Эпидемиология, диагностика и лечение аллергического ринита

По материалам научно-практической конференции «Актуальні питання алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів», 9-10 апреля, г. Киев

Весна – самое мучительное время для аллергиков и наиболее активный период работы врачей-аллергологов. В разгар сезона аллергии оториноларингологи и аллергологи собрались на научно-практической конференции «Актуальні питання алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів», чтобы обсудить современные подходы к диагностике и лечению этой патологии и результаты новых исследований.

Первый доклад, посвященный основным аспектам диагностики и лечения аллергического ринита (АР), представил главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Отоларингология», директор Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Ильич Заболотный.

– Аллергический ринит – это системное аллергическое заболевание с местным проявлением воспаления в слизистой оболочке полости носа, развивающееся после контакта аллергена с сенсибилизированной слизистой оболочкой и сопровождающееся такими симптомами, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Важно обратить внимание на системный характер заболевания, так как, например, при сезонном аллергическом рините в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка не только носовой полости, но и околоносовых пазух, глотки, конъюнктива, т.е. при этом сенсибилизирован весь организм.

Актуальность проблемы АР определяется высокой распространенностью этой патологии, снижением качества жизни больных, экономическими затратами на лечение. Неадекватная терапия или ее отсутствие приводит к более тяжелому течению сопутствующих заболеваний, таких как бронхиальная астма, дерматит, синусит, депрессия и тревожные расстройства.

Классификация АР за десятилетия изучения этой патологии претерпела многочисленные изменения. В 1966 г. Л.Б. Дайняк предложила классификацию вазомоторного ринита, разделив его на нейровегетативную и аллергическую форму. Эта классификация интересна только с исторической точки зрения, хотя некоторые отоларингологи продолжают ее использовать и сегодня. В 1969 г. Б.С. Преображенский и соавт. выделили в каждой из этих форм варианты в зависимости от длительности заболевания – острый, подострый, хронический. Эта классификация также является устаревшей.

Сегодня наиболее часто в клинической практике используется простая классификация, предложенная в Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита, согласно которой выделяют сезонный (САР), круглогодичный (КАР) и профессиональный АР. Данная классификация соответствует МКБ 10-го пересмотра.

Так как не всегда можно четко определить грань между САР и КАР (выраженность симптомов КАР может значительно изменяться в течение года, а появление симптомов САР не всегда ограничено четкими временными рамками) Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) предложила еще одну классификацию АР. Согласно этой классификации (ARIA, 2001) выделяют: интермиттирующий (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующий АР (наличие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). В зависимости от тяжести симптомов и их влияния на повседневную жизнь больного течение АР может быть легкое и среднетяжелое/тяжелое. При легком течении заболевания симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность, не нарушена профессиональная деятельность или учеба. Для среднетяжелого/тяжелого течения АР характерны нарушения сна, снижение повседневной и физической активности, отрицательное влияние заболевания на профессиональную деятельность или учебу в школе, тяжелые, мучительные симптомы. Пока эту классификацию мы редко используем в рутинной клинической практике, отдавая предпочтение более привычной и удобной классификации Международного консенсуса по диагностике и лечению ринита, приведенной выше.

АР является чрезвычайно распространенной патологией. По данным различных авторов, САР отмечается у 12-24% жителей различных регионов России, 26-40% – США, 24-32% – Франции, 16% – Великобритании, 19% – Дании. КАР встречается несколько реже – у 2-11% – в США, 7-9% – в Европе. К сожалению, достоверных статистических данных по Украине у нас нет.

Ведущим этиологическим фактором при САР выступает пыльца ветроопыляемых растений (деревьев, злаков, сорняков), при КАР – аллергены клещей домашней пыли, постельных клещей, тараканов, плесневых грибов, пухоперьевого наполнителя подушек, шерсти животных.

Пыльца, как значимый аллерген, должна обладать следующими характеристиками: принадлежность к широко распространенным ветроопыляемым растениям, достаточная концентрация в воздухе (например, для амброзии – не менее 25 пыльцевых зерен в 1м3 воздуха), размер пыльцевых зерен не более 40-50 мкм, наличие специфических факторов проницаемости.

Изучение проблемы поллиноза, его адекватная диагностика и лечение невозможны без учета ботанических аспектов:

– распространенность растений с аллергенной пыльцой;

– календарь цветения растений в регионе;

– количественный и качественный состав пыльцы в воздухе.

Для каждой страны (региона) можно выделить наиболее значимые пыльцевые аллергены. Например, в США, где повсеместно распространена амброзия, вместе с прогнозом погоды средства массовой информации передают сведения о концентрации пыльцы этого растения в воздухе. Очень интересен тот факт, что амброзия до Великой Отечественной войны в Украине не росла, ее семена были случайно завезены из США сначала в Иран и Ирак, затем – на Кубань, откуда она распространилась и в юго-восточные регионы Украины. Для Канады наибольшей проблемой является пыльца злаковых трав, для Южной Америки – платана, для Японии – кедра.

