Лечение пожилых пациентов с артериальной гипертензией в Украине: рекомендации и реальная практика

Результаты исследования СИСТЕМА‑2

Лечение артериальной гипертензии (АГ), на первый взгляд, является не самой трудной задачей в современной кардиологии, поскольку терапевтические цели антигипертензивной терапии и пути их достижения четко определены, а методы лечения вполне доступны. За последние годы удалось широко внедрить в общетерапевтическую клиническую практику подход, основанный на использовании рациональных антигипертензивных комбинаций, что является одним из важнейших шагов в сторону улучшения контроля АД на популяционном уровне. Тем не менее даже сегодня, в эру современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов и их комбинаций, за достижение и удержание целевых уровней АД часто приходится вести длительную борьбу, в которой врачу не всегда удается победить по разным причинам. В процессе ведения «трудных» пациентов с АГ специалистам приходится выявлять немало причин неэффективного контроля АД, и лишь малая доля их не зависит от врача и пациента. Значительную часть времени в процессе подбора терапии в повседневной клинической практике позволяет сэкономить подход, основанный на влиянии на механизмы формирования АГ у определенных категорий больных. Для этого врач уже на первом визите должен определить ключевые факторы, указывающие на эти механизмы: возраст, сопутствующая патология и другие.

Особенности лечения АГ у пожилых пациентов в свете современных рекомендаций и ситуацию с этими больными в реальной клинической практике рассмотрела в своем докладе заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии после­дипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко.
– Решая вопрос о назначении терапии пациентам с АГ, следует помнить, что механизмы повышения АД в пожилом и молодом возрасте существенно отличаются. У молодых пациентов наиболее важную роль играет высокая активность РААС. При этом эластичность крупных артерий и их демпферные свойства, то есть способность гасить колебания давления крови, сохранены. У пожилых пациентов, как правило, активность РААС не является ведущей причиной повышения АД. В то же время у пациентов старшего возраста вследствие атеросклеротических изменений замещения эластических волокон коллагеновыми, гипертрофии мышечного слоя и кальцификации увеличивается ригидность стенки артерий. Ухудшение эластических свойств сосудов ­приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления, сердечного выброса и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и, как следствие, стойкому увеличению систолического АД (САД). Это отличительная особенность течения АГ в пожилом возрасте. Известно, что у пациентов молодого и среднего возраста чаще наблюдается повышение как САД, так и ДАД (диастолического АД), тогда как среди пожилых больных более распространена изолированная систолическая АГ. На современном этапе данный механизм описывается следующим образом: при увеличении жесткости сосудов отраженная пульсовая волна возвращается в аорту значительно быстрее, чем в норме, и попадает в позднюю систолу, в результате чего и происходит увеличение САД (Gavish B., 2016; Harvey A. et al., 2016).
Сегодня подходы к выбору терапии у пожилых больных АГ отличаются от таковых у более молодых пациентов, и это отражено в современных рекомендациях по лечению этого заболевания. Международные и национальные рекомендации содержат разделы по ведению пожилых пациентов, что свидетельствует об актуальности проблемы контроля АД у таких больных. При этом возрастные границы, обозначенные в различных руководствах, могут отличаться: в рекомендациях Британского общества гипертензии в отдельную когорту выделены ­пациенты старше 55 лет; в рекомендациях Американского общества гипертензии и Международного общества гипертензии – старше 60 лет; эксперты Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии используют более широкое понятие «пожилые пациенты». Тем не менее все эксперты сходятся во мнении, что предпочтительными препаратами для снижения и контроля АГ в пожилом возрасте являются блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики.
Эта точка зрения обусловлена наличием данных о снижении активности ренина плазмы крови с возрастом, что приводит к меньшей эффективности блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в снижении АД. Безусловно, блокаторы нужны у пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью, после инфаркта миокарда или при хронических заболеваниях почек. Однако если речь идет о контроле АД в пожилом возрасте, то приоритет принадлежит БКК и диуретикам (Bavishi C. et al., 2016).
Насколько активно украинские врачи используют рекомендованные подходы в реальной практике и какова ситуация с контролем АД в когорте пожилых больных в нашей стране? Для того чтобы получить ответы на эти вопросы, было организовано многоцентровое исследование ­СИСТЕМА‑2, включившее более 2 тыс. ­пациентов с АГ старше 55 лет с уровнем АД >140/80 мм рт. ст. из разных регионов Украины. В отличие от проекта СИСТЕМА‑1, в котором принимали участие кардиологи, исследование СИСТЕМА‑2 было направлено на изучение подходов, которые используют в лечении АГ терапевты.
Исследование СИСТЕМА‑2 позволило сформировать «портрет» пожилого пациента с АГ, обращающегося за медицинской помощью по поводу повышенного АД к терапевту первичного звена здраво­охранения. Большинство этих пациентов – женщины (63,8%), средний возраст которых составляет 66 лет. Среди факторов сердечно-сосудистого риска у пожилых пациентов наиболее часто выявляются ожирение, гиперхолестеринемия, курение. Согласно данным амбулаторных карт, 91,6% участников исследования принимали антигипертензивные препараты, при этом среднее значение САД на приеме у терапевта составляло 167 мм рт. ст. Примечательно, что эта цифра практически не отличалась от таковой у пациентов, не получавших антигипертензивную терапию (168 мм рт.ст.), а частота достижения целевых уровней АД не достигала даже 7% (6,9%). На фоне этих данных не вызывает удивления высокая распространенность сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний у обследованных пациентов с АГ, среди которых каждый пятый перенес инфаркт мио­карда. ИБС была диагностирована у 68,8% участников, сахарный диабет – у 20%, инсульты в анамнезе имели 12% пациентов. Результаты лечения АГ, равные 1 мм рт. ст., вызывают закономерные вопросы. Почему результаты лечения АГ в Украине столь ра­зительно отличаются от таковых в Восточной Европе, где средний уровень САД у пациентов, получающих терапию, составляет 150 мм рт. ст.? Действительно ли более 90% пожилых больных АГ принимают антигипертензивные препараты? Если антигипертензивная терапия проводится, то какие при этом назначаются препараты, в каких дозах и насколько регулярно их ­принимают пациенты?
Согласно данным исследования СИСТЕМА‑2, 8% пожилых пациентов не принимали никакую антигипертензивную терапию; 30% участников принимали только один препарат; 39% – двухкомпонентные антигипертензивные комбинации; 22% – трехкомпонентные комбинации. Результаты подробного анализа принимаемой терапии показали, что как для моно-, так и для комбинированной терапии в качестве основного компонента чаще всего использовались блокаторы РАС (ингибиторы АПФ, реже – сартаны). Двойные комбинации чаще всего представляли сочетание ингибитор АПФ + ГХТЗ, реже – ингибитор АПФ + БКК. Однако ни одному пациенту не была назначена комбинация БКК и диуретика, то есть препаратов, рекомендованных для пациентов с АГ пожилого возраста.
Следует отметить, что низкая частота использования БКК отличает Украину от других стран Европы. Например, во Франции доля БКК в структуре назначений при АГ существенно увеличивается с возрастом, составляя около 25% у пациентов 55-64 лет и достигая не менее 35% у пациентов старше 75 лет. В Украине эти показатели не превышают 16 и 9% соответственно, что демонстрирует прямо противоположную тенденцию.
Таким образом, исследование ­СИСТЕМА‑2 позволило выявить следующие возможные факторы неудовлетворительного контроля АД у пожилых пациентов:
• Связанные с врачом – невыполнение рекомендаций:
– использование монотерапии при показаниях к комбинированному лечению;
– назначение неоптимальных для пожилых пациентов комбинаций.
• Связанные с пациентом – отсутствие приверженности к лечению в каждом третьем случае.
В ходе исследования СИСТЕМА‑2 у пациентов старше 55 лет проведена коррекция антигипертензивной терапии в пользу комбинации БКК и ди­уретика. Врачи самостоятельно выбирали БКК и ди­уретик для сочетанного применения, и большинство из них (92%) сделали выбор в пользу единственной в Украине фиксированной комбинации тиазидоподобного диуретика (Арифона ретард) и БКК (амлодипина) – Арифам в дозировках 1,5/5 мг и 1,5/10 мг соответственно.
Контроль эффективности терапии проводили через 3 мес от начала приема препаратов. Полученные результаты продемонстрировали явное пре­имущество подхода с применением фиксированной комбинации БКК и диуретика по сравнению с другой терапией (рис. 1).

