегти життя і здоров’я багатьох людей.