Гострі захворювання ЛОР-органів та їхні ускладнення

24-25 листопада відбулася науково-практична конференція «Сепсис: виклики сьогодення». Професор Юлія Валеріївна Дєєва представила доповідь «Гострі захворювання ЛОР-органів та їхні ускладнення. Сепсис. Що змінилося?», під час якої висвітлила найпоширеніші стани, з якими має справу лікар-отоларинголог та котрі можуть зумовити сепсис.

Риногенні ускладнення

Захворювання, з яким пацієнти найчастіше звертаються до отоларинголога, – ​це гострий риносинусит, кот­рий у 80% осіб лікується доволі успішно. Незважаючи на свою «простоту», риносинусит може бути ускладнений поширенням інфекції за межі пазух різними шляхами. Загальна частота ускладнень цього захворювання в ­Нідерландах становить 1:12 000 випадків/рік для гострого бактеріального риносинуситу в дітей і 1:32 000 випадків/рік у дорослих. Смертність від ускладнень гострого бактеріального риносинуситу може сягати до 60%.

Риносинусит – ​це запалення слизової оболонки носа та приносових пазух із наявністю ≥2 нижчезазначених симптомів упродовж 12 (гострий риносинусит) або >12 тиж (хронічний риносинусит). Основні симптоми: закладеність носа, виділення з носа, тиск або біль в обличчі, гіпо- чи аносмія. Основними збудниками виникнення риносинуситу є вірусні респіраторні інфекції (95% випадків). Найчастіше це риновірусна інфекція. Але в деяких випадках захворювання може ускладнюватися бактеріальною інфекцією, яка виникає на тлі вірусної. Найчастіші збудники бактеріальної інфекції – ​S. pneumoniae (20-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%).

Згідно із класифікацією риносинусит розподіляють на декілька груп:

1) гострий вірусний риносинусит: тривалість симптомів становить <10 днів;

2) гострий поствірусний риносинусит: посилення симптомів із 5-го дня, тривалість захворювання складає >10 днів, але <12 тиж;

3) гострий бактеріальний риносинусит: за появи ≥3 таких симптомів: виділення з носа, біль у проєкції приносових пазух, гарячка >38 °С, підвищення показників С‑реактивного білка та ШОЕ, друга хвиля захворювання.

Наразі в усьому світі лікарі задля убезпечення від бактеріальної інфекції з першого дня додають до лікування антибактеріальні засоби. Проте часто це є невиправдано, оскільки вірусна інфекція не потребує застосування антибактеріальних засобів. Саме тому рекомендації двох міжнародних клінічних консенсусів щодо критеріїв гострого бактеріального риносинуситу були спрямовані на полегшення діагностики цього захворювання для лікарів з метою уникнення гіперлікування.

Отже, критерії для дорослих: відсутність динаміки симптомів протягом 7 днів; погіршення (друга хвиля загострення); тяжкий перебіг (гарячка >39 °C, біль в обличчі або гнійні виділення, які продовжуються >4 дні); ускладнення. Критерії для дітей дещо відрізняються: тривалість захворювання з постійною ринореєю та кашлем складає >10 днів; погіршення (друга хвиля загострення); тяжкий перебіг (гарячка >39 °С, гнійні виділення, які тривають >4 дні), ускладнення.

Під час лікування гострого неускладненого риносинуситу на першому етапі застосовуються нестероїдні протизапальні засоби, деконгестанти (до 7 днів), фітотерапія, сольові розчини; на другому – ​додаються топічні стероїди за тривалого перебігу захворювання. Антибіотикотерапія з’являється лише на третьому етапі лікування за наявності бактеріального збудника. Першою лінією у використанні антибіотиків є амінопеніциліни тривалістю 7 днів. За неефективності лікування через 48 год рекомендується розглянути можливість призначення макролідів або фтор­хінолонів.

