Современная антигипертензивная терапия: цели и средства их достижения

Наличие большого количества антигипертензивных препаратов и возрастающее число пациентов с разнообразными факторами сердечно-сосудистого риска требуют от врача взвешенного подхода в лечении больных артериальной гипертензией (АГ) разных категорий.

Основным целям современной антигипертензивной терапии и способам их достижения в клинической практике была посвящена наша беседа с руководителем отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Юрием Николаевичем Сиренко.

– Какие требования к антигипертензивным препаратам предъявляются сегодня?
– Современное антигипертензивное лекарственное средство должно обеспечивать эффективное снижение артериального давления (АД) на протяжении суток у максимального количества пациентов. Кроме того, препарат должен обладать благоприятным профилем безопасности и быть метаболически нейтральным. Антигипертензивные средства с такими свойствами сегодня чаще всего являются препаратами выбора при лечении пациентов с АГ разных категорий.

– Данные исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о важности наличия у антигипертензивных препаратов органопротективных свойств. Расскажите об основных преимуществах этого направления.
– Защита органов-мишеней – важный аспект антигипертензивной терапии. Однако на сегодня способность оказывать органопротективное действие вне антигипертензивного эффекта доказана далеко не для всех групп препаратов. В настоящее время не вызывает сомнений органопротективный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), который проявляется независимо от степени снижения уровня АД. Обладание доказанными органопротективными свойствами делает лечение, основанное на ИАПФ, терапией первого выбора во многих клинических ситуациях и при различных вариантах АГ.

– В последние годы все большее значение приобретает комбинированная антигипертензивная терапия. Как часто практические врачи сталкиваются с необходимостью ее использования?
– Согласно данным эпидемиологических исследований, проводившихся в Украине, около 70% больных АГ имеют значения АД >159/99 мм рт. ст. Такие пациенты нуждаются в первую очередь в назначении комбинированной антигипертензивной терапии. Клинический опыт и результаты исследований свидетельствуют о низкой эффективности гипотензивной монотерапии у данной категории больных АГ. Кроме них, еще 20-25% пациентов с исходно более низким АД будут нуждаться в комбинированной терапии, потому что не отвечают на монотерапию.
В применении комбинированных антигипертензивных препаратов нуждаются также пациенты с АГ I ст., у которых имеются дополнительные факторы кардиоваскулярного риска (сахарный диабет (СД), почечная патология, метаболический синдром и др.). Приблизительно в 50% таких случаев целевой уровень АД не достигается путем применения только одного гипотензивного лекарственного средства. Следовательно, многим пациентам с АГ необходимо назначение комбинаций антигипертензивных препаратов уже на первом этапе лечения заболевания. Такая терапия является одной из главных современных стратегий лечения АГ, и ее применение позволяет значительно снизить риск развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов высокого риска.

– Соответствует ли частота назначения комбинированной антигипертензивной терапии в Украине реальным потребностям в этом виде лечения?
– К сожалению, нет. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что комбинированное антигипертензивное лечение в городах получают около 30% пациентов. В сельской местности в большинстве случаев в комбинации не включаются современные антигипертензивные препараты и контроль АД обеспечивается в среднем только в 8% случаев (в мужской популяции – в 3%). В связи с низкой эффективностью проводимой терапии в общей популяции пациентов с АГ отмечается крайне низкая приверженность к длительному лечению этой серьезной патологии.

– Каковы современные критерии оценки результатов применения комбинированной антигипертензивной терапии?
– Сегодня в клинических исследованиях, помимо антигипертензивного эффекта, обязательно оценивается способность изучаемой комбинации антигипертензивных препаратов влиять на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и прогноз у больных АГ.
Немаловажным критерием является и безопасность комбинированной терапии, показателем которой является частота развития побочных эффектов при ее осуществлении.

– Целесообразность и необходимость применения комбинированной антигипертензивной терапии в настоящее время бесспорна. Чаще всего вопросы возникают, когда необходимо отдать предпочтение одной из комбинаций при назначении лечения конкретному больному.
– Действительно, сравнение монорежимов гипотензивной терапии на современном этапе развития кардиологии является не настолько актуальным. В связи с определением важности комбинированного антигипертензивного лечения все больше внимания уделяется изучению преимуществ именно режимов комбинированной терапии.
Хотелось бы отметить, что попытки доказать преимущества одной стратегии антигипертензивной терапии по сравнению с другой у различных групп больных с АГ предпринимались неоднократно. Однако результаты практически всех подобных исследований только подтверждали преимущество факта снижения АД как такового, и не одна из комбинаций не демонстрировала клинических преимуществ по сравнению с другой. Впервые преимущество одной стратегии комбинированной антигипертензивной терапии (амлодипин + периндоприл) по сравнению с другой (бета-блокатор + диуретик) в отношении влияния на жесткие конечные точки (достоверное снижение риска кардиоваскулярной и общей смертности) были получены в исследовании ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm).
Результаты этого исследования вызвали большой интерес в научном мире и послужили причиной изменений во многих рекомендациях по лечению АГ. Согласно современным представлениям о лечении АГ, основанным на данных доказательной медицины, комбинация амлодипин + периндоприл должна рассматриваться врачом как приоритетная при назначении антигипертензивной терапии в большинстве клинических ситуаций.
Сегодня на украинском фармацевтическом рынке такая комбинация представлена препаратом Би-Престариум® (компания «Сервье»). Широкий диапазон доз периндоприла и амлодипина, входящих в состав этого препарата, позволяет легко подобрать лечение в зависимости от уровня исходного АД у конкретного больного.

