11 апреля — ​ Всемирный день борьбы с болезнью Паркинсона

Статья в формате PDF.

Болезнь Паркинсона (БП) — ​хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, являющееся дофаминозависимой патологией нейродегенеративного генеза. БП рассматривают как ассоциированную с возрастом патологию, и в связи с постарением населения планеты ее распространенность постепенно увеличивается во всех странах мира.

11 апреля — ​Всемирный день борьбы с БП. В этот день нам напоминают, что рядом находятся люди, для которых радость от стремительной ходьбы, танцев, подвижных игр с детьми и внуками уже недоступна. Эти люди нуж­даются в моральной и физической поддержке и понимании, насколько тяжело дается им каждое движение. Есть в нашей стране врачи-энтузиасты, которые помнят об этом каждый день, ведь они посвятили изучению БП всю свою жизнь и продолжают вкладывать силы и знания в развитие новых методов диагностики и лечения. Заведующая отделом клинической физиологии и патологии экстрапирамидной нервной системы с Цент­ром паркинсонизма Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, президент Украинской ассоциации по борьбе с паркинсонизмом, доктор медицинских наук, профессор Ирина ­Николаевна Карабань — ​один из таких специалистов, и настоящее интервью посвящено актуальным вопросам в области ведения пациентов с БП.

? Какова распространенность БП в Украине в настоящее время?

– Согласно данным эпидемиологических исследований распространенность БП в Украине соответствует таковой в других странах мира — ​в среднем 140 случаев на 100 тыс. населения. По данным Министерства здраво­охранения Украины, этот показатель значительно ниже — ​60-70 случаев на 100 тыс. населения, и только в некоторых городах Украины официальные статистические данные приближаются к реалиям – в Виннице, Харькове, Львове, Одессе. Увеличение ­распространенности БП связано как с постарением населения, так и с повышением уровня заболеваемости среди лиц среднего возраста. Сегодня мы все чаще сталкиваемся со случаями клинической манифестации БП в возрасте 40 лет и даже иногда наблюдаем 30-летних пациентов. БП при адекватном лечении не влияет на продолжительность жизни, но приводит к стойкой утрате трудоспособности и резкому снижению качества жизни. Данное заболевание будет в дальнейшем вносить еще более значимый вклад в структуру причин ранней инвалидности и нетрудоспособности, а количество пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении на протяжении многих десятилетий, будет неуклонно возрастать. Ожидается, что к 2020 году количество больных БП во всем мире увеличится до 9 млн.

Поэтому задачей исследователей в данной области является интенсивная ­разработка и внедрение инновационных методов ранней диагностики и лечения БП.

? В каких случаях врач должен заподозрить, что пациент нуждается в специальных исследованиях для подтверждения или исключения диа­гноза БП?

– Это один из наиболее сложных воп­росов, поскольку БП – гетерогенное прогрессирующее, многофакториальное заболевание со множеством граней и клинических проявлений, которые на первых этапах имеют неспецифический характер. Согласно концепции Н. Braak БП характеризуется восходящим типом нейродегенеративного процесса – от каудальных отделов ствола мозга к коре больших полушарий и включает шесть стадий. Лишь спустя несколько лет после начала развития патологического процесса в каудальных отделах ствола мозга и обонятельных луковицах происходит поражение нейронов черной субстанции, что обусловливает появление двигательных нарушений.

Продромальный период БП может быть очень длительным — ​до 10-15 лет. В течение этого времени пациенты, как правило, посещают большое количество врачей с жалобами на немоторные расстройства. Ранее других проявляется ольфакторная дисфункция — ​ухудшение дифференциации и идентификации запахов вследствие дегенерации ДА-нейронов обонятельной луковицы и переднего обонятельного ядра.

К этому симптому нередко присоединяются признаки автономной дисфункции – ортостатическая гипотензия, общая слабость, констипация, дисфункция мочевого пузыря, ­гастроинтестинальные расстройства. Ольфакторная и автономная дисфункции характерны для І стадии БП по Н. Braak. На ІІ стадии происходит вовлечение в патологический процесс ядер ствола мозга, которые контролируют аффективную сферу (чувства, эмоции), вегетативные функции, цикл сна и бодрствования, и БП может проявляться расстройством поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз, когнитивными и другими нервно-психическими расстройствами. Кроме того, могут появляться признаки депрессии. Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не определен какой-то один универсальный, доступный и общепризнанный ранний диагностический биомаркер БП. Использовать же широко дорогостоящие нейровизуализационные методики (позитронно-эмиссионную томографию — ​ПЭТ, сцинтиграфию, транскраниальную сонографию) на ранних этапах развития БП нецелесообразно. Поэтому диагностика БП на премоторной стадии крайне затруднена. Однако признаки ольфакторной дисфункции помогают в дальнейшем, на более продвинутых стадиях провести дифференциальную диагностику БП с синдромом паркинсонизма при других нейродегенеративных заболеваниях.

