Респіраторні інфекції в терапевтичній практиці: розбір клінічних випадків

Стаття у форматі PDF

Доцент кафедри фтизіатрії і пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Уляна Богданівна Чуловська представила кілька клінічних випадків із детальним обговоренням оптимальної лікарської тактики.

Інфекційні процеси дихальних шляхів (ІДШ) є найпоширенішим різновидом інфекційної патології людини. Згідно з даними звіту Всесвітньої організації охорони здоров’я ІДШ посідають 3-тє місце в структурі основних причин смерті. ІДШ є частим показанням до використання антибактеріальної терапії (АБТ), причому більша частина цих призначень припадає на амбулаторну практику. Нераціональна АБТ призводить до зростання частоти антибіотикорезистентності бактерій як на індивідуальному, так і на популяційному рівні.

Збудниками ІДШ можуть бути і бактерії, і віруси. Останні порушують мукоциліарний кліренс, цілісність шару респіраторного епітелію та, зменшуючи експресію антибактеріальних пептидів, сприяють колонізації дихальних шляхів бактеріальною флорою. Віруси також індукують зміни в імунній системі хазяїна, сприятливі для бактеріального вторг­нення.

Ключовими збудниками позалікарняних ІДШ є типові бактерії (грампозитивний Streptococcus pneumoniae, грамнегативні Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis), атипові (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila), інші мікроорганізми (грампозитивні Staphylococcus spp., Streptococcus spp.).

Клінічний випадок 1

Хвора М., 46 років, скаржиться на щоденні приступи задухи, що потребують застосування сальбутамолу 3-4 р/добу, порушення сну у зв’язку з нічними симптомами, кашель з виділенням слизово-гнійного мокротиння, свистяче дихання, підвищення температури тіла до 37,6 °С.

Анамнез: понад 20 років хворіє на бронхіальну астму (БА). У рамках базисної терапії отримує комбінований препарат. Погіршення стану відзначає упродовж 3 днів і пов’язує з переохолодженням.

Дані об’єктивного огляду та лабораторних досліджень. Аускультативно: на тлі жорсткого дихання дифузні сухі свистячі хрипи. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз – 13,2×109/л, швидкість осідання ерит­роцитів (ШОЕ) – 28 мм/год.

Клінічний діагноз: БА, персистуючий перебіг, фаза загострення.

Чи доцільне призначення АБТ?     

Обговорення

Основними причинами загострення БА є порушення режиму базисної терапії; агресивний вплив провокуючих факторів (контакт з алергенами, фізичне та психо­емоційне перевантаження, зміна кліматичних умов); інфікування вірусами або патогенними мікроорганізмами. Клінічними ознаками бактеріального загострення БА є підвищення температури тіла (зазвичай до субфебрильних цифр) понад 3 дні; слизово-гнійний характер мокротиння, яке містить поліморфноядерні нейтрофіли; відсутність ефекту від корекції базисної терапії; наявність запальних змін у периферичній крові – лейкоцитозу, прискореної ШОЕ (Юдіна Л. В., 2017).

Бактеріям, які колонізують дихальні шляхи, властиві певні ­бронхообструктивні ефекти: стимуляція секреції муцину (H. influenzae), руйнування війчастого епітелію, дискінезія війок (S. pneumoniae, S. aureus, M. pneumoniae), руйнування базофілів, мастоцитів з вивільненням медіаторів запалення (пептоглікани грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів) (Мостовой Ю.М, 2000). Вірусно-бактеріальні асоціації посилюють гіперреактивність бронхів, порушують регуляцію тонусу непосмугованої мускулатури (зниження β- та підвищення α-адренергічної активності), призводять до десквамації епітеліальних клітин, активації іритативних рецепторів, IgE-опосередкованої дегрануляції мастоцитів з вивільненням хемотаксичного фактора, гістамінів, лейкотрієнів, простагландинів. Наведене обґрунтовує доцільність застосування антибактеріальної терапії при інфекційному загостренні БА.

Перевагами застосування макролідів (спіраміцину) при бактеріальних загост­реннях БА є висока активність щодо стрептококів та атипових збудників (це особливо важливо, оскільки 5-30% інфекційних загострень БА спричинені C. pneumoniae та M. pneumoniаe); низький алергійний потенціал; наявність ­імуномодулюючих та протизапальних ефектів.

Імуномодулююча та протизапальна дія спіраміцину (Роваміцин^®, Санофі) реалізується через підвищення активності Т-кілерів; посилення фагоцитарної активності нейтрофілів і макрофагів та пришвидшення їх міграції до вогнища запалення; а також шляхом збільшення продукції протизапального інтерлейкіну‑10 моноцитами, гальмування секреції прозапальних цитокінів моноцитами (інтерлейкін‑1, фактор некрозу пухлини) та лімфоцитами (інтерлейкін‑2), зменшення утворення медіаторів запалення (простагландинів, лейкотрієнів, тромбоксанів), наявності антиоксидантної активності та здатності пригнічувати окислювальні процеси у фагоцитах (Яковлев С. В., 2006).

Лікування: призначено бронхолітичну (сальбутамол 2,5 мг 2 р/добу через небулайзер), протизапальну (будесонід 1,0 мг 2 р/добу через небулайзер) та антибактеріальну терапію (Роваміцин^® по 3 млн МО 2 р/добу 5 днів).

Клінічний випадок 2

Хворий А., 13 років, скаржиться на болі в горлі, утруднене ковтання. 

