Профилактика кардиоваскулярных событий у пациентов с метаболическим синдромом: объединяем усилия

По итогам ІІ Национального конгресса «Человек и лекарство – Украина», 25-27 марта, г. Киев

К проблеме профилактики и лечения метаболического синдрома (МС) уже который год не угасает внимание врачей различных специальностей. Диагностические критерии и пути рациональной фармакотерапии МС обсуждают во время научных конгрессов, новейшая информация, касающаяся этой патологии, без промедления попадает на страницы профильных изданий, рекомендации по лечению пациентов регулярно обновляются.

На актуальные вопросы, касающиеся МС, дала ответы в докладе «Многофакторная профилактика сердечно-сосудистых осложнений – основа терапии метаболического синдрома» руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко.

– Факторы развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) подразделяют на модифицируемые (курение, дислипидемии, артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела и ожирение, нерациональное питание, низкая физическая активность, употребление алкоголя) и немодифицируемые (отягощенная наследственность, возраст, пол). Наиболее часто в клинической практике встречаются пациенты с сочетанием двух и более факторов риска ССЗ, что приводит к взаимному потенцированию негативного воздействия и значительно ухудшает прогноз.

Результаты исследования EUROASPIRE III (2008) свидетельствуют о том, что у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) часто диагностируют проявления МС: у 62% – центральное ожирение, у 71% – АГ, у 39% – сахарный диабет (СД), у 79% – гиперхолестеринемию.

Согласно данным Фремингемского исследования существует прямая зависимость между повышением уровня холестерина и риском кардиоваскулярных заболеваний. Результаты метаанализа продемонстрировали, что чем ниже уровень холестерина (ХС), тем ниже общая смертность и смертность по причине ИБС. В соответствии с европейскими рекомендациями (2007) целевым уровнем общего ХС является <4,5 ммоль/л, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <2,5 ммоль/л; для пациентов с СД рекомендован более жесткий контроль уровня ХС ЛПНП (<1,8 ммоль/л).

Наиболее масштабным из недавно проведенных исследований по изучению эффективности статинов в первичной сердечно-сосудистой профилактике является JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), результаты которого были представлены в ноябре 2008 г. на научной сессии Американской ассоциации сердца. JUPITER – рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором оценивалось влияние розувастатина на частоту развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с низкими или нормальными значениями ХС ЛПНП (<3,4 ммоль/л) с повышенным уровнем С-реактивного белка, определяемого высокочувствительными методами (вчСРБ і2 мг/дл) без ССЗ в анамнезе.

17 802 пациента из 26 стран мира были рандомизированы в группы приема розувастатина в дозе 20 мг/сут (n=8901) и плацебо (n=8901). Средний возраст участников составил 66 лет, среднее систолическое артериальное давление (АД) – 134 мм рт. ст., МС диагностирован у 41% пациентов группы розувастатина и 41,8% группы плацебо, ацетилсалициловую кислоту получали 16,6% пациентов в каждой группе, 16% в каждой группе были курильщиками.

Изначально исследование позиционировалось как исследование «apparently» (англ. – «вероятно, по-видимому») здоровых лиц, что было аргументировано авторами отсутствием у включенных лиц сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Было обследовано более 88 тыс. пациентов, обратившихся к врачу с какими-либо жалобами. Из обследованных лиц критериям включения соответствовали и вышеуказанные 17 802 пациента. Никакого дополнительного обследования для выяснения причин повышения С-реактивного белка не проводилось. Следует отметить, что согласно критериям исключения в исследование могли быть включены пациенты с артериальной гипертензией (АД до 190/100 мм рт. ст.), нуждающиеся в постоянном приеме антигипертензивных препаратов, а также лица с субклиническим гипотиреозом, который является мощным атерогенным фактором.

Комбинированной первичной конечной точкой являлись: первое большое кардиоваскулярное событие (нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальный инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, реваскуляризации) или кардиоваскулярная смерть. В качестве вторичных конечных точек оценивались отдельно все вышеперечисленные события, а также общая смертность. Согласно результатам исследования частота развития ИМ снизилась на 54%, инсультов – на 48%, реваскуляризации – на 46%, кардиоваскулярной смертности – на 47%, общей смертности – на 19%.