Наличие в анамнезе вышеперечисленных немоторных маркеров – это повод задуматься о возможном диагнозе БП на этапе появления первых моторных нарушений, то есть на I-II стадии заболевания. Самыми ранними симптомами являются повышение мышечного тонуса и замедление походки. К сожалению, врачи и пациенты редко акцентируют внимание на этих нарушениях, ссылаясь на возраст или корешковые болевые симп­томы. Как правило, от момента появления первых двигательных расстройств до установления диагноза БП проходит еще несколько лет, в течение которых больной мог бы уже получать терапию, что замедлило бы переход к следующей стадии.

? Какие доступные диагностические методики можно использовать у пациентов с подозрением на БП на ранних стадиях развития заболевания?

– На этих этапах можно оценить, например, биоэлектрическую активность мышц с помощью электромиографии. Кроме того, используя объективные количественные шкалы, можно оценить утомляемость (Parkinson Fatigue Scale 16 — ​PFS‑16), нарушения сна (Parkinson’s Disease Sleep Scale — ​PDSS), двигательные нарушения (United Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS).

? Как в дальнейшем разворачивается клиническая картина БП и какие критерии служат основанием для подтверждения диагноза?

– Постепенно усиливается гипокинезия, мышечная ригидность и появляется тремор покоя — ​это классическая триада БП. На более поздних стадиях при­соединяется четвертый симптом — ​пос­туральная неустойчивость. Критерии, подтверждающие диагноз БП, были предложены Английским банком мозга в 1992 году. Это одностороннее начало, тремор покоя, прогредиентное течение, асимметрия симптоматики, высокая эффективность препаратов леводопы, хорея, индуцированная леводопой, ответ на леводопу в течение 5 лет или более, течение заболевания на протяжении 10 лет и более. Диагноз БП может быть установлен при наличии не менее трех из вышеперечисленных признаков в сочетании с паркинсоническим синдромом, в структуре которого, помимо классических четырех симптомов, отмечаются своеоб­разные нарушения позы («поза просителя», «поза манекена»), походки (микробазия, брадибазия, топтание на месте), замедленный старт-рефлекс, изменения речи (монотонность, бради- и полилалия, дисфония, затухающая тремолирующая речь), когнитивные нарушения.

? Какие методы диагностики рекомендованы к использованию на более поздних стадиях БП и может ли диагноз БП быть установлен или исключен в обычном стационарном неврологическом отделении?

– Наиболее информативными в диагностике БП являются ПЭТ, транскраниальная сонография, сцинтиграфия. Обязательно используется также клинический леводопа-тест. Но необходимо особо обратить внимание врачей на то, что для экспертного установления или исключения диагноза БП пациентов следует направлять в специализированный центр, где работают неврологи-паркинсонологи с многолетним опытом. В Украине роль такого научно-практического центра выполняет отдел клинической физиологии и патологии экстрапирамидной нервной системы с Центром паркинсонизма Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины. Через наш центр проходят ежегодно тысячи пациентов: как те, кто не получал патогенетического лечения много лет, несмотря на наличие симптомов, так и те, кому диагноз БП был установлен ошибочно. Помимо колоссальных научных и практических знаний и опыта, специалисты нашего отделения обладают профессиональной интуицией, которая появляется только при постоянной работе с непрекращающимся потоком пациентов, ведь у нас под диспансерным наблюдением находятся более 30 тыс. больных БП. Конечно же, в регионах есть высокопрофессиональные неврологи, умеющие распознавать БП и проводить дифференциальную диагностику, однако даже в этих случаях подбор терапии и последующее диспансерное наблюдение за больными целесообразно осуществлять в специализированном центре. Лечение БП требует тщательного выбора препаратов, титрации доз, оценки их переносимости и ответа на терапию в динамике.

? Какие методы ранней диагностики БП, находящиеся в разработке, являются, на Ваш взгляд, перспективными?

– Одним из перспективных направлений ранней диагностики БП является определение длины гетерохроматиновых структур на концах хромосом – ­теломер — ​в клетках буккального ­эпителия. ­Короткие теломеры, которые образуются в результате разрывов двойной нити ДНК и недорепликации, вызывают остановку клеточного цикла и, как следствие, клеточное старение и апоптоз. Эрозия теломер служит важным механизмом регуляции процессов старения, а теломерная ДНК и теломерные белки вовлечены в патогенез некоторых заболеваний человека, в том числе БП. В нашем институте было проведено исследование, результаты которого позволяют предположить, что меньшая длина теломер в клетках буккального эпителия может быть следствием оксидативного стресса и показатель длины теломер может использоваться в качестве маркера БП на ранних этапах заболевания. Однако длина теломер в клетках крови непригодна для использования в качестве маркера БП (А.К. Коляда, А.М. Вайсерман, Д.С. Красненков, Н.В. Карабань).