На территории Украины можно выделить три сезонных пика, когда концентрация пыльцы в воздухе достигает максимальных значений:

· конец марта-апрель (преимущественно цветение деревьев – клена, березы, дуба, орешника, ясеня);

· середина мая-июнь (преимущественно злаковые травы – тимофеевка, ежа, овсяница, мятлик и др.);

· август-сентябрь (преимущественно пыльца сорняков – полынь, амброзия, пырей, лебеда).

Врачам-аллергологам следует знать, что пыльца ветроопыляемых кустарниковых и древесных растений переносится на очень большие расстояния (сотни и тысячи километров), а пыльца травянистых растений – нет. Количество пыльцы в воздухе меняется в зависимости от времени суток – наибольшая концентрация пыльцы наблюдается в утренние и дневные часы, что объясняется наиболее интенсивным выбрасыванием пыльцы растениями в это время (особенно это касается травянистых растений). Также выделение пыльцы зависит от долготы дня, температуры воздуха, скорости ветра, влажности и других метеорологических условий.

Патогенез АР кратко можно представить следующим образом. При первом контакте организма с аллергеном образуются IgE, которые фиксируются на поверхности тучных клеток, в том числе локализованных в слизистой оболочке носовой полости, т.е. происходит сенсибилизация. При повторном контакте с аллергеном происходит IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландинов, лейкотриенов и др. Эти вещества, в первую очередь гистамин, вызывают вазодилатацию и экссудацию, и как следствие – отек слизистой оболочки носа и ринорею. Это так называемая ранняя фаза аллергической реакции, которая развивается в течение первых минут после контакта с аллергеном.

В патогенезе поздней фазы аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относятся назальная обструкция, гипо- и аносмия. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 ч после воздействия аллергена.

Классическими жалобами при АР являются зуд в носу, приступообразное чихание, водянистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Также больные жалуются на головную боль, преимущественно в области лобных пазух, ухудшение обоняния, гиперемию конъюнктивы, общую слабость, утомляемость, кашель.

Трудностей в постановке диагноза САР, как правило, не возникает, так как типичные симптомы носят сезонный характер и возникают в соответствии с календарем цветения растений с аллергенной пыльцой.

Диагностика КАР несколько сложнее, для него характерно наличие симптомов в течение практически всего года. На КАР могут указывать появление симптомов в первой половине ночи (при САР – утром), усугубление при уборке квартиры, контакте с животными. Элиминация аллергенов, что практически невозможно при САР, но выполнимо при КАР, приводит к улучшению состояния больного.

При передней риноскопии у больного АР выявляют: резкий отек слизистой оболочки носовых раковин, их цвет – бледно-розовый с синюшным оттенком, иногда отмечают характерную пятнистость (симптом Воячека), в носовых ходах – водянистый, в некоторых случаях пенистый секрет.

Для того чтобы предпринять меры, направленные на уменьшение контакта с аллергеном (элиминация аллергена) и для проведения специфической иммунотерапии (СИТ) необходимо выявить причинный аллерген. К методам, которые позволяют его установить относят кожные аллергологические пробы (капельные, аппликационные, скарификационные, прик-тесты), провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные), лабораторные исследования (в том числе определение общего и антигенспецифического IgE).

Следует помнить, что на достоверность результатов кожных аллергологических проб могут влиять различные факторы – прием антигистаминных, гормональных препаратов, возраст пациента, сопутствующие заболевания и др. Более достоверным является определение антигенспецифического IgE.

В лечении АР прибегают к немедикаментозным (элиминация аллергена, обучение пациента), фармакологическим, хирургическим методам и СИТ (подкожное, интраназальное, сублингвальное введение аллергена).

К медикаментозным средствам, применяемым для терапии АР, относят:

– назальные деконгестанты (при выраженном раздражении слизистой оболочки и кожи вокруг носа предпочтение следует отдавать масляным растворам);

– антигистаминные препараты (топические и системные);

– антихолинергические средства (используются редко);

– кортикостероиды (преимущественно топические, системные при очень тяжелом течении АР);

– нестероидные противовоспалительные препараты (используются редко);

– кромоны для назального применения (используются редко);

– модификаторы лейкотриенов (дорогостоящие применяются редко);

– комбинированные препараты (комбинации назальных деконгестантов и топических антигистаминных средств, препараты, включающие системные деконгестанты – псевдоэфедрин, хлорфенамин и др.).

Что касается хирургического лечения, то его целью является не лечение самого АР, а восстановление носового дыхания. Могут проводиться такие оперативные вмешательства, как удаление искривленных участков носовой перегородки, ее шипов, гребней, участков гиперплазии слизистой оболочки полости носа, конхотомия, аденотомия, полипотомия и др. Отдельной строкой стоят такие операции, как видиотомия (в настоящее время применяется редко) и удаление очага раздражения, инфекции или аллергизации, если установлена его патогенетическая связь с АР (например, при мицетоме).

Подготовила Наталья Мищенко