У пациента с МС первоначально СД может не диагностироваться, однако при отсутствии нормализации образа жизни в течение 2-5 лет у больного развивается манифестный СД 2 типа. Для дислипидемии при МС характерны гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Нормальный уровень ХС ЛПНП еще не является свидетельством отсутствия нарушений: показатели у здоровых людей и пациентов с СД могут совпадать, однако у последних ХС ЛПНП представлен мелкими плотными частицами, легко проникающими через сосудистую стенку и провоцирующими развитие атеросклеротического процесса.

Анализируя динамику распространенности ожирения, АГ и дислипидемии в США с 1971 по 2000 год (после внедрения Национальной программы по борьбе с холестерином), следует отметить значительное снижение уровня общего ХС и АГ в популяции; при этом некоторое увеличение уровня АГ и параллельно с этим проблемы ожирения отмечались только на рубеже 90-х гг. К сожалению, украинская медицина не демонстрирует успехов в снижении уровней холестерина в общей популяции.

Мы провели исследование с включением больше 6 тыс. пациентов, обследованных на первичном приеме у кардиолога. Гиперхолестеринемия >5 ммоль/л наблюдалась у 63% пациентов липидных центров, созданных на базе 19 областных кардиологических диспансеров, и 69,3% обратившихся за консультацией в поликлинику ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины. При этом частота назначения статинов в Украине составляет всего 0,8-1%, тогда как в США этот показатель достигает 95%, в Европе – 55%, России – 12%.

Однако нормализации только одного фактора недостаточно для снижения риска ССЗ, необходимо воздействовать на все звенья патологического процесса. Ключом к лечению МС и снижению риска развития ССЗ является многокомпонентный подход к устранению факторов риска. Показано, что снижение уровня холестерина на 10%, систолического АД на 10% сопровождается снижением риска кардиоваскулярных заболеваний на 45%. Положительные результаты были получены в отношении нефатального ИМ и фатальных осложнений при добавлении к антигипертензивной терапии аторвастатина: их риск снизился на 36%.

Важнейшим звеном МС является СД, при наличии которого потенцируется атерогенное влияние АГ и повышается риск развития ИМ, инсульта, микрососудистых нарушений, кардиоваскулярной и общей смертности. В 2008 г. на Украинском конгрессе кардиологов были представлены рекомендации по ведению пациентов с метаболическим синдромом, СД и ССЗ в настоящее время их усовершенствованием занимается рабочая группа. На следующем конгрессе кардиологов будет представлен окончательный вариант рекомендаций. Экспертами Европейского общества кардиологов и Европейской диабетической ассоциации предложены следующие целевые уровни для пациентов с СД: АД <130/80 мм рт. ст., НbА1с <6,5%, глюкозы <6 ммоль/л, ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л.

Если взглянуть на вопрос несколько шире, протокол лечения МС включает модификацию образа жизни, снижение массы тела, увеличение двигательной активности, нормализацию АД, гиполипидемическую терапию, применение антиагрегантов. Применение фибратов показано при увеличении уровня триглицеридов и/или изолированного снижения ХС ЛПВП на фоне незначительного повышения уровня ХС ЛПНП. Безусловно, первым шагом в лечении МС является нормализация массы тела путем применения различных диет. Принцип любой из них должен заключаться в ограничении калорийности пищи и повышении уровня физической активности (бег, ходьба, занятия спортом).

Ключевым моментом в лечении пациентов с МС является нормализация АД. Контроль уровня АД позволяет снизить риск ССЗ на 51%. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов предпочтение следует отдавать препаратам, оказывающим воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, в частности ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Убедительные доказательства эффективности применения иАПФ рамиприла продемонстрированы в исследовании HOPE: достигнуто снижение комбинированной конечной точки (инсульт, ИМ, сердечно-сосудистая смерть) на 22%. В исследовании EUROPA достигнуто 20% снижение комбинированной первичной конечной точки (кардиоваскулярная летальность, ИМ, остановка сердца) при применении иАПФ периндоприла. Особый интерес также представляют результаты исследования HOPE-TОО (продолжение исследования HOPE), длившегося 2,5 года и в которое были включены 72% пациентов, принимавших рамиприл, и 68% из группы плацебо. По данным HOPE-TОО, риск ИМ, частоты возникновения новых случаев СД и инсульта продолжал снижаться.