Ще одну проблему в лікуванні риносинуситу становить рецидивувальний риносинусит. Згідно з даними опитування 150 лікарів-отоларингологів (США, 2019), діагноз рецидивувального риносинуситу встановлюють на підставі ≥4 випадків гострого риносинуситу на рік. Для початкового лікування більшість опитаних лікарів обирає консервативну тактику лікування, проте за відсутності позитивної динаміки протягом 3 міс рекомендується хірургічний підхід.

Існують певні механізми поширення риносинуситів:

• синусит – ​слухова труба – ​середнє вухо – ​гострий середній отит;
• синусит – ​тромбофлебіт етмоїдальних вен – ​орбіта – ​флегмона орбіти – ​втрата зору;
• синусит – ​кістки черепа – ​остеомієліт;
• бактеріальне запалення передніх чи задніх комірок решітчастої пазухи – ​кавернозний синус – ​тромбоз кавернозного синуса, сепсис;
• фронтит або сфеноїдит – ​головний мозок чи мозкові оболонки – ​менінгіт, субдуральна емпієма, абсцес головного мозку.

До трьох головних категорій ускладнень належать орбітальні (60-75%), внутрішньочерепні (15-20%), кісткові та системні (5-10%). Часте виникнення орбітальних ускладнень пов’язане з анатомічними особливостями, а саме із близькістю до решітчастих пазух, наявністю безклапанних верхньої та нижньої очних вен, а також єдиного тканинного бар’єра у вигляді періорбітальної переділки. Орбітальні ускладнення окремо класифікують за ступенем ураження: реактивний набряк повік, набряк клітковини орбіти, субперіостальний абсцес, ретробульбарний абсцес, флегмона орбіти / тромбоз кавернозного синуса. В дітей найчастіше виникають ізольований орбітальний абсцес (субперіостальний абсцес) і внутрішньочерепні ускладнення. В разі виникнення орбітальних ускладнень застосовуються крім консервативних методів лікування й хірургічні. Найпоширеніші хірургічні доступи – ​ендоскопічний, який є менш інвазивним. Однак у деяких випадках застосовуються зовнішні хірургічні доступи до орбіти: доступ Лінча, транскарункулярний, боковий доступ, транскон’юнктивальний.

Внутрішньочерепні риногенні ускладнення зустрічають не так часто; до них належать субдуральний абсцес, менінгіт, абсцес мозку, тромбоз кавернозного та верхнього сагітального синусів, риногенний сепсис.

Тяжким ускладненням є саме тромбоз кавернозного синуса, який проявляється різким однобічним періорбітальним набряком, головним болем, фотофобією, орбітальним набряком. Неврологічно тромбоз кавернозного синуса проявляється ураженням черепних нервів. Найчастіше це параліч 6-ї (хворий не може відвести око, а очне яблуко повернуто медіально) та 3-ї пари черепних нервів, що проявляється птозом, мідріазом, а очне яблуко повернуто догори і латерально. Крім моторних симптомів можуть бути наявні чутливі розлади: втрата чутливості періорбітальної ділянки, зниження або випадіння корнеального рефлексу, втрата чутливості в ділянці обличчя. Також за тромбозу кавернозного синуса часто зустрічаються підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк диска зорового нерва, крововилив у сітківку. Інфекція може поширюватися до контрлатерального кавернозного синуса за 24-48 год.

Тонзилогенні ускладнення

Найчастіше сепсис у практиці лікаря-отоларинголога виникає не як риногенне, а як тонзилогенне ускладнення. Потрібно пам’ятати про поширене ускладнення у вигляді флегмони шиї, оскільки часто пацієнти звертаються по медичну допомогу вже в тяжкому стані, що значно ускладнює лікування. Частіше причиною виникнення флегмони шиї тонзилогенного походження є паратонзилярні (25,2%) і парафарингеальні абсцеси (24%). Значно рідше флегмона шиї розвивається при ураженні ретрофарингеального, паротидного та підщелепного просторів. Комбінація парафарингеального та паратонзилярного абсцесів зустрічається теж доволі часто (в ≈32%). У відсотковому значенні на інші причини виникнення абсцесів шиї припадає 15%, з яких флегмонозний ларингіт становить 12%, сторонні тіла стравоходу – ​2%, а гострий тиреоїдит – ​1%. Основним фактором виникнення абсцесів шиї є гнійні запалення глотки, які становлять до 81,2%.

