25-я конференция Американской ассоциации клинических эндокринологов

10.07.2016

Мы традиционно продолжаем знакомить наших читателей с новостями ведущих эндокринологических форумов мира. В этом номере предлагаем обзор ключевых вопросов, рассмотренных на 25-й ежегодной встрече Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), которая проходила 25-29 мая текущего года в г. Орландо (США).

Новое руководство AACE по диагностике и лечению ожирения

Топ-темой мероприятия стали новые научно обоснованные рекомендации AACE по ожирению. Это первое отдельное руководство по данной проблеме, разработанное экспертами данной организации, и самое подробное на сегодня в мире. В ходе его создания было проанализировано огромное количество научных и клинических данных, причем качество примерно 85% из них было оценено как высокое. На конференции были представлены краткий вариант руководства и графический алгоритм, в то время как полный текст согласно заявлению председателя рабочей группы увидит свет ближе к концу этого года.

Прежде всего, в своем новом руководстве эксперты AACE подчеркивают, что ожирение следует рассматривать как хроническое заболевание. Однако такой диагноз не может быть установлен только на основании индекса массы тела в связи с его недостаточной надежностью, а должен также включать оценку других антропометрических параметров, например окружность талии, и обязательно учет этнических особенностей и наличия связанных с ожирением заболеваний и патологических состояний.

Лечение ожирения должно быть сфокусировано на улучшении состояния здоровья пациента, а не на потере веса как таковой. Среди терапевтических вмешательств рассмотрены модификация образа жизни, включая диетотерапию, фармакологические решения, бариатрическая хирургия. Что касается рациона питания, то в руководстве нет рекомендаций по конкретным диетам, а только лишь по сокращению калоража. Фармакотерапия ожирения должна быть максимально индивидуализирована.

В следующем номере мы планируем подробнее познакомить читателей с этим руководством.

 

Радиочастотная абляция как альтернатива адреналэктомии

У пациентов с опухолями надпочечников, которым по разным причинам не может быть проведено хирургическое вмешательство, или же при желании больного выбрать менее инвазивный вариант лечения безопасной и эффективной альтернативой может быть радиочастотная абляция (РЧА). Наиболее целесообразно ее проведение при гормон-продуцирующих доброкачественных опухолях надпочечников. Возможности этого метода активно обсуждались на конференции.

Пока еще не проведено рандомизированных контролируемых исследований по сравнению адреналэктомии и РЧА, однако уже было выполнено несколько ретроспективных анализов.

Самый ранний из них датируется 2003 годом и включил 15 пациентов с первичной или метастатической адренокортикальной карциномой. У 8 из них не было отмечено роста опухоли при среднем сроке наблюдения 10 месяцев, а 8 из 12 опухолей размером менее 5 см в начале исследования показали уменьшение размера.

В другой ретроспективный анализ включили 13 больных с новообразованиями надпочечника, перенесших РЧА в течение последних 7 лет. У всех пациентов наблюдалось полное разрешение биохимических нарушений и клинических симптомов при среднем сроке наблюдения 21 месяц.

В 2015 году были представлены результаты наблюдения 9 пациентов с синдромом Конна и 2 с синдромом Кушинга в течение 12 недель после абляции. У 8 из 9 пациентов с синдромом Конна нормализовались сывороточные уровни альдостерона, а у всех пациентов с синдромом Кушинга – показатели кортизола в крови и слюне. Также было отмечено значительное снижение систолического артериального давления и потребности в антигипертензивных препаратах.

Некоторые исследования также показали преимущества РЧА при метастазах в надпочечники, хотя по данному показанию результаты достаточно гетерогенны. В целом большинство экспертов сходятся во мнении, что в связи с риском рецидива при первичных и метастатических злокачественных новообразованиях золотым стандартом терапии должно оставаться хирургическое вмешательство. В то же время у пациентов, которым нет возможности его провести (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания), вполне разумно рассмотреть РЧА.

 

Не все мутации RAS ассоциируются с раком щитовидной железы

Мутации гена RAS используют в качестве молекулярно-генетического маркера злокачественных новообразований щитовидной железы при неопределенных результатах цитологии (класс III или IV по системе Bethesda). Однако новый систематический обзор М.А. Lupo и соавт. показал, что наличие такой мутации при цитологически неопределенном узловом зобе не обязательно свидетельствует о злокачественности.