– Какие преимущества комбинированного приема амлодипина и периндоприла доказаны в исследовании ASCOT-BPLA?
– В исследовании ASCOT-BPLA участвовали пациенты с АГ, у которых имелись минимум три фактора кардиоваскулярного риска.
Первичной конечной точкой в этом исследовании являлся суммарный риск развития нефатальных инфарктов миокарда (ИМ), в том числе без клинических проявлений, и всех случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС).
В качестве вторичных конечных точек учитывались: развитие ИМ (только с клиническими проявлениями) и всех случаев смерти от ИБС; риск всех коронарных осложнений; потребность в реваскуляризации коронарных сосудов; общая и сердечно-сосудистая смертность; все мозговые инсульты и развитие сердечной недостаточности.
В ходе исследования у большинства пациентов обеих групп было достигнуто адекватное снижение уровня АД. Однако в группе пациентов, принимавших амлодипин и периндоприл, преимущество в снижении кардиоваскулярной (-24%) и общей смертности (-11%) было настолько очевидным, что исследование завершили досрочно. В группе амлодипина и периндоприла было достигнуто достоверное снижение практически по всем конечным точкам: риск развития мозговых инсультов оказался ниже на 23%, суммарная частота сердечно-сосудистых осложнений и потребность в реваскуляризации – на 16%, общий риск коронарных осложнений – на 13%, суммарный риск смерти от ИБС и нефатального ИМ (за исключением безболевых форм) – на 13%.
Кроме того, у пациентов, принимавших амлодипин + периндоприл, было установлено достоверное снижение частоты развития нестабильной стенокардии (на 32%), симптомов периферического атеросклероза (на 35%), СД (на 30%) и почечной дисфункции (на 15%).

– В исследовании ASCOT-BPLA комбинированная терапия амлодипином и периндоприлом снизила риск развития новых случаев СД на 30%. Насколько важно учитывать возможность предупреждения этого заболевания при выборе антигипертензивного препарата?
– Предупреждение развития новых случаев СД у пациентов с АГ весьма актуально для нашей страны, потому что эта патология развивается у больных АГ в 10% случаев на протяжении 5 лет. Учитывая распространенность АГ в Украине, количество больных СД в абсолютных показателях может увеличиться за 5 лет на 1 млн человек, в связи с чем значительно возрастут финансовые расходы государства на их лечение.
Выявление в популяции больных АГ лиц с высоким риском развития СД и правильный подбор антигипертензивного препарата с учетом данных доказательной медицины будут способствовать снижению частоты развития этого серьезного заболевания, распространенность которого в мире приобретает масштабы эпидемии.

– В этом же исследовании комбинация амлодипина и периндоприла оказалась более эффективной в отношении снижения центрального аортального давления. Какое значение имеет такой эффект для больных АГ?
– Центральное аортальное давление – параметр гемодинамики, зависящий не только от сердечного выброса и периферического сопротивления, но и в первую очередь от эластических свойств магистральных артерий. Снижение эластичности магистральных артерий приводит к повышению центрального аортального давления, а также к повышению давления и развитию склеротических изменений в сосудах органов-мишеней.
Результаты более ранних краткосрочных исследований показали, что различные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на параметры центральной гемодинамики, хотя в одинаковой степени снижают давление в плечевой артерии.
Дополнительное исследование ASCOT-CAFE (Сonduit Artery Function Evaluation), проведенное в рамках ASCOT-BPLA, подтвердило эти данные, продемонстрировав более выраженное снижение центрального аортального давления в группе пациентов, принимавших амлодипин в сочетании с периндоприлом. Центральное аортальное давление в исследовании измеряли с помощью метода аппланационной тонометрии.
Исследователи выдвинули предположение, что этот эффект мог повлиять (по крайней мере, частично) на результаты сочетанного применения амлодипина и периндоприла в исследовании ASCOT-BPLA.

