Біль у стопі: на межі спеціальностей

Стаття у форматі PDF

Випадки болю в стопі часто зустрічаються в практиці лікарів різних спеціальностей. Такий біль, як правило, супрово­джується суттєвим дискомфортом, значно ускладнюючи здатність пацієнта до пересування. За первинною діагностикою зазвичай такий пацієнт звертається до сімейного лікаря, невролога або травматолога-ортопеда, що свідчить про мультидисциплінарність цієї проблеми.

Больовий синдром – ​проблема, що знайома кожному. Міжнародна асоціація дослі­дження болю (International Association for the Study of Pain, IASP) запропонувала багато­факторну модель болю як «неприємного відчуття та емоційного переживання, що пов’язані з наявним або можливим ушко­дженням тканин» (IASP, 1986). Це визначення акцентує на взаємозв’язку об’єктивних (фізіологічних) аспектів болю та його суб’єктивних (емоційних і психо­логічних) компонентів. За даними W. Н. Cordell (2002), больовий синдром є причиною звернень пацієнтів у 52% усіх випадків надання невідкладної медичної допомоги, зокрема на первинному рівні. Попри різні причини виникнення, больовий синдром значно знижує якість життя пацієнтів, їхню соціальну адаптацію та ­працездатність, що свідчить про високу соціальну та медико-економічну значущість проблеми діагностики та лікування болю.

Особливості анатомічної будови стопи

Для найкращого розуміння причин механічного болю у стопі необхідно пам’ятати про особливості її анатомічної будови. Скелет стопи налічує до 26 кісток, які з’єднані за допомогою великої кількості зв’язок, ­формуючи у такий спосіб міцну опору, а­дже стопа переносить весь тягар тіла ­людини. Задня частина плесна виконує ­амортизувальну функцію та є стабілізатором тіла, а ­передня – ​залучена до руху ­через передачу енергії від плеча безпосередньо до плесни. Причинами, що зумовлюють біль у стопі, можуть бути уражен­ня ­кісток, запальні та дегенеративні захворювання опорно-рухо­вого апарату ­стопи та м’яких тканин. Зазвичай біль у стопі є наслідком змін біомеханіки руху і зміщення суглобо­вих поверхонь, що призводить до підвивихів суглобів, здавлювання ­їхніх капсул, надривів сухожиль, дегенерації суглобових хрящів і запальних процесів.

