Ультразвукове дослід­жен­ня опорно‑рухового апарату: можливості використання у реальній клінічній практиці

Захворювання опорно-рухового апарату (ОРА) посідають одне з перших місць за поширеністю у світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, на остеоартроз, найчастішу хворобу суглобів у багатьох популяціях, страждає близько 4% населення планети. В Україні, лише за даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я, на остеоартроз хворіє більш ніж 1 млн осіб. Тож питання своєчасної точної діагностики цієї патології є надзвичайно актуальним. До вашої уваги представлено дані щодо можливостей застосування методу ультразвукового дослідження (УЗД) для діагностування захворювань рухового апарату.

Метод УЗД посідає провідне місце у клінічній практиці лікарів різного профілю. Ортопеди-травматологи й ревматологи застосовують його для діагностики патології ОРА як техніку візуалізації при обстеженні осіб із ревматичними захворюваннями суглобів (РЗС), а також для контролю за лікуванням (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2010). Удосконалення техніки, зокрема розробка датчиків із вищою частотою, дозволило виявляти навіть мінімальні (до 1 мм) ушкодження ОРА, а також визначати характерні особливості патології м’яких тканин і суглобового хряща (СХ), поверхні кісткових структур. Це надзвичайно важливо у ранній діагностиці ревматоїдного та інших ерозивних артритів, а також їх диференційній діагностиці з найпоширенішою хворобою суглобів – ​остеоартрозом (остеоартритом).

УЗД високоінформативне щодо дрібних деталей поверхні кісток, зв’язок та сухожиль, м’яких тканин, запальних змін у цих тканинах. Пріоритет УЗД серед інших інструментальних методів дослідження суглобів і м’яких тканин при ОРА забезпечили переваги методу:

• неінвазивність (на відміну від артроскопії);
• доступність, простота дослідження;
• економічність (порівняно з комп’ютерною і магнітно-резонансною томографією [МРТ]);
• можливість проведення дослідження за потребою.

Ще однією перевагою є можливість оператора встановлювати УЗ-датчик залежно від потреб дослідження (так звана поліпозиційність).

На наш погляд, УЗД є варіантом вибору щодо ранньої та диференційної діагностики більшості хвороб ОРА, а також основним методом моніторингу змін у структурах ОРА (передусім синовіту), стану синовіальної оболонки та зв’язок/сухожиль, поверхневих змін кісток.

УЗД опорно-рухового апарату виконується за допомогою високочастотного лінійного датчика з робочою частотою 7,5 Мгц і вищою, що забезпечує візуалізацію різних за ехогенністю та глибиною залягання структур. Застосування датчика з меншою робочою частотою (3,5‑5 Мгц) обмежується дослідженням кульшового суглоба та суглобів у пацієнтів із надлишком підшкірно-жирової тканини.

УЗД у доплерівському (кольоровому або енергетичному) режимах дозволяє візуалізувати патологічний кровоток у зоні запальних змін органів і тканин (наприклад, при формуванні панусу у хворих на запальні артропатії, зокрема ревматоїдний артрит). Для оцінки виразності синовіту та кровотоку в синовіальній оболонці використовують доплерівське дослідження в енергетичному режимі за методикою M. Hau et al. (1999), що включає трибальну шкалу:

• 0 – ​немає пануса та/або кольорових сигналів на отриманому зображенні в аналізованій ділянці;
• 1 – ​незначний панус та/або одиничні кольорові сигнали;
• 2 – ​помірна візуалізація пануса / помірна кількість кольорових сигналів;
• 3 – ​максимальна візуалізація пануса / висока щільність кольорових сигналів, що зливаються.

Основними недоліками УЗД є: неможливість візуалізації структури кісткової тканини (оскільки УЗ-промінь не проникає за межі кісткової поверхні); «оператор-залежність» процедури, тобто потреба в досвідченому спеціалісті з УЗД-діагностики, який ознайомлений з особливостями патології ОРА, зокрема тими, що стосуються ревматичних хвороб. Важливо знати ультразвукову анатомію досліджуваної ділянки й найтиповіші прояви патологічних змін. Простота проведення УЗД, доступність і низька вартість зумовлюють вибір на її користь при первинній діагностиці та моніторингу хвороб ОРА. При проведенні обстеження слід пам’ятати про ефект анізотропії, в основному при дослідженні сухожильно-зв’язкового апарату.

У Клініці сучасної ревматології використовується УЗ-апарат Siemens Acuson S3000 із лінійним датчиком високої частоти (18,6 МГц), що дозволяє виявити навіть найменшу патологію ОРА – ​як травматичну, так і зумовлену хворобами, а також проводити диференційну діагностику різних ревматичних захворювань, включно з ревматоїдним артритом, остеоартрозом тощо.

За частотою звертань у нашу клініку пацієнтів зі скаргами з боку суглобів (біль, скутість, припухання тощо) патологія колінного суглоба (КС) посідає провідне місце, тому вважаємо за необхідне ознайомити практичних лікарів з її основними ознаками.

Необхідно враховувати дані анамнезу (наприклад, травма) та думку лікаря, який може за клінічними ознаками визначити вірогідне пошкодження внутрішніх структур суглоба (наприклад, ураження переднього рогу меніску обмежує розгинання, а заднього – ​згинання кінцівки в колінному суглобі).

