Рак шейки матки: пути усовершенствования диагностики и лечения

Рак шейки матки (РШМ) является актуальной проблемой в современной онкологии, занимая второе место среди злокачественных новообразований женских половых органов.
Сегодня наряду с несомненными успехами отечественной онкогинекологии организация профилактики и лечения РШМ в Украине далека от желаемой. В настоящее время намечены пути оптимизации диагностики, лечения и профилактики этого распространенного заболевания.

Каково состояние проблемы РШМ в Украине и мире?
Злокачественные опухоли женской половой сферы являются сложной многоплановой проблемой онкологии, обусловленной стабильно высокой заболеваемостью и смертностью больных. Согласно заключению ВОЗ, возникновение и развитие злокачественных новообразований женских половых органов связано с особенностями среды проживания, образа жизни человека, о чем свидетельствует большой диапазон колебаний показателей заболеваемости в разных странах мира и даже регионах одной страны.
РШМ остается одним из наиболее распространенных онкогинекологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется более 500 тыс. новых случаев заболевания. Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия наблюдается почти у 20% больных с тяжелой дисплазией шейки матки.

Насколько эффективно реализуется программа по цитологическому скринингу в Украине?
Известно, что смертность от РШМ в странах, где были реализованы программы по введению цитологического скрининга, существенно снизилась. Подобный эффект наблюдался и в Украине. Система профилактических осмотров, которая была разработана и внедрена в предыдущие годы, обусловила снижение, а затем и стабилизацию уровня заболеваемости РШМ. Благодаря предпринятым мерам злокачественные опухоли шейки матки – единственная онколатология, которая имела стойкую тенденцию к снижению уровня заболеваемости в течение 25 лет. Но в последние 10 лет, к сожалению, этот показатель снова начал увеличиваться.
В период с 1997 по 2001 год, по данным национального канцер-регистра, отмечена тенденция к увеличению заболеваемости РШМ в молодом возрасте: среди женщин 20-24 лет с 1,7 до 2,9%, 30-34 лет – с 14,6 до 18,5%. Доказано наличие четкой корреляции между уровнем заболеваемости РШМ и ухудшением профилактики и качества работы цитологической службы. Отмечу, что во всем мире цитологическая служба выделена в отдельное функциональное звено. В нашей стране уже давно созрела необходимость структурных и материальных преобразований этой службы, которая должна организовывать, четко регламентировать и контролировать качество работы специалистов, а также нести ответственность за повышение их квалификации.

В чем заключаются основные методы исследования больных с патологией шейки матки?
Кроме цитологического исследования, с диагностической целью еще с 60-70-х годов XX века используется кольпоскопический метод исследования для отбора и лечения больных с патологией шейки матки. Этот метод сегодня не утратил своей актуальности.
Суть кольпоскопии состоит в осмотре состояния эпителия шейки матки и влагалища при увеличении в 7-28 и более раз. Таким путем выявляются подозрительные участки для прицельной биопсии. Для оценки состояния эпителия, а также выявления очага поражения используют расширенную кольпоскопию с применением 3% уксусной кислоты и 2-3% раствора Люголя. Благодаря исследованиям Е.В. Коханевич в Украине была создана школа кольпоцервикоскопии, а кольпоскопия отнесена к обязательным методам диагностики, позволяющим установить характер патологического процесса в шейке матки. Следует отметить, что в нашей стране производятся качественные и доступные по цене кольпоскопы (г. Черкассы).

Чем за последние годы отличаются представления о причинах возникновения РШМ?
Последнее десятилетие ознаменовалось эволюцией взглядов на многие вопросы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний. Результаты научных исследований и клинический опыт позволили пересмотреть ряд существующих традиционных положений. Еще 100 лет назад было высказано предположение о том, что РШМ является заболеванием, передающимся половым путем. Сегодня с помощью полимеразной цепной реакции доказано наличие онкогенных типов папилломавирусов (HPV) у 95% больных РШМ.
Генитальные типы HPV могут длительное время находиться в латентном состоянии. При наличии соответствующих кофакторов (иммуносупрессии, беременности, ВИЧ) эта инфекция в любой момент может стать активной и вызывать изменения эпителия вплоть до атипичных преобразований.
По данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ у большинства больных происходит в среднем на протяжении 3-8 лет; еще 10-15 лет проходит до развития распространенной формы рака. Таким образом, у врача есть достаточно времени и возможностей диагностировать болезнь на начальных стадиях, что позволит минимизировать смертность от РШМ.
Одним из наиболее важных модифицирующих факторов в патогенезе РШМ является состояние иммунной системы. Многочисленными исследованиями последних лет доказано, что иммунодефицит является обязательным фоном любой вирусной инфекции. Накопленные в ходе научных исследований данные по изучению иммунного статуса у онкогинекологических больных должны иметь и практическое применение путем разработки оптимальных схем иммунокоррекции.

