Ювенильные формы системных васкулитов

Системные васкулиты (СВ) — группа заболеваний, характеризующихся первичным поражением стенки сосудов различного калибра по типу очагового воспаления и некроза и вторичным вовлечением в патологический процесс органов и тканей зоны сосудистого повреждения. У детей с СВ встречаются: болезнь Шенлейна-Геноха (БШГ), слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром Кавасаки (СК), узелковый полиартериит (УП), неспецифический аортоартериит (НАА), а также гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса) и синдром Бехчета. Первые четыре из перечисленных заболеваний наблюдаются преимущественно у детей или имеют отличительные от взрослых вариантов особенности, поэтому могут быть отнесены к так называемым ювенильным формам СВ.

СВ развиваются у детей с измененной реактивностью. Среди факторов риска, способствующих их возникновению, наиболее значимы наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям, частые острые инфекционные заболевания, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия. При сочетании названных факторов с инфицированностью вирусом гепатита В повышается риск развития УП, при сочетании с инфицированностью туберкулезом — НАА. В патогенезе большое значение имеют циркулирующие в крови и осаждающиеся на стенках сосудов иммунные комплексы, нарушения гуморального и клеточного иммунитетов, патология системы свертывания крови, ишемические расстройства в зоне повреждения сосудов.

В дебюте большинства первичных СВ наблюдаются общие черты неспецифического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудение, симптомы периферических и висцеральных сосудистых нарушений, признаки воспаления, определяемые при лабораторном обследовании. Наряду с этим, каждое заболевание имеет характерную клиническую картину. Своеобразие клинической картины СВ обусловлено локализацией васкулита, калибром пораженных сосудов и распространенностью патологического процесса, характером морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных васкулитов, наличие гранулематоза), степенью расстройства гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Диагностика каждого заболевания из группы СВ базируется на характерных клинических признаках. Лабораторные показатели отражают лишь воспалительную активность: умеренная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ, возможно повышение уровней IgA, ЦИК, обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). По показаниям используют такие инструментальные исследования, которые позволяют выявить уровень сосудистого поражения и характер деформации сосудов, признаки нарушения вне- и внутриорганного кровообращения (УЗИ, допплерография, КТ, РЭГ, РВГ, аортография, диагностическая биопсия).

Клиника, лечение и прогноз отдельных ювенильных васкулитов

Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) — распространенная форма СВ с преимущественным поражением микроциркуляторного русла. Подавляющее большинство больных — дети, чаще школьного возраста.

Клиническая картина разнообразна и может быть представлена одним кожным геморрагическим синдромом или его сочетанием с другими характерными синдромами: суставным, абдоминальным, почечным. Поражение почек в виде нефрита при болезни Шенлейна-Геноха определяет прогноз и исход заболевания, в ряде случаев лишая ребенка шансов на выздоровление. При БШГ базисной является комплексная антитромботическая терапия: применяют гепарин, антиагреганты и активаторы фибринолиза непрямого действия. При тяжелом течении заболевания в острый период используют глюкокортикоиды (ГК) коротким курсом, в/в введение реополиглюкина, глюкозо-новокаиновой смеси, проводят сеансы плазмафереза. В случае сопутствующей инфекции назначают антибиотики. При развитии гломерулонефрита применяют трех- или четырехкомпонентную (ГК + цитостатики + гепарин + антиагреганты) терапию. Прогноз — 60-65% больных выздоравливают, возможны рецидивирующее течение, а также развитие хронической почечной недостаточности.

Синдром Кавасаки — острая безрецидивная форма СВ с преимущественным поражением мелких, средних артерий и морфологией, аналогичной узелковому полиартерииту. Наблюдается преимущественно у детей младше 8 лет, чаще у мальчиков первого года жизни. Клинические симптомы СК: высокая лихорадка в течение 12-36 дней, конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, малиновый язык, интенсивная эритема, отек пальцев рук и ног с последующей десквамацией пальцев, полиморфная сыпь на лице, туловище, конечностях, увеличение хотя бы одного шейного лимфатического узла на 1,5 см и более в диаметре. Нередко наблюдаются также кардиомегалия, нарушения ритма, систолический шум, артралгии, диарея, увеличение печени. При лабораторном исследовании выявляют увеличение СОЭ, прогрессирующий тромбоцитоз, анемию. Важное диагностическое значение придают характерному для СК поражению коронарных сосудов, выявляемому с помощью ЭКГ и коронарографии. Лечение антибиотиками неэффективно, глюкокортикоиды не показаны. Эффективна комбинация аспирина (30-80 мг/кг/сут на время лихорадочного периода с последующей поддерживающей дозой 2-5 мг/кг/сут в течение 6 месяцев) и внутривенное введение иммуноглобулина (суммарная доза 2 г/кг). Прогноз чаще благоприятный, большинство пациентов выздоравливают. Летальность составляет 0,1-0,5%, причинами ее являются разрыв коронарной аневризмы, инфаркт миокарда. Несмотря на хороший прогноз, нельзя считать утешительными отдаленные исходы заболевания, так как синдром Кавасаки становится одной из частых причин ранней ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, аневризм различной локализации у детей и лиц молодого возраста.

