Новые возможности в лечении диабетической болезни почек Взгляд нефролога и эндокринолога

Диабетическое поражение почек, трактуемое с 2007 г. согласно рекомендациям KDOQI по лечению сахарного диабета (СД) как диабетическая болезнь почек (ДБП), является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности (ХПН).

Стоимость почечнозаместительной терапии ложится тяжелым экономическим бременем на медицинскую отрасль, поэтому в эндокринологической науке продолжается активный поиск путей и способов защиты почек у пациентов с СД. Поскольку ведущими факторами в развитии и прогрессировании ДБП являются гипергликемия и артериальная гипертензия (АГ), в процессе лечения этой категории пациентов участвуют как минимум два специалиста – диабетолог и нефролог.
О наиболее эффективных методах лечения СД, направленных на предотвращение развития ДБП, а также о последних научных данных, полученных в этой области, на страницах нашей газеты рассказывают ведущие отечественные специалисты в сфере диабетологии и нефрологии.

Руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский:
– В настоящее время во всех странах мира отмечается неуклонное увеличение количества пациентов, страдающих СД. По прогнозам некоторых экспертов, в ХХІ веке СД будет представлять такую же угрозу для здоровья людей, как и эпидемии чумы, холеры и других инфекционных заболеваний в средние века. Это предположение объясняется как постоянным увеличением количества больных СД, так и высоким риском развития у них таких микро- и макрососудистых осложнений, как поражение сосудов глазного дна и почек с формированием диабетической ретино- и нефропатии, инфаркт миокарда, нарушения церебрального и периферического кровообращения. Установлено, что 65-75% пациентов, страдающих СД 2 типа, умирают в результате развития сердечно-сосудистых катастроф.
Диабетическая нефропатия не только представляет собой наиболее частую причину смерти больных СД 1 типа, но весьма часто развивается у лиц, болеющих СД 2 типа. Следует отметить, что у 90-95% пациентов с диабетом диагностируется именно СД 2 типа.
Диабетическая нефропатия – одно из наиболее часто встречающихся и серьезных осложнений СД. По данным американских специалистов, в структуре больных, проходящих курс терапии гемодиализом вследствие развития ХПН, преобладают пациенты, у которых поражение почек сформировалось в результате диабетической нефропатии, а среди этих больных наибольшее число лиц страдает СД 2 типа (в силу гораздо большей распространенности этого типа болезни). При этом у пациентов, у которых отмечается микроальбуминурия, не только значительно возрастает риск развития необратимых стадий нефропатии и ХПН, но и (в 10-15 раз) резко повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Показано, что в случае сочетания СД и АГ показатель смертности таких пациентов по сравнению с соответствующими показателями в общей популяции возрастает в 7 раз. Таким образом, основной целью терапии больных СД является снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений заболевания.
Несмотря на то что обычно основное внимание в лечении пациентов, страдающих СД, уделяется достижению нормогликемии, именно контроль АГ позволяет значительно уменьшить риск поражения сосудов у таких пациентов (рис. 1).
Согласно современным представлениям, у больных СД целевое артериальное давление (АД) составляет 130/80 мм рт. ст., что несколько ниже целевых значений для лиц с АГ, не болеющих СД, что обусловлено исходно более высоким абсолютным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне СД. При этом, как подчеркивается в недавно представленных рекомендациях Американской ассоциации артериальной гипертензии по лечению АГ у пациентов с СД (J Clin Hypertens 2008; 10: 707-713), в случае превышения целевых показателей АД на 20/10 мм рт. ст. (цифры систолического и диастолического АД) необходимо назначение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов с включением ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы, антагонистов кальция и тиазидоподобных диуретиков.
Для достижения целевого АД у большинства больных СД необходима комбинированная терапия (50-70% пациентов), а в случаях сочетания АГ с СД или АГ с хронической болезнью почек – комбинация 3-4 антигипертензивных препаратов.
В настоящее время в лечении пациентов с СД и АГ широко используется комбинированный антигипертензивный препарат Нолипрел/Нолипрел форте, представляющий собой комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла 5 мг и тиазидоподобного метаболически нейтрального диуретика индапамида 1,25 мг (рис. 2). Ранее было показано, что прием этого препарата более эффективен по сравнению с другими лекарственными средствами и схемами лечения. В исследовании STRATHE при сравнении трех подходов к лечению больных с АГ (последовательного, ступенчатого и терапии Нолипрелом/Нолипрелом форте) было показано, что у большинства пациентов с первых дней применения Нолипрела форте отмечается более выраженное снижение АД.
Антигипертензивное лечение с однократным режимом дозирования удобно для пациента, особенно если учесть, что терапия должна быть постоянной и больные СД нуждаются в приеме целого ряда лекарственных средств одновременно.
Нолипрел/Нолипрел форте не только удобен в применении, но и обеспечивает 24-часовый стабильный контроль АД, позволяющий предупреждать поражение органов-мишеней и влиять на регресс уже имеющейся гипертрофии левого желудочка или гипертонической нефропатии.
Несомненным преимуществом терапии АГ с помощью препарата Нолипрел/Нолипрел форте у пациентов, страдающих СД, является возможность снижения риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии, доказанная в наиболее крупном исследовании в области СД – ADVANCE. В этом исследовании пациенты с СД 2 типа были разделены на две группы – Нолипрела/Нолипрела форте (n=5569) и стандартной антигипертензивной терапии (n=5571). При этом было показано, что назначение Нолипрела/Нолипрела форте приводило к снижению риска развития всех случаев нефропатии на 21%, новых случаев или прогрессирования макроальбуминурии – на 18%, развития микроальбуминурии – на 21%. Важно отметить, что указанный положительный эффект не зависел от уровня исходного АД, что позволяет предполагать непосредственное нефропротекторное воздействие этого лекарственного препарата.
Таким образом, своевременное эффективное лечение АГ посредством раннего назначения комбинированных антигипертензивных препаратов (Нолипрела/Нолипрела форте) является доказанным подходом к снижению риска развития и прогрессирования поражения почек у пациентов, страдающих СД и АГ, что, несомненно, будет способствовать улучшению качества жизни таких больных.

Вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Дмитрий Дмитриевич Иванов:
– Согласно результатам клинических исследований, у пациентов с СД 1 и 2 типа контроль гликемии отдаляет развитие микроальбуминурии – основного маркера поражения почек. С другой стороны, назначение ИАПФ даже у пациентов с нормальным уровнем АД способствует регрессии уже имеющейся альбуминурии. Таким образом, реализуется мультидисциплинарный подход в лечении СД и его осложнений.
Европейское руководство ESH/ESC (2007) определило целевые значения АД при СД <130/80 мм рт. ст., а при наличии поражения почек – <125/75 мм рт. ст. При этом поражение почек рассматривается не как протеинурия, превышающая 1 г/л, а как наличие информативного маркера заболевания почек, например микроальбуминурии или снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Напомним, что увеличение креатинина >107 мкмоль/л у женщин и >115 мкмоль/л у мужчин после 40 лет, как правило, соответствует снижению СКФ ниже нормальных величин – до 90 мл/мин.
АГ и СД – это всегда пациент высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Большинство больных для адекватного контроля АД получают различные сочетания как минимум двух антигипертензивных препаратов. Начиная с 2003 г. появились публикации и рекомендации по лечению АГ, согласно которым при повышении АД до 150/90 мм рт. ст. предлагалось назначение фиксированной комбинированной терапии ИАПФ + тиазидный диуретик, а с 2006 г. были доказаны преимущества тиазидоподобных диуретиков (индапамида, ксипамида).
Уже в то время предпочтение отдавалось фиксированным комбинациям в силу их более высокой эффективности, быстрого начала действия (по сравнению с монотерапией), удобства применения, лучшей переносимости, повышения приверженности пациента к лечению. Немаловажным является и то, что большинство пациентов с ДБП по мере прогрессирования заболевания требуют назначения дополнительных антигипертензивных препаратов. Субъективно фиксированные комбинации рассматриваются пациентами как одно лекарственное средство.
В отличие от тиазидоподобных диуретиков, выбор которых ограничен по количеству и доказательной базе, ИАПФ значительно отличаются по своим свойствам. Назначение ИАПФ основывается на доказательной базе и пути выведения в зависимости от снижения функции почек. Рекомендации KDOQI (2007) по ДБП предполагают использование всего спектра ИАПФ, тем самым подразумевая классовый эффект ИАПФ в снижении альбуминурии, коррекции АД и замедлении прогрессирования почечного процесса.
В исследовании PREMIER у пациентов с СД и АГ были показаны преимущества периндоприла по сравнению с оригинальным эналаприлом не только в снижении АД, но и в уменьшении микроальбуминурии. В исследовании ADVANCE назначение Нолипрела/Нолипрела форте пациентам с АГ и СД 2 типа привело к достоверному (р<0,001) снижению количества новых случаев макроальбуминурии (на 31%), регрессу макроальбуминурии до микроальбуминурии и нормоальбуминурии (на 16%) (рис. 3, 4).
В настоящее время в Украине инициировано исследование СКИФ (определение СКоростИ клубочковой Фильтрации; рис. 5). Это эпидемиологическое исследование организовано с целью определения распространенности и степени выраженности поражения почек (по СКФ) у 2000 пациентов с АГ и СД 2 типа, находящихся на лечении в условиях стационара (руководители проекта – профессор Б.Н. Маньковский и профессор Д.Д. Иванов). Результаты, ожидаемые к весне 2009 г., позволят получить необходимые эпидемиологические данные и целевые уровни СКФ при ДБП. Сегодня же обсуждаются результаты лечения пациентов с СД и АГ новой фиксированной комбинацией периндоприла с индапамидом.

Подготовила Наталья Очеретяная