К важнейшим из задач фармакотерапии больных с МС относят нормализацию параметров липидного спектра крови. Исследование REVERSAL (The Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering Study) показало, что интенсивное снижение уровня атерогенных липидов останавливает прогрессирование коронарного атеросклероза. Для оценки изменений выраженности атеросклеротических изменений в нем впервые использовалось внутрисосудистое ультразвуковое исследование. В исследовании REVERSAL применение в течение 18 мес аторвастатина в максимальной дозе (то есть «интенсивное гиполипидемическое лечение» с выраженным снижением уровня ХС ЛПНП) остановило прогрессирование атеросклеротических изменений коронарной артерии. Гиполипидемическое лечение умеренной интенсивности (применение правастатина) таким эффектом не сопровождалось. Исследование PROVE-IT – TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22) проводили с целью сопоставить такие же препараты, как и в исследовании REVERSAL, назначаемые в максимальных дозировках. Основной результат исследования состоял в том, что на фоне терапии аторвастатином частота развития первичных конечных точек была на 16% ниже, чем в группе правастатина. Здесь стоит отметить, что в настоящее время количество крупных когортных исследований, посвященных аторвастатину, начинает превышать число таковых у наиболее изученного препарата этого класса – симвастатина.

Назначение высоких доз аторвастатина (80 мг) у лиц высокого риска привело к достижению благоприятных результатов в исследовании TNT – относительному уменьшению риска основных сердечно-сосудистых событий на 22%. В исследовании CARDS при применении аторвастатина у пациентов с СД достигнуто снижение частоты значимых сердечно-сосудистых событий на 32%, инсультов – на 48%, смертности от любой причины – на 27%.

Абсолютными показаниями для отмены статинов является повышение уровня креатинфосфокиназы в 10 раз и увеличение показателей АСТ/АЛТ в 3 раза. Сдвиги значений остальных биохимических параметров не являются предпосылками к отмене статинотерапии.

Говоря о МС, следует акцентировать внимание на нарушениях углеводного обмена. Статистика по СД в нашей стране весьма удручающая; ведущие специалисты-эндокринологи бьют тревогу: Украина находится в состоянии эпидемии СД, масштабы которой во много раз превышают распространенность заболевания в европейских странах. Ведь если в Европе на каждый выявленный случай СД приходится один случай невыявленного заболевания, то в Украине это соотношение составляет 1:4. Сейчас в г. Днепропетровске начато большое популяционное исследование, результаты которого дадут возможность проанализировать основные факторы кардиоваскулярного риска, представленные в нашей популяции. Планируется проведение подобного исследования в г. Харькове. Выбор мест не случаен: до недавнего времени все эпидемиологические исследования, посвященные изучению кардиоваскулярных факторов риска в городской популяции, проводились только в условиях г. Киева.

Крайне сложную проблему представляет ведение пациентов с СД. Хочется акцентировать внимание, что вопреки сформировавшимся убеждениям, согласно которым диагностику СД считают прерогативой врача-эндокринолога, активное участие в этом процессе должны принимать кардиологи.

Непосредственно сотрудничая с Национальным институтом сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, мы часто консультируем пациентов с тяжелейшим атеросклерозом без проявления болевой симптоматики стенокардии. Зачастую у пациентов с СД болевые ощущения могут не возникать вплоть до момента развития гангрены нижних конечностей. Однако заболевание с практически бессимптомным дебютом и сопровождающееся крайне тяжелыми осложнениями в дальнейшем необходимо вовремя диагностировать и лечить: на протяжении 3 мес пациенты с СД 2 типа соблюдают строгую диету, в случае ее неэффективности назначают сахароснижающие препараты (в частности, метформин), причем полное право это сделать имеет и врач-кардиолог.

Нельзя перекладывать ответственность за МС и СД на эндокринолога. МС – это самый короткий путь к коронарному атеросклерозу и сердечно-сосудистых событий, а каждая минута, потраченная на поиски «нужного» специалиста, укорачивает время активной терапии.

Подготовила Ольга Радучич