Узелковый полиартериит — СВ с поражением периферических и висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего калибра — встречается у детей всех возрастов, чаще болеют девочки. Заболевание начинается в большинстве случаев остро: отмечаются высокая лихорадка, профузные поты, сильные боли в мышцах, крупных суставах, животе, сильное истощение, через несколько недель появляются характерные клинические признаки. Выделяют два варианта УП: классический (с преимущественным поражением внутренних органов) и ювенильный (с поражением периферических сосудов).

Лечение УП должно быть направлено на подавление иммунного воспаления и улучшение кровообращения в зоне поражения. С этой целью используют ГК (преднизолон в подавляющей суточной дозе 1 мг/кг массы тела с постепенным, медленным снижением дозы до индивидуальной поддерживающей). При высокой активности и выраженных висцеритах назначают циклофосфан 2-3 мг/кг ежедневно или в/в в виде пульс-терапии (10-15 мг/кг раз в месяц на протяжении 1-2 лет). Больным с выраженным тромбангиитическим, неврологическим синдромами показан плазмаферез синхронно с пульс-терапией метипредом и/или циклофосфаном. При высокой артериальной гипертензии применяют только циклофосфамид или его комбинацию с коротким курсом преднизолона в низких дозах (менее 0,5 мг/кг). Для улучшения кровообращения назначают антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (Трентал, Курантил), ангиопротекторы (Стугерон, Кавинтон). Прогноз УП при своевременной комплексной терапии улучшается. У больных с ювенильным полиартериитом наиболее часто наблюдается хроническое рецидивирующее течение, при классическом УП возможна многолетняя ремиссия, в ряде случаев в первый год болезни может наступить смертельный исход от нарушения мозгового кровообращения или перитонита.

Неспецифический аортоартериит (НАА, болезнь отсутствия пульса) — деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит — характеризуются образованием аневризм и/или стенозов аорты и ее ветвей вплоть до сегментарной артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии и отсутствия пульса. Изменения могут локализоваться в дуге аорты и ее ветвях (сонной, брахиоцефальной, подключичной), в грудной и брюшной аортах и отходящих артериях (мезентериальных, почечных, подвздошной) возможно сочетание этих вариантов с поражением легочной артерии. НАА встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин, в подавляющем большинстве случаев болезнь начинается в возрасте 8 — 20 лет, у детей младшего возраста наблюдается редко. НАА имеет две фазы развития: острую (от нескольких недель до месяцев и лет) и хроническую (с обострениями или без них). В дебюте отличаются лихорадка, мышечные боли, реже — геморрагические или нодозные высыпания, характерно стойкое и значительное увеличение СОЭ. Синдром асимметрии и болезнь отсутствия пульса регистрируются через 1-5 лет от начала заболевания. Клиника острой фазы и некоторые синдромы, сохраняющиеся при наступлении хронической фазы, обусловлены локализацией поражения и степенью дефицита кровообращения.

В острой фазе заболевания назначают преднизолон (максимальная доза 0,5-1 мг/кг/сут со снижением ее через 1-2 месяца до поддерживающей) и метотрексат (не менее 10 мг на 1 м2 стандартной поверхности тела раз в неделю), а также средства улучшающие коллатеральное кровообращение (Трентал, Кавинтон и другие). При инфицировании туберкулезом, что часто встречается при данном заболевании, применяют противотуберкулезные препараты. С наступлением хронической фазы в течение 1-2 лет продолжают поддерживающее лечение преднизолоном и метотрексатом, а также симптоматическое лечение. По показаниям проводят оперативное вмешательство (сосудистая пластика, иссечение аневризмы и другие). Большинство больных, перенесших острую фазу НАА или несколько обострений, длительное время остаются трудоспособными. При поражении почечных артерий и артериальной гипертензии возможно развитие хронической почечной недостаточности.

Дети, страдающие СВ, должны находиться на диспансерном учете у ревматолога. При необходимости их осматривают невропатолог, окулист, стоматолог, ЛОР-врач, хирург. Рекомендуются ежемесячные осмотры в течение года после выписки из стационара, затем до двух лет — каждые 3 месяца, далее — 1 раз в 6 месяцев. Задачи диспансеризации: оформление инвалидности, разработка индивидуального режима труда и отдыха, организация при необходимости учебных занятий на дому, систематическое клинико-лабораторное обследование, контроль базисной терапии, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профилактические прививки можно проводить только во время ремиссии и только убитыми (инактивированными) вакцинами.