Еще один инновационный метод ранней диагностики БП, который пока что используется только в клинических исследованиях, — ​определение уровня альфа-синуклеина и/или его агрегатов в мозге, крови, коже и цереброспинальной жидкости. Формирование нейротоксических агрегатов небольшого нейронального белка альфа-синуклеина рассматривается в качестве основного патогенетического звена БП, поэтому сегодня пристальное внимание уделяется исследованию факторов, влияющих на формирование агрегатов альфа-синуклеина, и изучению роли ­посттрансляционной модификации этого белка в регуляции его функций и метаболизма.

В качестве потенциального биомаркера БП рассматривается также снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

Таким образом, сегодня большое внимание уделяется разработке методов диагностики БП на ранних стадиях и внедрению в практику способов выявления латентных форм заболевания, его клинических, биохимических, инструментальных, генетических биомаркеров. Представляется целесообразным поиск комплекса различных показателей, в совокупности отражающих степень дисрегуляции нейромедиаторного метаболизма, ассоциированного с БП.

Внедрение методов ранней диагностики БП в клиническую неврологию и перспективы своевременного начала патогенетической терапии дают надежду на то, что в будущем можно будет кардинально влиять на качество жизни пациентов с данным заболеванием, сохраняя его на удовлетворительном уровне многие годы.

? Каковы основные направления и цели в лечении БП?

– Лечение БП направлено на компенсацию дофаминового дефицита и его последствий, замедление прогрессирования заболевания (сохранение и защиту дофаминовых нейронов), активацию восстановительных процессов и стимуляцию синтеза дофамина. Главными целями лечения БП являются повышение качества жизни пациентов и увеличение времени до перехода заболевания на более продвинутые стадии. Именно последний фактор в значительной степени влияет на прогноз больных.

В настоящее время в арсенале паркинсонологов – широкий спектр препаратов для терапии БП, специфически влияющих на нейрохимические процессы в мозге и имеющие различные топографические точки приложения своего действия. Выбор препарата на первом этапе лечения зависит от многих факторов: стадии заболевания, жалоб пациента, его возраста, симптомов, профессиональной деятельности. Согласно современным рекомендациям на первом этапе лечения БП следует назначать агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), ингибиторы моноаминоксидазы-В (­МАО-В), блокаторы глутаматных рецепторов. В последующем в схему лечения включается биологический предшественник дофамина леводопа как заместительная терапия.

АДР, ингибиторы МАО-В и леводопа имеют наиболее убедительные доказательные данные в области ­терапии БП. Однако в ряде ситуаций ­леводопу можно применять уже с первых шагов лечения: например, у пожилых больных, у пациентов, чья профессия связана с усиленной интеллектуальной деятельностью или требует хорошей моторики рук.

На протяжении долгого времени велись дискуссии о том, в какие сроки лучше назначать препараты леводопы, имеющие ряд серьезных побочных эффектов, подавление которых требует назначения дополнительных лекарственных средств. Однако на сегодня альтернативы леводопе не существует, и на протяжении многих лет этот препарат по-прежнему остается золотым стандартом в лечении БП.

Эффективным способом профилактики периферических побочных эффектов леводопы (тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия) является применение ­препаратов с ­ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы (например, карбидопой). Данный подход препятствует окислительному метаболизму леводопы в периферических тканях, в результате больше леводопы проникает через гематоэнцефалический барьер и достигает мишени — ​дофаминергических синапсов.

Выбор оптимальной дозы и кратности приема леводопы зависит от индивидуальной чувствительности и от возраста пациента: до 50 лет леводопу назначают в дозе до 200 мг, в период 50-59 лет — ​в дозе до 400 мг, в возрасте 60-69 лет — ​до 500 мг. Оптимальной индивидуальной дозой считается та, при которой наступает максимально возможная коррекция симптомов паркинсонизма, но не возникает побочных эффектов.

? Какие критерии служат основанием для коррекции терапии БП?

– На фоне приема препаратов леводопы врачи рано или поздно сталкиваются с феноменом «истощения дозы» и необходимостью ее повышения. Определить этот момент можно только при тщательном наблюдении, результаты которого будут свидетельствовать об ухудшении симптоматики и появлении моторных флюктуаций. Если же усугубление симптомов паркинсонизма происходит на фоне применения максимально переносимой дозы леводопы, то следует использовать современные методы ­потенцирования эффекта препарата и обеспечения ­постоянной ­дофаминергической стимуляции. Потенцирование эффекта леводопы можно обеспечить, например, с помощью применения АДР. Для осуществления постоянной дофаминергической стимуляции найдены способы изменения системного пути введения леводопы и АДР: интрадуоденальное, подкожное (апоморфиновая помпа) и трансдермальное введение в постоянном непульсирующем режиме. Эти методы помогают обеспечивать постоянную концентрацию леводопы в кишечнике и крови у больных с тяжелыми формами БП. Пользу могут принести манипуляции с дозой, временем и кратностью приема леводопы (более дробное и частое применение препарата, прием натощак); в определенных ситуациях целесообразно использовать формы леводопы с контролируемым высвобождением, а также быстрорастворимую, диспергируемую форму комбинации леводопы и бенсеразида.