В чем заключаются основные принципы лечения визуальных форм гинекологического рака?
Необходимым условием адекватного лечения является правильное определение степени распространения опухолевого процесса с обязательным использованием современных классификаций. Последняя редакция классификации ТNМ дает возможность дополнить информацию о степени распространения процесса после операции путем гистологического исследования удаленного материала – так называемое постхирургическое стадирование. При этом послеоперационное уточнение стадии необходимо не только для коррекции плана лечения, определения прогноза и разработки реабилитационных мероприятий, но и для установления группы инвалидности.
Отечественный и зарубежный опыт показывает, что удаление опухоли до возникновения отдаленных метастазов (а при начальных формах – даже органосохраняющее лечение) может обеспечить излечение большинства больных. Это подтверждает также опыт работы кабинета по диагностике и лечению начальных форм РШМ и рака вульвы (РВ), открытого при Национальном институте рака МЗ Украины. Вместе с тем наличие регионарных метастазов при РШМ, РВ и раке влагалища (РВл) не является противопоказанием для расширенных оперативных вмешательств с использованием неоадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии.
В целом методы терапии PШМ, PB и РВл даже на I стадии чрезвычайно разнообразны. Выбор тактики лечения должен отвечать стандартам с учетом локализации, степени распространения, глубины инвазии, наличия сопутствующей патологии, а также возраста, семейного и репродуктивного статуса.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с местнораспространенными формами генитального рака, особенно сопровождающимися регионарными метастазами, обусловлены невозможностью проведения как радикального хирургического лечения, так и адекватной химиолучевой терапии. Это способствовало разработке эффективных методик нео- и адъювантного лечения, включая использование различных вариантов и схем проведения химиотерапии, совершенствованию методов лучевой терапии.
В настоящее время лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или в комбинации с хирургическим лечением используется у многих онкогинекологических больных. Следует отметить существующие проблемы в этой области: устарелость аппаратуры, ограниченное применение современных схем и стандартов лучевого лечения в отдельных регионах.

Какое место в лечении и реабилитации занимает гормональная терапия?
Важную роль в этиологии и патогенезе дисплазии шейки матки и РШМ играют эндогенные факторы – гормональные и метаболические нарушения. Так, гормональный дисбаланс выявляется задолго до возникновения первых клинических проявлений заболевания. В то же время грамотная коррекция гормонального статуса позволяет оптимизировать лечение при заболеваниях шейки матки.
Одним из важнейших этапов комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий для онкогинекологических больных является заместительная гормонотерапия, которая позволяет значительно улучшить качество жизни пациенток. Следует отметить, что существуют четко выработанные показания и противопоказания для проведения заместительной гормонотерапии у гинекологических и онкогинекологических больных. Однако наличие на фармацевтическом рынке огромного количества препаратов и их широкая реклама в ряде случаев приводят к необдуманным назначениям. В связи с этим актуальным вопросом является создание школ и консультативных центров эндокринологической гинекологии.

Какие существуют пути повышения эффективности лечения РШМ?
Реальные перспективы повышения эффективности лечения генитального рака прежде всего связаны с внедрением профилактических мероприятий и своевременным выявлением начальных форм заболевания. Успешное достижение этой цели зависит, в первую очередь, от совершенствования скрининговых программ, основанных как на известных кольпоскопических и морфологических методах диагностики, так и на внедрении новых клинически и экономически эффективных тестов вирусного типирования, а также от повышения квалификации врачей. Комплексное использование современных возможностей противоопухолевого воздействия, включая хирургический, лучевой и медикаментозный методы, дает возможность существенно улучшить прогноз лечения онкогинекологических больных.

Каковы перспективы введения вакцинации против HPV в Украине?
На профилактику РШМ путем вакцинации возлагаются большие надежды. Эффективность данного метода подтверждена целым рядом зарубежных исследований. Вакцинация приводит к формированию специфического иммунитета против определенных штаммов папилломавируса человека. В настоящее время вопрос о введении плановой вакцинации против HPV решается на уровне Министерства здравоохранения Украины.
На базе нашего института разработан Национальный план борьбы с раком, реализация которого предполагает участие лечебно-профилактических учреждений всех уровней, а также поддержку государственной администрации. В рамках этого плана предусмотрено проведение мероприятий, направленных на усовершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, развитие паллиативной помощи, а также улучшение организации подготовки специалистов. Среди необходимых мер – формирование в обществе отношения к раку как к излечимому заболеванию, оптимизация системы скрининга, внедрение плановой вакцинации против HPV.

От имени всего коллектива редакции сердечно поздравляем Людмилу Ивановну Воробьеву с награждением орденом княгини Ольги и желаем дальнейших творческих успехов!