Можливі причини болю в стопі

Лікуванням пацієнтів, що мають деформувальні або травматичні ураження кісток, суглобів, м’язів, зв’язок (елементів опорно-рухової системи), займається ортопед. Проте «маршрут» пацієнта, у якого виявлено ураження м’яких тканин, у кожному клінічному випадку є індивідуальним. Наприклад, хронічний біль внаслідок шкірних тріщин або наростів потребуватиме консультації дерматолога. Пацієнта із цукровим діабетом насамперед потрібно скерувати на консультацію до ендокринолога, а з порушенням крово­обігу і трофіки тканин – ​до флебо­лога. Ревматолог призначає терапію захворювань, пов’язаних із хронічним ураженням сполучної тка­нини, ­однією з ­ознак якої може бути біль у стопі. У разі наявності симптомів, що нагадують клінічну картину врослого ­нігтя, остео­мієліту або панарицію, пацієнт ­потребуватиме втручання хірурга. Лікування тарзального тунельного синдрому, невралгії Мортона та ­інших нейропатичних причин болю у стопі відбувається під спостереженням невролога. За характером біль у стопі може бути локальним або дифузним. Останній найчастіше пов’язаний із пере­напруженням – ​при цьому біль у ­стопі виникає під час ­ходьби, але також може бути в умовах, коли ­людина вимушена тривало перебувати в нерухомому ­стані. У ­такому випадку причина болю може бути ­пов’язана з атрофією опорно-рухового апарату стопи. Серед інших причин виникнення болю в стопах – ​їхні деформації (плоскостопість, вальгусна деформація, вро­джена аномалія стопи), надлишкова маса тіла, неправильно ­підібране взуття (високі під­бори, вузький носок та ін.), ­травми стоп в анам­незі ­пацієнта. Найпоширенішим ­серед метатарзалалгій є хронічний ­підошовний фасциїт. Його етіологічний чинник – ​надмірна пронація стопи та вкорочення підошовної фасції, що зумовлює відчуття болю у скле­пінні стопи. Окрім цього, такі пацієнти скаржаться на біль у ділянці підошовної поверхні п’яти під час навантаження на ногу, особливо вранці, під час вставання з ліжка. Після цього зазвичай біль зменшується, але може знову виникати впродовж дня. ­Гострий сильний біль, особливо з невеликою локальною припухлістю у ­п’яті, може свідчити про розрив фасції. ­Доволі поширеним є стан кальцинації фасції в ­ділянці прикріплення підошовної фасції до п’яткового гор­бика – ​він має назву «п’яткова шпора» і на рентгено­грамі виглядає як шип. П’яткова шпора формується вна­слідок тривалого запалення і дегенеративно-­дистрофічних процесів у підошовній фасції. Симптоми п’яткової шпори пов’язані з подразненням тканин шипом і з порушенням функцій підошовної фасції. Серед них: біль у п’яті, який турбує вранці, а після того, як пацієнт починає ­ходити, інтен­сивність його знижується або затихає. Най­частіше такий біль локалізований у центрі п’яти, але пацієнт може скаржитися на больові відчуття по боках, рідше – ​у центрі стопи. Інтенсивніший біль у плеснофалан­гових суглобах, на рівні подушечок стопи, може бути наслідком поперечної плоскостопості, внаслідок якої знижується поперечне склепіння стопи і збільшується навантаження на підошовну фасцію. Через больовий синдром у ­хворого порушується хода, рухи у кінцівці обмежені та щадні до болю, виникає оніміння ніг. Лікування болю в ­стопі не може бути ізольованим від ортопедичної корек­ції і ­гігієни руху. Наприклад, іншою причиною больо­вого синдрому є тендиніт ахіллового сухожилля. ­Серед ознак ахіллодинії – ​гострий біль в ахілловому сухо­жиллі на початку руху або ­тренування. Проте за умови, що під час самого тренування біль у стопі минає, ахіллове ­сухожилля однаково ­піддається навантаженню і стає вразливішим, що рано чи пізно призведе до його ураження. Біль у ­стопі лише під час навантаження є ознакою ранньої стадії ахілліту; на пізніх етапах формування ураження біль у ­стопі виникає в стані спокою та має постійний характер. ­Власне, формується патологічне замкнене коло: біль обме­жує опорну функцію стопи, це призводить до порушення біомеханіки руху та надмірного навантаження на стопу, що, своєю чергою, посилює больовий синдром.

Діагностування причини болю в стопі

У разі скарги пацієнта на біль у стопі діагностичні ­підходи передбачають ретельний збір анамнезу, клінічний огляд і пальпацію (для локалізації болю та виявлення очевидних порушень шкірного покриву), рентгено­графію стопи (для виключення патології кісток стопи – ​переломів, деформацій, – ​що можуть зумовлю­вати симптоми) та ультразвукове дослі­дження (УЗД) суглобів стопи і гомілки. УЗД допомагає ­виявити надлишкову рідину в суглобах стопи та сухожильних піхвах, з’ясувати цілісність сухожиль і зв’язок та їхні функціональні можливості. В окремих випадках додатково ­обстежити з використанням магнітно-­резонансної і комп’ютернї томографії стопи для отримання ­зображення ­кісток, м’яких тканин, сухожиль, зв’язкового апарату, а також виявлення запалення анатомічних структур стопи.