– Насколько важно при назначении комбинированной терапии АГ ориентироваться на конкретные препараты, использовавшиеся в исследованиях?
– Любое исследование, предоставляющее убедительные доказательства эффективности определенного метода лечения, показывает то направление, в котором следует двигаться практической медицине. Благодаря исследованию ASCOT-BPLA сегодня мы располагаем данными о том, что комбинация амлодипин + периндоприл, которая легла в основу создания нового препарата Би-Престариум®, у пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском более эффективна, чем традиционная терапия атенолол + тиазидный диуретик, в отношении снижения риска развития инсультов, СД, других сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Полученные данные нельзя интерполировать на другие комбинации ИАПФ + АК.
Хочу напомнить, что в более раннем исследовании INVEST не было выявлено преимуществ комбинации ИАПФ трандолаприла и АК верапамила по сравнению с комбинацией атенолола и диуретика в отношении снижения риска развития ИМ, инсульта, а также общей и сердечно-сосудистой смерти.
На мой взгляд, для достижения на практике оптимальных результатов, идентичных полученным в клиническом исследовании, необходимо неукоснительно следовать применявшимся в нем методам, вплоть до выбора препаратов. Кроме того, важен факт, что представители одного класса препаратов могут отличаться в плане выраженности отдельных эффектов.
Несмотря на общность механизмов действия ИАПФ, препараты этого класса отличаются по степени сродства к тканевому АПФ, липофильности, длительности гипотензивного эффекта, влиянию на ремоделирование сердца и атерогенез, и во всех отношениях периндоприл доказал значительные преимущества.
В клинических исследованиях, в которых сравнивали эффекты препаратов класса АК, показано, что эти средства также обладают различным по выраженности и длительности гипотензивным эффектом, различным влиянием на ЧСС и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

– Какие свойства периндоприла и амлодипина отличают эти препараты от других представителей классов ИАПФ и АК?
– Периндоприл – один из двух представителей ИАПФ, для которых в крупном рандомизированном клиническом исследовании получены доказательства влияния на прогноз у пациентов со стабильной ИБС.
В исследовании EUROPА (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) у пациентов с ИБС периндоприл снижал риск сердечно-сосудистой смерти, остановки сердца и развития ИМ на 20%.
В рамках проекта EUROPA были проведены дополнительные исследования для изучения влияния периндоприла на функцию эндотелия – PERFECT (The PERindopril – Function of the Endothelium in Coronary artery disease Trial) и PERTINENT (PERindopril – Thrombosis, InflammatioN, Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation Trial). Результаты этих исследований подтвердили, что улучшение прогноза у больных стабильной ИБС на фоне приема периндоприла может быть связано с улучшением эндотелиальной функции и его антиатеросклеротическими эффектами.
Амлодипин, являясь препаратом пролонгированного действия (24-36 ч), предотвращает резкие гемодинамические сдвиги, наблюдающиеся в начале действия короткодействующих АК. Он обладает высокой биодоступностью, выраженным дилатирующим воздействием на периферические сосуды, расширяет коронарные артерии и усиливает снабжение миокарда кислородом.
Периндоприл и амлодипин не оказывают негативного влияния на метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, что значительно расширяет возможности их применения у пациентов с АГ, многие из которых имеют высокий риск развития метаболического синдрома.
Все вышеперечисленные свойства периндоприла и амлодипина вносят определенный вклад в достижение результатов лечения АГ, которые отмечены в исследовании ASCOT-BPLA и наблюдаются в клинической практике при применении Би-Престариума.
Эффекты периндоприла и амлодипина обеспечивают высокий потенциал их фиксированной комбинации в отношении кардиопротекции у пациентов с АГ и ИБС. Очень важно, что применение фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина (Би-Престариум®) позволяет значительно снизить частоту развития периферических отеков (побочного эффекта, свойственного всем антагонистам кальция) за счет воздействия ИАПФ на периферические вены и улучшения оттока крови от конечностей.

– Какие выводы исследования ASCOT-BPLA наиболее ценны для практических врачей?
– Практическим врачам при возникновении вопроса о выборе комбинации антигипертензивных препаратов важно помнить о необходимости опираться на данные доказательной медицины. Это главный принцип, который сегодня должен обязательно соблюдаться при лечении АГ – заболевания, сопряженного с высоким кардиоваскулярным риском.
Комбинированная терапия амлодипин + периндоприл должна рассматриваться в качестве первой линии с самого начала лечения для большинства пациентов с АГ, так как она доказала превосходство в снижении практически всех кардиоваскулярных осложнений, а также кардиоваскулярной и общей смертности по сравнению с традиционной терапией.
В настоящее время в Украине появилась фиксированная комбинация периндоприла и амлодипина – Би-Престариум®, назначение которой позволяет реализовать достижения доказательной медицины в повседневной практике врача, сокращая сроки подбора терапии и делая лечение максимально удобным для пациента. Би-Престариум® обладает выраженным, длительным и равномерным гипотензивным эффектом, а наличие различных доз – 5/5, 10/10 и 10/5 мг периндоприла аргинина и амлодипина соответственно – позволяет подобрать эффективную терапию для каждого пациента в зависимости от цифр АД.

Подготовила Наталья Очеретяная