Анамнез: хворіє 2 доби. Відзначено підвищення температури тіла до 38,4 °С. В анамнезі – алергічна реакція на антибіо­тики пеніцилінового ряду.

Дані об’єктивного огляду: піднебінні мигдалини збільшені в розмірах, гіперемовані, на їхній поверхні жовто-білі нашарування. Пальпуються збільшені підщелепні лімфатичні вузли.

Клінічний діагноз: гострий тонзиліт.

Який антибактеріальний препарат обрати?

Обговорення

Гострий тонзиліт (тонзилофарингіт) належить до числа широко розповсюджених інфекційних захворювань. За даними зарубіжних досліджень (Австралія, Велика Британія), щороку приблизно 10% населення звертаються за медичною допомогою з приводу тонзилофарингіту. Збудниками гострого тонзиліту можуть бути віруси, β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА, 15-30% випадків), інші стрептококи, нейсерії, коринебактерії тощо. Аналіз епідеміологічного процесу показав активацію та зростання розповсюдженості високовірулентної БГСА-інфекції наприкінці ХХ ст. Підтвердженням цього є спалахи захворюваності на гостру ревматичну лихоманку в США, Ізраїлі, окремих регіонах Італії (Белов Б. С., 2013). Висока актуальність проблеми БГСА-інфекції пов’язана з тяжкістю її ускладнень, у тому числі абсцесів (паратонзилярних, заглоткових), гострої ревматичної лихоманки; гломерулонефриту. Наразі практично єдиним показанням до системної протимікробної терапії в імунокомпетентних осіб вважається стрептококовий (БГСА) генез запалення. За відсутності умов для виконання мікробіологічного дослідження запідозрити наявність БГСА-інфекції дозволить використання шкали McIsaac (табл.).

Препаратами вибору для АБТ гост­рого тонзилофарингіту є β-лактамні антибіотики (феноксиметилпеніцилін, амоксицилін), альтернативними засобами – макроліди. Альтернативні засоби призначаються при алергії на β-лактами та за умов недавнього (<3 міс) використання останніх. Важливо, що за наявності стійкості основних респіраторних збудників до 14- та 15-членних макролідів може зберігатися чутливість до 16-членних макролідів (спіраміцину) (Гучев И. А., Гришина Н. А., 2006).

Невиправданою тактикою лікування тонзилофарингіту є застосування тетрациклінів, сульфаніламідів, триметоприму/сульфаметоксазолу, хлорамфеніколу у зв’язку з високою резистентністю БГСА до цих засобів, ранніх фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) через низьку природну протистрептококову активність, респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин) з огляду на широкий спектр антимікробної дії, гірший профіль безпеки порівняно з таким пеніцилінів та вищу вартість.

Лікування: призначено Роваміцин^® по 3 млн МО 2 р/добу 10 днів; нестероїдні протизапальні засоби (місцевого або системного застосування).

Чому цим хворим був призначений саме Роваміцин^®? Спіраміцин має типовий для макролідів широкий спектр активності: щодо стафілококів, S. pneumoniae, БГСА, Corynebacterium diphtheriae, M. catarrhalis, внутрішньоклітинних збудників (C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila), інших мікроорганізмів (спірохети, борелії, рикетсії, мікобактерії, деякі анаероби, Gardnerella vaginalis, Toxoplasma gondii тощо).

На відміну від 14-членних макролідів (еритроміцину, кларитроміцину) спіраміцин здатен з’єднуватися не з одним, а з трьома доменами 50S-субодиниці мікробної РНК. Унаслідок цього утворюється стійкіший зв’язок з РНК, що забезпечує триваліший антимікробний ефект (Страчунский Л. С., Веселов А. В., 2005). Своєю чергою, відсутність міцного зв’язку діючої речовини з білками плазми забезпечує добре проникнення в тканини та створення високих тканинних концентрацій (Bergan T. et al., 1995). Спіраміцин не підлягає клітинному метаболізму і тривалий час перебуває в клітинах в активному стані, тому демонструє ­бактерицидний ефект щодо атипових збудників.

Роваміцин^® характеризується хорошими показниками безпеки: відсутністю прокінетичної активності, що зменшує ризик виникнення небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту; низькою ймовірністю порушень функції печінки, оскільки на відміну від 14-членних макролідів метаболізується без утворення гепатотоксичних нітрозоалканових форм. У разі необхідності спіраміцин можна застосовувати у вагітних. В експерименті не виявлено тератогенних чи ембріотоксичних властивостей, а багаторічний клінічний досвід застосування спіраміцину у вагітних з токсоплазмозом підтвердив його безпеку для плода.

Роваміцин^® застосовують у лікуванні інфекційних захворювань, викликаних чутливими до спіраміцину патогенами, в тому числі фарингіту, спричиненого БГСА, гост­рого синуситу, гострого бронхіту, загострень хронічного бронхіту, негоспітальної пневмонії, атипової пневмонії, інфекцій шкіри та ротової порожнини, токсоплазмозу. Перевагами препарату Роваміцин^® є створення високих внутрішньоклітинних і тканинних концентрацій, сприятливий профіль безпеки, низький рівень резистентності збудників інфекцій ІДШ до цього засобу, мінімальний ризик медикаментозних взаємодій. Відсутність генеричних форм є запорукою того, що хворий пролікується саме оригінальним лікарським засобом виробництва Санофі – препаратом ­Роваміцин^®.

Продовження читайте на сторінках наступного номера.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.