Підходи до лікування

На початкових стадіях захворювання ефективним засо­бом є зменшення навантаження на стопу впродовж декількох днів, прикладання сухого холоду на зону болю. Крім того, слід використовувати спеціальні ортопедичні пристрої для зменшення навантаження на стопу (орто­педичні устілки та ін.), рекомендувати пацієнту заняття з фізичним терапев­том, виконання спеціальних вправ і підбір правильного взуття. У разі розвитку запалення лікування розпочинають із призначення нестероїдних протизапальних ­препаратів (НПЗП), які зменшуватимуть його і полегшуватимуть больовий синдром. Зважаючи на те, що до групи ризику розвитку болю в стопі входять молоді та активні пацієнти, особливо чоловіки, зокрема спорт­смени, ­швидка знеболювальна і протизапальна дія є важливими для якнайшвид­шого повернення їх до звичайної активності. Раціонально призначити НПЗП із потужною та довго­тривалою дією, як-от етодолак. Це похідне індолоцтової кислоти, яка має відмінне від інших НПЗП фармако­хімічне ядро, що сприяє ­швидкому аналгетичному ефекту (уже за 30 хв після застосування), та три­валу знеболювальну дію. Швидка й потужна ­знеболювальна дія етодолаку пояснюється тим, що це ліпо­гідрофільний НПЗП. Він швидко ­всмоктується і проникає як у вогнище запа­лення, так і в центральну нервову ­систему, сповільнюючи проходження ­больового імпульсу провідними ­нервовими шляхами спинного ­мозку від периферії до больо­вого ана­лізатора. Етодолак пригнічує селективні інгібітори циклоокси­­генази (ЦОГ)‑2 не лише на периферії (у вогнищі запа­лення), а й у центральній ланці ноцицепції – у висхідних нервових шляхах спинного мозку. ­Завдяки блокаді централь­них і пери­феричних шляхів пере­дачі болю такий подвійний вплив забезпечує швидкий і потужний знеболю­вальний ефект.

Нині на фармацевтичному ринку України єдиними засо­бами з діючою речовиною етодолак є рецептурні препарати під брендовими назвами Етол Форт (одна таб­летка містить 400 мг етодолаку) і Етол SR (одна таб­летка містить 600 мг етодолаку). Після приймання будь-який із цих препаратів починає діяти вже через 30 хв, а знеболювальний ефект зберігається до 12 год (якщо це Етол Форт) або до 24 год (якщо це Етол SR – ​­завдяки технології поступового вивільнення активної речовини). Ці ­препарати ­мають високий профіль безпеки щодо шлунково-кишкового тракту та серцево-­судинної системи. Потужна дія та ­хороша переносимість препаратів етодолаку дають змогу знайти гармонію між ефективністю та безпекою без зайвих компромісів щодо організму пацієнта загалом.

Для лікування гострого болю у коморбідних пацієнтів варто розглянути препарати з діючою речовиною мелоксикам, зокрема лікарський засіб Мелбек® (у формі таблеток і розчину для ін’єкцій) виробництва міжнародної фармацев­тичної компанії «Нобель», що відома високою якістю своїх продуктів, замкненим циклом виробництва та голограмним захистом кожної ­упаковки. ­Біоеквівалентність препарату Мелбек^® доведено відповідним сертифікатом, виданим французькою компанією Bio-Inova від 16 серпня 2008 р. Мело­ксикам належить до інгібіторів ЦОГ-2, що забезпечує протизапальну, анал­гетичну та жарознижувальну дії препарату Мелбек^®. ­Завдяки меха­нізму дії мелоксикаму та його здатності інгібувати біосинтез простагландинів у клінічних дослі­дженнях підтвер­джено значно меншу його токсичність порівняно з іншими НПЗП, що пригнічують ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2 та можуть спричиняти ураження шлунково-­кишкового тракту. Мелоксикам чинить анаболічну дію на метаболізм хряща, інгібує продукцію IЛ‑1, IЛ‑6 і ФНП-α, пригнічує вивільнення лізосомальних ферментів і вільних радикалів, зупиняє апоптоз хондроцитів, а також стимулює синтез протеогліканів і гіалуронової кислоти. Мело­ксикам не має побічних ефектів із боку серцево-­судинної системи, реко­мендований для пацієнтів старшої вікової групи та для довго­тривалої терапії. За даними клінічних дослі­джень, аналгетичний ефект мелоксикаму ­настає вже ­через ­годину після першої ін’єкції, збільшується впродовж трьох днів і продовжує зростати за переходу на таблетовану форму.

Препарат Мелбек^® має три форми випуску (ампули по 15 мг № 3; таблетки по 7,5 та 15 мг № 30), що дає змогу індивідуально ­підбирати відповідну дозу й забезпечувати якісну ступеневу терапію. Мелоксикам у складі препарату Мелбек^® сприяє значущому зниженню порушень функціо­нування, а отже, за комплексного підходу до лікування ­можливе ­повне відновлення функції стопи після завер­шення курсу приймання препарату. Реабілітаційний період для повного відновлення функції стопи передбачає дозовані наванта­ження і відпо­відні фізичні вправи. Для пацієнтів, які не отримали відповіді на медикаментозну терапію та застосування інших допоміжних засобів, а також для осіб із ново­утвореннями або переломами слід розглянути хірургічне лікування.