Урядовий вісник: про проблеми та шляхи їх вирішення

На засіданні Комітету Верховної Ради (ВР) з питань охорони здоров’я (далі – Комітету), яке відбулося 20 червня, народні депутати України заслухали інформацію Рахункової палати України та Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України про результати аудиту ефективності використання коштів медичної субвенції, спрямованих на забезпечення лікування хворих на ниркову недостатність методом гемодіалізу, та ознайомилися з висновками аудиту ефективності використання коштів державного бюджету на здійснення заходів Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 рр.

Гемодіаліз: купуємо кота в мішку?

Результати аудиту ефективності використання коштів медичної субвенції, спрямованих на забезпечення лікування хворих на ниркову недостатність методом гемо­діалізу, представив Ігор Богданович Стефанюк, заступник директора департаменту з питань використання коштів державного бюджету в регіонах.

«За останні півтора роки Рахунковою палатою здійснено 3 контрольні заходи: щодо використання коштів на надання екстреної медичної допомоги; на терапію хворих на цукровий і нецукровий діабет; на лікування пацієнтів із нирковою недостатністю методом гемодіалізу (відповідний звіт було заслухано в березні 2017 р.). Перевіряли заклади у Вінницькій, Дніпропетровській, Львівській, Полтавській, Черкаській областях і в м. Києві»,  – зазначив І. Б. Стефанюк.

Лікування хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН), кількість яких в Україні динамічно зростає, методом гемодіалізу на сьогодні залишається дієвим і відносно доступним інструментом підтримки.

• Щорічно реєструється 250 нових випадків ХНН V ст. на 1 млн населення.
• Зниження функції нирок до 10-15% є показанням до призначення гемодіалізу.
• У 2015 р. 63% з 7610 пацієнтів із ХНН отримували лікування методом гемодіалізу.
• Процедура триває не менше 4 год.

Відповідно до інформації, наданої співробітниками Рахункової палати, лікування хворих на ХНН методом гемодіалізу здійснюється в амбулаторному режимі в медичних закладах (спеціалізованих відділеннях) під постійним контролем медичного персоналу на високовартісних апаратах «штучна нирка» виключно закордонного виробництва з частотою 3 р/тиж. Середня вартість медикаментів і витратних матеріалів на процедуру для одного хворого у 2016 р. становила близько 1500 грн (на рік – понад 260 тис. грн). Очевидно, що цей контингент пацієнтів потребує державної підтримки.

У 2016 р. на виконання програми було передбачено 1 млрд 253 млн грн, натомість у 2017 р., хоча ціни зросли, а кількість хворих збільшилась, обсяг цільових коштів склав лише 1 млрд 45 млн грн., що створює ризики недофінансування.

До 2015 р. включно видатки на проведення в комунальних медичних закладах процедур гемодіалізу здійснювалися з місцевих бюджетів у складі видатків на охорону здоров’я, які враховувалися як цільові видатки під час визначення дотації вирівнювання з державного бюджету, без виокремлення як цільові видатки. З 2016 р. цільові видатки на лікування хворих на ХНН методом гемодіалізу закладено в медичну субвенцію з державного бюджету місцевим бюджетам.
За результатами виконання аудиту виявлено низку недоліків.

1. Недосконалість інструментів формування потреби в цільових коштах

Жодним нормативно-правовим актом Кабінету Міністрів України (КМУ) і МОЗ не передбачено, за яким окремим розрахунком має визначатися обсяг цільових коштів для лікування хворих на ХНН. Розподіл між областями та м. Києвом цільових видатків здійснювався на підставі даних про кількість хворих, отриманих із регіонів, однак критерії обрахунку таких даних МОЗ не доведено. У результаті деякі регіони не використали усі кошти, при тому що в інших їх не вистачило; довелося кілька разів здійснювати перерозподіл.
Є прогалини й щодо звітності. Не передбачено окремого коду видатків місцевих бюджетів для відображення цільових коштів, затверджених місцевими радами та використаних для лікування пацієнтів із ХНН методом гемодіалізу, що унеможливлює адекватний фінансовий контроль. За рахунок медичної субвенції фінансуються також витрати на лікування цукрового діабету (ЦД), існуюча формула дозволяє розрахувати, які ресурси виділяє держава і який обсяг коштів використовується додатково з місцевих бюджетів. Водночас ситуація стосовно видатків на проведення гемодіалізу інакша: зробити висновок, достатньо чи ні передбачених державою коштів, неможливо.

2. Залежність медичних закладів від постачальників витратних матеріалів та неврегульованість процедури закупівлі медичних послуг з проведення гемодіалізу

Апарати «штучна нирка», які знаходяться в медичних закладах, представлені 5-6 видами, усі – іноземного виробництва; 87% з них одержані безкоштовно або в тимчасове користування (тож можуть бути затребувані орендодавцями будь-якої миті). Придбати витратні матеріали для всіх апаратів не вдається, тож зазвичай керівники закладів домовляються про закупівлю 1-2 видів. Середня вартість витратних матеріалів варіює (у 2015 р. на 1 процедуру – від 1176 до 1951 грн, у 2016 р.  – від 1130 до 2540 грн) залежно від марки установленого в закладі апарата – B/Braun, Fresenius (Німеччина), Gambro (Швеція, Італія), Nipro (Японія).
Нечітко визначено предмет закупівель: надаються кошти на процедури, а купуються витратні матеріали.