Было проанализировано 19 исследований, в которых злокачественные опухоли после операции были обнаружены только у двух третей пациентов с мутациями RAS. Таким образом, общая положительная прогностическая ценность составила 67,7% по сравнению с сообщавшимися ранее в литературе 80%. В то же время следует отметить, она была выше в 15 исследованиях, в которых патологоанатом, проводивший послеоперационное гистологическое исследование, знал RAS-статус пациентов по сравнению с исследованиями, в которых использовали ослепление. Вероятно, в первом случае специалисты более тщательно проводили исследование. И даже тогда, когда мутация RAS ассоциировалась с раком, отмечалась тенденция к его менее агрессивному течению. Большинство RAS-положительных узлов оказываются инкапсулированным фолликулярным вариантом папиллярного рака щитовидной железы, который в апреле 2016 года был переименован в неинвазивную фолликулярную опухоль щитовидной железы с папилляроподобными ядерными изменениями и признан незлокачественным новообразованием.

Таким образом, сегодня прогностическую ценность этого маркера начинают ставить под сомнение, хотя большинству RAS-положительных пациентов по-прежнему рекомендуют операцию. М.А. Lupo отметил, что он теперь чаще рекомендует таким больным лобэктомию, а не тиреоидэктомию, если нет других ассоциированных с раком мутаций и прочих тревожных признаков. И наконец, этот маркер следует использовать в комплексе с другими, что значительно повышает чувствительность молекулярно-генетической диагностики (30% при использовании только RAS и более 90% при использовании широкой панели).

 

Дальние перелеты могут создавать трудности в лечении диабета

Новый анализ литературы, проведенный R. Suresh и соавт., показал, что авиа­перелеты на большие расстояния (через несколько часовых поясов) могут потребовать коррекции сахаро­снижающей терапии, особенно инсулинотерапии. Авторы установили, что примерно 10% людей с сахарным диабетом сталкиваются с осложнениями во время поездок, чаще всего с гипогликемическими состояниями. В то же время из всех случаев отклонения от курса и экстренных посадок в связи с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи до 2% связаны именно с диабетом.

Основной причиной возникновения осложнений вследствие дальних перелетов являются временные сдвиги в режиме лечения и питания. При поездке на восток, то есть когда часы «теряются», повышается риск гипогликемии, а на запад – гипергликемии. Дополнительную опасность во время перелета представляют инсулиновые помпы, так как во время взлета и посадки изменение давления может привести к образованию пузырьков. В результате этого подача инсулина может быть заблокирована, а быстрая декомпрессия может обусловить введение чрезмерной большой дозы инсулина.

На основании имеющихся данных было сделано несколько рекомендаций для путешественников с сахарным диабетом. Так, для прандиального инсулина и инсулиносенситайзеров коррекция дозы не требуется. В то же время в случае поездки на восток (риск гипогликемии) с большой разницей в часовых поясах следует уменьшить одну дозу препарата сульфонилмочевины, глинида, ингибитора SGLT-2 в день перелета.

Что касается применения базального инсулина, то рекомендации зависят от того, куда планируется поездка, а также какой инсулин пациент использует. Для пассажиров, направляющихся на восток (повышенный риск гипогликемии), в день перелета доза базального инсулина должна быть уменьшена пропорционально потерянным часам, а на следующий день после перевода часов следует ввести свою обычную дозу в привычное время. Если пациент применяет базальный инсулин с двукратным введением в сутки, то сократить в соответствии с потерянными часами необходимо одну из двух доз, которая ближе к времени перелета. Для пассажиров, направляющихся на запад (повышенный риск гипергликемии), может понадобиться дополнительное введение инсулина быстрого действия или же разделение дозы базального инсулина на два приема. Так, при использовании базального инсулина для однократного приема в сутки необходимо ввести половину обычной дозы в привычное время в соответствии с часовой зоной вылета, а вторую половину – в такое же время, но после перевода часов согласно новому часовому поясу. Для базального инсулина с двукратным применением подобным образом разделяется одна из двух доз.