Эффективным способом преодоления феномена «истощения дозы» является дополнительное ингибирование периферического метаболизма леводопы путем сочетанного применения с ингибитором фермента катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Фермент КОМТ осуществляет метилирование как предшественника дофамина леводопы, так и самого дофамина, что приводит к прекращению их участия в осуществлении функций дофаминергических нейронов. Ингибиторы КОМТ способны повышать как уровень эндогенного дофамина, так и синтез дофамина из леводопы. В клинической практике используют ингибитор КОМТ периферического действия энтакапон. Эффективная однократная доза энтакапона составляет 200 мг, среднесуточная — ​от 600 до 1200 мг. Энтакапон оказывает положительное влияние на моторные флюктуации, особенно при «истощении дозы» леводопы. Учитывая, что пациентам с БП приходится принимать одновременно несколько препаратов, влияющих на многообразную симптоматику, целесообразно при возможности назначать комбинации лекарственных средств. Сегодня есть возможность применять трехкомпонентный препарат, включающий леводопу, карбидопу и энтакапон (Сталево), что позволяет облегчить борьбу с леводопа-индуцированными флюктуациями. Существуют данные о том, что раннее назначение этой комбинации способствует предотвращению либо увеличению периода до наступления осложнений терапии леводопой.

? Как правильно переводить пациентов с БП на фиксированную тройную комбинацию леводопы, карбидопы и энтакапона?

– Это очень сложный и тонкий процесс, поскольку сразу переводить на тройную комбинацию нельзя. Необходимо предварительное, очень медленное и осторожное изменение схемы предшествующей леводопа-терапии, что требует высокого профессионализма врача, практических навыков и опыта.

? Немедикаментозные методы реабилитации играют важную роль при ведении пациентов с БП. Расскажите, пожалуйста, об опыте использования таких методов, который наработан в Центре паркинсонизма.

– Действительно, немедикаментозная терапия также очень важна для наших пациентов, и при регулярном выполнении двигательных реабилитационных мероприятий мы наблюдаем очень хорошие результаты.

К таким мероприятиям относится правильно организованная лечебная физкультура, помогающая преодолевать скованность и нарушения равновесия; компьютерные программы и технологии виртуальной реальности, тренажеры, обладающие низким сопротивлением. Конечно, в нашем цент­ре нет таких высокотехнологичных аппаратов, как в западных клиниках, но использование любых возможностей и даже самых малозатратных методов творит чудеса.

Методом, способствующим повышению эффективности медикаментозной терапии, является лазерная физиотерапия, с помощью которой можно воздействовать на периферические депо дофамина. В нашем центре есть также тренажер мотомед для тренировки синхронных движений пораженной и непораженной сторон тела, а также тренажер для улучшения ритма походки. Кроме того, в Центре паркинсонизма на протяжении нескольких лет проводятся занятия танцами по методике, специально разработанной профессиональным хореографом.Занятия направлены на развитие пластики, координации, на болевой контроль. К сожалению, не все пациенты соглашаются на участие в уроках танцев: для этого необходим позитивный настрой, позволяющий не стесняться своего заболевания и своих движений. Отмечу также, что течение заболевания во многом зависит от домашней обстановки, поддержки родственников, отношений в семье – об этом свидетельствует наш многолетний опыт наблюдения за больными БП. И мы всегда обращаем на это внимание близких людей наших пациентов, напоминаем о важности совместной работы для поддержания качества жизни. Мы стремимся к тому, чтобы после лечения в нашем отделении пациенты уходили не с ощущением вынесенного приговора, а с убеждением в необходимости и эффективности дальнейшей борьбы с заболеванием. Важно также объяснять пациентам, что они должны стремиться жить обычной жизнью, насколько это возможно, принять себя такими, какие они есть, и не стесняться своей симптоматики. Пожалуй, это — ​одна из самых трудных задач, ведь наше общество еще не совсем готово воспринимать тяжелых инвалидов как обычных людей, которым важно чувствовать себя частью социума и получать такие же удовольствия и радости, как и здоровые люди. Сегодня в нашей стране делаются только первые шаги, чтобы изменить ситуацию, и каждый из нас должен поучаствовать в этом в силу своих возможностей.

Подготовила Наталья Очеретяная