Так, у пациентов, получавших Арифам, средний уровень САД через 3 мес лечения составил 138 мм рт. ст., тогда как другая терапия обеспечила снижение САД в среднем до 151 мм рт. ст. При этом в группе приема препарата Арифам частота достижения целевых цифр САД составила 69% (<140 мм рт. ст.); у 60% больных САД удалось снизить на 20 мм рт. ст. Кроме того, комбинация Арифона ретард и амлодипина эффективно снижала ДАД, позволив достигнуть целевого уровня (<90 мм рт. ст.) в 89% случаев. Интересно, что существенное снижение АД у пациентов старше 55 лет после назначения комбинации БКК + диуретик наблюдали не только при переходе с монотерапии блокатором ИАПФ или сартаном, но и при замене комбинаций на их основе. Рисунок 2 демонстрирует, что замена в двухкомпонентной антигипертензивной комбинации блокатора РАС на Арифам обеспечила значимое снижение АД.

Авторы исследования также провели анализ факторов, влиявших на эффективность фиксированной комбинации индапамида и амлодипина (Арифам), среди которых следует отметить гендерный фактор (у женщин – эффективность несколько выше); курение (снижает эффективность терапии); прием статинов (у принимавших эффективность несколько выше). Последнее объясняется наличием у статинов способности потенцировать антигипертензивное действие препаратов, и это еще один аргумент в пользу тщательного анализа терапии, которую принимают пациенты с АГ.
Кроме того, выраженность антигипертензивного эффекта ­Арифама – фиксированной комбинации Арифона ретард и амлодипина – зависела от исходного уровня АД: чем выше был уровень АД, тем большее его снижение наблюдали в процессе лечения (рис. 3).
Следует отметить, что пациенты, принимавшие Арифам, хорошо переносили терапию, и через 3 мес 96,6% из них продолжили прием препарата.

Подводя итоги своего выступления, профессор В. И. Целуйко сделала следующие выводы:
• контроль АД в Украине среди пациентов старшего возраста остается сегодня на крайне низком уровне, что в значительной степени обусловливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость, в частности высокую частоту инсультов среди населения;
• для эффективного снижения и контроля АД у пациентов с АГ старше 55 лет следует отдавать предпочтение диуретикам и антагонистам кальция, что соответствует современным украинским и международным рекомендациям;
• у пациентов старше 55 лет следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям (Арифам), что улучшает приверженность и позволяет достичь контроля АД в 67% случаев.

Подготовила Наталья Очеретяная

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.