При использовании инсулиновой помпы корректировка суточной дозы инсулина не требуется, однако необходимо соблюдение ряда технических правил. Время на помпе необходимо выставить в соответствии с новым часовым поясом. Чтобы избежать образования пузырьков, на время взлета и посадки помпу следует выключить, а картридж отсоединить. Если модель помпы не позволяет этого сделать, лучше на время перелета заменить ее на обычные инъекции инсулина. Перед повторным подсоединением картриджа (при достижении крейсерской высоты и после посадки) видимые пузырьки необходимо удалить и добавить в него 1,5-2 мл инсулина.

Пациентам с сахарным диабетом следует позаботиться о наличии запаса препаратов в ручном багаже.

 

Комбинированная терапия улучшает результаты лечения гипотиреоза

Не у всех пациентов с гипотиреозом удается добиться контроля заболевания с помощью монотерапии тироксином, поскольку значительное увеличение дозы ассоциируется с повышением риска побочных эффектов и снижением качества жизни. На конференции были представлены результаты ретроспективного исследования A.Tariq и соавт. с участием 82 пациентов со средней продолжительностью наблюдения 25 месяцев, которых после длительной (не менее 5 лет) недостаточно эффективной монотерапии тироксином перевели на комбинированную терапию тироксином и трийодтиронином. В результате у подавляющего большинства больных удалось добиться нормализации уровня гормонов, уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни.

Следует отметить, что проведенные ранее клинические испытания не смогли показать преимуществ комбинированного лечения. Неудовлетворительные результаты предыдущих исследований A.Tariq объясняет тем, что во многих из них не исключали пациентов с нормальными уровнями Т3 и другими причинами повышенной утомляемости, небольшой продолжительностью наблюдения (менее 6 мес). Чтобы получить более убедительные доказательства эффективности комбинированного лечения, авторы планируют провести крупное проспективное исследование.

 

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

08.09.2021 Ендокринологія Цукровий діабет та артеріальна гіпертензія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД) 2 типу є одними з провідних чинників серцево-судинного ризику. За останні 30 років поширеність АГ зменшилася до 1/4 населення світу, але захворюваність на ЦД зросла з 4,7 до 8,5%, і прогноз на майбутнє свідчить про подальший драматичний приріст....

08.09.2021 Ендокринологія Фізіологічна роль та перспективи клінічного застосування R-енантіомера α-ліпоєвої кислоти

Альфа-ліпоєва кислота (АЛК) вперше була виділена в 1951 році як кофермент у циклі Кребса [1]. Це сполучення належить до ліпоамідів, функціонує як кофактор у мультиферментних комплексах, котрі каталізують окислювальне декарбоксилювання α-кислот, як-от піровиноградна й α-кетоглутарова кислоти [2, 3], і є потужним природним антиоксидантом. Згодом було встановлено, що синтетична АЛК існує в R‑ та S-енантіометричних структурних формах у співвідношенні 50:50, при цьому лише R-форма є важливим ендогенним кофактором у біологічних системах [4, 5]....

08.09.2021 Ендокринологія Селенодефіцит і патологія щитоподібної залози: зв’язок, яким не можна нехтувати

Селен – есенціальний мікроелемент, що має надзвичайно важливу роль у забезпеченні фізіологічних процесів людського організму; він необхідний для синтезу низки функціональних білків (селенопротеїнів), через які реалізує антиоксидантні, протизапальні, протипухлинні й інші властивості. Селен був уперше описаний у 1817 р.; свою красиву назву отримав на честь місяця (із грецької – Σελήνη), за однією з версій, завдяки своєму сірому кольору з металевим блиском. Щитоподібна залоза (ЩЗ) – орган з найбільшою концентрацією селену на 1 г тканини, що опосередковано відображає значення цього мікроелемента для нормальної роботи ЩЗ. У цьому огляді підсумовано сучасні знання щодо ролі селену у функціонуванні ЩЗ і ефективності прийому його добавок у лікуванні захворювань ЩЗ....

08.09.2021 Ендокринологія Субклінічний гіпотиреоз і предіабет

Під час чергової сесії науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», що відбулася 9-12 червня, учасники заходу мали змогу спостерігати за діалогом експертів, присвяченим питанню сполучення і взаємовпливу субклінічного гіпотиреозу та предіабету. В обговоренні взяли участь завідувачка кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Скрипник і завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Пасєчко....