3. Відсутність на місцях належного контролю з використання коштів, медикаментів і витратних матеріалів

Спостерігається дисбаланс комплекту витратних матеріалів, значна їх кількість залишається на складах. Наприклад, унаслідок відсутності належного контролю й непродуктивного використання коштів у Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М. І. Пирогова є некомплектний залишок витратних матеріалів на суму 3,2 млн грн, який неможливо використати в такому вигляді. У Львівській області у 2015 р. для проведення гемодіалізу було закуплено витратні матеріали на суму 856 тис. грн для певних апаратів, однак останні так і не були встановлені та введені в експлуатацію.

4. Ускладнений доступ хворих до отримання послуги

Відповідно до наказу НАМН України та МОЗ № 65/462 «Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю», прийнятого у 2003 р., передбачалося створення базових центрів для проведення гемодіалізу на обласному, районному рівнях, однак положення документа реалізовано фрагментарно. Тому наразі спостерігаються дефіцит діа­лізних місць, обладнання та перенавантаження діючих установ. Зокрема, у Вінниці центр працює в режимі 24/7 у 4 зміни, остання з яких завершується близько 3:00.
«Потрібно закуповувати не витратні матеріали, а послугу (немає різниці, в комунального, державного чи приватного закладу); забезпечити зрозумілі та прозорі механізми її оплати; вдосконалити звітність за моделлю, яка використовується щодо ЦД; переглянути структуру організації допомоги хворим нефрологічного профілю; створити реєст­­ри пацієнтів. Відповідні пропозиції озвучено КМУ, МОЗ і Міністерству фінансів»,  – підсумував І. Б. Стефанюк.

Роман Романович Ілик, заступник міністра охорони здоров’я, визнав факт існування численних недоліків та озвучив пропозиції МОЗ для їх усунення: «Формулою розподілу обсягу медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам, затвердженою постановою КМУ від 19.08.2015 № 618, передбачено визначення за окремим розрахунком обсягу цільових коштів обласного бюджету для лікування хворих на ХНН, проте не зазначено, як саме здійснюється цей розрахунок. Під час формування та затвердження відповідних місцевих бюджетів на запланований бюджетний період не допускається зменшення обсягу цільових коштів для лікування хворих на ХНН методом гемодіалізу. На думку спеціалістів, введення особливого порядку закупівлі (не витратних матеріалів для діалізу, а медичної послуги) дозволило б забезпечити достатню конкуренцію, прозорість і зняло б напругу в суспільстві щодо цього питання. Актуальним є створення сателітних відділень амбулаторного гемодіалізу за умови оптимізації міжрайонного транспортного сполучення та покращення стану доріг».

«Гемодіаліз – сфера, яка готова до переходу на опла­­ту медичної послуги вже з 2018 р.»,  – запевнив Павло Анатолійович Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я. Проте Ігор Михайлович Шурма, член Комітету, виступив з різкою критикою такої заяви: «Для проведення гемодіалізу необхідно встановити систему очистки води, придбати відповідне оснащення та витратні матеріали. Усе це має хтось оплачувати. Перш за все варто створити реєстр пацієнтів й оперативно (як мінімум щоквартально) його оновлювати, вирахувати середню вартість послуги і на її основі формувати бюджет. Якщо область, наприклад, хоче обрати собі певного постачальника, то нехай він безоплатно зробить ремонт приміщення, встановить обладнання і водоочисну систему, а тоді вже претендує на поставку витратних матеріалів. За таким принципом працює рентгенологія. Гемодіаліз і перитонеальний діаліз – найдорожча допомога, яку надають у державних і комунальних закладах України (навіть порівняно з лікуванням онкопатології). Досвід 8 років практичної роботи у м. Харкові показує, що ця галузь фінансується приблизно на 60%; на мою думку, запланований обсяг коштів (1 млрд грн) необхідно збільшити щонайменше до 1,6 млрд грн. Тож я мало вірю, що механізм оплати за послугу гемодіалізу запрацює з 2018 р.».

«Гемодіаліз не вирішує проблему ХНН, дієвим методом лікування є трансплантація нирки. Насамперед потрібно сформувати реєстри, надавати допомогу людям, які очікують пересадки органу і, головне, займатися розвитком трансплантології»,  – надав слушну пораду Андрій Федорович Шипко, член Комітету.

Законотворча діяльність

Членами Комітету було розглянуто законопроекти, з опрацювання яких Комітет не є головним:

• проект Закону про внесення змін до ст. 2 Закону України «Про публічні закупівлі» щодо здійснення державних закупівель із залученням спеціалізованих організацій, які здійснюють закупівлі (реєстраційний номер 6494);
• проект Закону про внесення змін до ст. 1 Закону України «Про публічні закупівлі» щодо переліку спеціалізованих організацій, що здійснюють закупівлі (реєстраційний номер 6245).

Одним рядком

Створено робочу групу з підготовки до другого читання проекту Закону України про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів (реєстраційний номер 6327, доопрацьований) з народних депутатів України – членів Комітету; її співголовами обрано О. В. Богомолець та С. І. Березенка. Наразі група активно працює, чергову зустріч заплановано на 11 липня.

Про висновки аудиту ефективності використання кош­тів державного бюджету на здійснення заходів Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 рр. читайте в наступному номері «Медичної газети «Здоров’я України».

Підготувала Ольга Радучич

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.