УЗД не може повністю замінити такі високоінформативні методики, як МРТ і стандартне рентгенівське дослідження при обстеженні КС, але має суттєві плюси. Однією з найважливіших переваг УЗД є можливість оцінки м’яких тканин КС: суглобових сумок, зв’язок, сухожиль, жирового тіла, судинно-нервових утворень.

Можливості УЗД в оцінці внутрішньосуглобових елементів, таких як меніски, хрестоподібні зв’язки й СХ, обмежені, в основному, через недостатнє акустичне вікно.

Паракапсулярні ушкодження менісків добре візуалізуються при УЗД, на відміну від інших ушкоджень цих структур. Тому в усіх випадках результати УЗД при патології менісків, СХ і хрестоподібних зв’язок мають бути підтверджені за допомогою МРТ.

Анатомічні дані

Колінний суглоб об’єднує три кістки: стегнову, великогомілкову та надколінок, що є найбільшою сесамоподібною кісткою. КС включає три відділи, які утворюють загальну порожнину суглоба: медіальний і латеральний (тібіо-феморальні відділи КС) та надколінково-стегновий (патело-феморальний відділ).

Порожнина КС перегороджена двома менісками, які являють собою фіброзні хрящі напівмісячної форми. Латеральний меніск кріпиться до підколінної ямки, він рухливіший, ніж медіальний меніск (останній прикріплюється центрально до міжвиросткових горбків, а медіально – ​до капсули КС). По обидва боки від верхніх кутів надколінка з обох сторін синовіальної оболонки КС утворює завороти, які легко розтягуються рідиною при патологічному (передусім запальному) процесі.

КС містить ряд синовіальних сумок. Сумки переднього відділу КС (препателярна, поверхнева та глибока інфрапателярні, гусяча) не сполучаються з суглобовою порожниною, а сумки підколінної ямки (напівперетинчаста, латеральна та медіальна mm. gastrocnemius) – ​сполучаються.

Із боків КС укріплений колатеральними зв’язками. Медіальна колатеральна зв’язка прикріплена до капсули суглоба та медіального меніска, а латеральна йде до малогомілкової кістки і не має зв’язку з капсулою. Крім того, дві хрестоподібні зв’язки (передня та задня) розташовані в порожнині КС, де прикріплені до міжвиросткових поглиблень.

Розроблена авторська методика проведення УЗД дозволяє визначати основні ознаки патологічних процесів КС – ​травматичних ушкоджень, дегенеративно-дистрофічних і запальних процесів при РЗС тощо. УЗД зазвичай починають із супрапателярної ділянки. При поздовжньому й поперечному скануванні тут добре візуалізуються сухожилля чотириголового м’яза стегна, контури верхнього полюса надколінка, супрапателярна сумка (так званий верхній заворот), дослідження якої при РЗС  є особливо інформативним для діагностики виразності дегенеративно-дистрофічних і запальних уражень (рис. 1).

Подальше дослідження при згинанні КС і переведення датчика в поперечне положення дозволяють візуалізувати ділянку патело-феморального відділу, зокрема гіаліновий хрящ і наявність або відсутність над ним надлишку рідини (рис. 2).

Переведення датчика на ділянку нижче надколінка дає можливість визначити поверхнево розташовану власну зв’язку надколінка, її структуру, піднадколінкове жирове тіло, піднадколінкову синовіальну складку, глибше якої розташована передня хрестоподібна зв’язка. Таке положення датчика дозволяє візуалізувати суглобовий хрящ латерального і медіального виростків (кісткових виступів), зміни форми суглобових поверхонь стегнової кістки (сплощення тощо) (рис. 3).

Постановка датчика на внутрішні й зовнішню бічну поверхні колінного суглоба дозволяє візуалізувати, відповідно, внутрішню й зовнішню колатеральні зв’язки, крайові кісткові розростання стегнової і великогомілкової кісток, наявність або відсутність випоту (рис. 4).

УЗД підколінної ямки (рис. 5, 6) дає можливість побачити патологічні утворення, зокрема випіт у задньому завороті (кіста Бейкера), а також оцінити стан СХ латерального і медіального виростків стегнової кістки, задні частини медіального й латерального виростків стегнової кістки, задні роги латерального й медіального менісків. Крім того, в підколінній ямці можуть бути візуалізовані пухлини та судинна патологія (варикозне розширення вен, судинні мальформації тощо).

Важливим напрямом застосування УЗД у ревматології є контроль за внутрішньосуглобовими маніпуляціями (пункція суглоба з метою видалення надлишкової рідини з його порожнини з наступним уведенням лікарських засобів, зокрема глюкокортикоїдів, з метою пригнічення запалення в суглобі, або повільно діючих препаратів зі структурно-модифікувальною дією у разі остеоартрозу).

В Україні методики внутрішньосуглобових ін’єкцій у порожнину колінного суглоба хворих ревматологічного профілю активно розроблялися С.Х. Тер-Вартаньяном та співавт. (1997) і були суттєво вдосконалені з появою УЗД. У Клініці сучасної ревматології всі внутрішньосуглобові маніпуляції здійснюються під контролем УЗ.

УЗ-контроль внутрішньосуглобових маніпуляцій повною мірою забезпечує доступ до суглобової порожнини, що дозволяє безперешкодно та майже безболісно видалити надлишкову рідину, а також ввести (за необхідності, при артриті) протизапальний засіб (найчастіше – ​комбінований препарат на основі бетаметазону), або гіалуронову кислоту як «протез» синовіальної рідини для лікування остеоартрозу колінного суглоба (гонартрозу) (рис. 7).

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» №1 (62), березень 2019 р.