У більшості пацієнтів запальний процес за флегмони шиї має обмежений характер процесу; лише в 39% виявляється поширена флегмона шиї. У 8% випадків у разі поширеної флегмони шиї діагностуються медіастиніт і сепсис. Флегмона шиї є загрозливою не лише тому, що поширюється на фасції; також вона здатна спричинити порушення дихання. Саме тому вчасне проведення ­трахеостомії відіграє важливу роль у лікуванні. Для успішної тактики лікування необхідно дренувати та видаляти мигдалик, який став причиною запального процесу, із широким дренуванням парафарингеального простору і розтином флегмони шиї назовні. Найзручнішим і найшвидшим методом визначення локалізації гнійного процесу є ультразвукове дослідження тканин шиї. Однак найінформативнішим методом залишається комп’ютерна томографія шиї.

Професор Дєєва наголосила, що в лікуванні риногенних і тонзилогенних ускладнень на першому етапі необхідно провести хірургічну елімінацію гнійного вогнища, а на другому етапі варто продовжити потужну медикаментозну терапію.

Сепсис

Потрібно пам’ятати, що сепсис – ​тяжке ускладнення, оскільки кожні 20 с на Землі госпіталізують 1 людину із сепсисом, а кожні 2 хв помирає 1 особа. Сепсис є однією з головних причин смертності госпіталізованих пацієнтів. Кількість смертей становить таку саму кількість, як при отруєннях опіоїдами, злоякісних новоутвореннях молочної залози та простати разом. Понад 87% епізодів сепсису виникають поза лікувальним закладом.

Сепсис – ​це патологічний процес дисфункції органів, в основі якого лежить реакція організму у вигляді системної запальної відповіді, яке спричиняють різні інфекційні чинники за наявності бактеріємії. Типовими причинами сепсису серед дорослого населення є інфекційні захворювання легень (35%), сечостатевої системи (25%), шлунково-кишкового тракту (21%), шкіри (11%), органів голови та шиї (10%).

Діагноз сепсису ґрунтується на таких ознаках:

• клінічні прояви інфекційного захворювання або виділення збудника із крові;
• наявність синдрому системної запальної відповіді з виникненням синдрому поліорганної недостатності;
• ознаки порушення тканинної перфузії;
• лабораторні маркери системного запалення.

Є певні аспекти, яких дотримуються в лікуванні сепсису. Для початкового лікування рекомендовано використовувати кристалоїди 30 мл/кг у перші 3 год. За підозри на сепсис або септичний шок необхідно ввести антибіотики в першу годину від діагностування. Не рекомендується додатково застосовувати вітамін С. При тривалому використанні кристалоїдів необхідно додавати альбумін. Як вазопресор краще застосовувати норепінефрин, використовуючи периферичний венозний доступ. Якщо гемодинамічні показники хворого стабілізувалися, введення глюкокортикоїдів вважається недоцільним. Під час вибору антибіотика необхідно надавати перевагу β-лактамам, фторхінолонам, аміноглікозидам.

Отже, Ю. В. Дєєва зазначила, що більшість випадків риносинуситів мають вірусну етіологію, тому для лікування таких станів рекомендовано застосовувати лише симптоматичне лікування. Ускладнення риносинуситів мають досить низьку частоту виникнення, однак вони можуть бути небезпечними для життя та зумовлювати інвалідизацію хворого. За виникнення риногенного ускладнення в будь-якому випадку необхідно санувати первинне джерело, а також одночасно застосовувати потужне медикаментозне лікування. Потрібно пам’ятати, що сепсис – ​надзвичайно тяжкий стан, який може виникнути на тлі прогресування орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень. Лікування сепсису полягає у хірургічній елімінації осередку інфекції та одночасній медикаментозній підтримці.

Підготувала Олександра Гуменюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (557), 2023 р