Шкала SCORE у клінічній практиці: переваги й обмеження

Концепція профілактики серцево-судинних захворювань ґрунтується на контролі різних чинників ризику, таких як артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, куріння, ожиріння, цукровий діабет тощо. На практиці кожний з цих факторів ризику як об’єкт втручання частіше за все розглядається ізольовано всупереч тому, що хвороби системи кровообігу – багатофакторні за визначенням. Складні взаємовідносини між різними факторами ризику становлять поняття сумарного серцево-судинного ризику. 
Не один раз були спроби на підставі ретроспективних популяційних досліджень розрахувати інтегральний вплив основних чинників ризику на прогноз серцево-судинних захворювань. Модель розрахунку сумарного ризику стала невід’ємною частиною стратегії, спрямованої на попередження виникнення нових випадків серцево-судинних захворювань, тобто програм первинної профілактики. Разом з тим хворі з діагностованою ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією також потребують відповідних профілактичних втручань. Лікар приймає обґрунтоване рішення щодо модифікації способу життя та призначення медикаментозної терапії, часто змінюючи лише інтенсивність втручання, а не його зміст. Ефективність профілактичних заходів повинна визначатися на підставі оцінки ризику, оскільки неправильний його розрахунок спричиняє неадекватно обрану інтенсивність лікування. У цьому розумінні показова шкала SCORE, відповідно до якої особою високого ризику вважається будь-який суб’єкт з 5% ризиком смерті внаслідок серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років. 

SCORE – це абревіатура, яка в перекладі з англійської означає «систематична оцінка коронарного ризику». Ця шкала була запропонована групою експертів Європейського товариства кардіологів у 2003 р. і розроблена на підставі результатів проспективних досліджень, проведених у 12 європейських країнах, а не за даними обстеження американської популяції міста Фремінгем, як у попередній версії. Загальна чисельність обстежених становила 205 178 осіб. 
Як показник ризику обрана кінцева точка – вірогідність смерті від серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років. Врахування лише фатальних випадків значно підвищує достовірність оцінки ризику. Крім того, нова модель SCORE, враховуючи ризик розвитку не лише ішемічної хвороби серця, а й усіх захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, пропонує перейти від профілактики ішемічної хвороби серця до профілактики серцево-судинних захворювань у цілому. 
Істотна відмінність цієї шкали полягає ще й у тому, що з урахуванням розбіжностей щодо серцево-судинної смертності у країнах Європи створено два варіанти таблиць для країн з високим і низьким рівнем ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Україна відноситься до групи країн з високим ризиком.
На кого розрахована ця шкала? Слід пам’ятати, що лише три категорії населення, які автоматично відносяться до групи високого ризику, не потребують оцінки ризику за шкалою SCORE: це хворі з діагностованою ішемічною хворобою серця, з цукровим діабетом й особи, які мають надзвичайно високі рівні індивідуальних факторів ризику. Решта населення підлягає оцінці ризику за шкалою SCORE. 
Як же виглядає шкала? Це система квадратів, у якій застосовано принцип світлофора – три основні кольори: зелений – це низький ризик, що відповідає 1% або менше; жовтий – увага! – ризик помірний і коливається у межах від 2 до 4% і червоний – небезпека! – 5% і більше. Для більшої диференціації застосовані відповідні відтінки цих трьох основних кольорів (рис. 1). 
У шкалі SCORE враховані п’ять факторів ризику. Два з них не підлягають модифікації: це вік (від 40 до 65 років) і стать. Три фактори ризику відносяться до категорії тих, що модифікуються: це систолічний артеріальний тиск, статус куріння і по горизонталі рівень холестерину у крові. До речі, в останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, які вийшли в 2007 р., до шкали SCORE внесено ще один фактор ризику, а саме холестерин ліпопротеїдів високої щільності, і замість загального холестерину по горизонталі наведено відношення загального холестерину до холестерину ліпопротеїдів високої щільності. 
Як за цією шкалою визначається рівень ризику? Уявімо собі, що перед нами чоловік віком 40 років, який курить, має дещо підвищений рівень систолічного артеріального тиску (140 мм рт. ст.) і холестерину у крові (6,0 ммоль/л). Людина з такими факторами ризику, а їх як мінімум три, відноситься до групи низького ризику (рис. 1). 
У чому перевага цієї шкали? Вона дає можливість не тільки визначити рівень ризику, а й спрогнозувати його динаміку надалі. Треба пояснити цьому чоловікові, що за умов відсутності будь-яких змін щодо визначених факторів ризику протягом найближчих 10 років, хоча це практично неможливо, до 50 років його рівень ризику зросте у 5 разів і він уже належатиме до категорії високого ризику. Якщо ситуація залишиться незмінною ще протягом 10 років, то в 60 років ризик його смерті зросте в 12 разів (рис. 1). 
Ще одна перевага цієї шкали полягає в тому, що вона дає можливість не лише визначити рівень ризику і спрогнозувати його динаміку надалі, а й визначити конкретні шляхи щодо його зменшення. Отже, ми повинні пояснити цьому пацієнту, що відмова від куріння зробить можливим зростання його ризику протягом 10 років не у 5, а тільки у 2 рази, а протягом 20 років – не в 12, а лише в 6 разів. Якщо ж цей чоловік одночасно з відмовою від куріння нормалізує свій артеріальний тиск, а також знизить рівень холестерину у крові до 4,0 ммоль/л, то протягом 10 років його ризик залишиться незмінним і низьким, а через 20 років він зросте утричі, а не в 12 разів, як було у першому випадку (рис. 1).
Таким чином, за допомогою шкали 
SCORE можна прогнозувати загальний серцево-судинний ризик на вік 60 років у майбутньому, що має надзвичайно важливе значення для молодих людей, у яких абсолютна вірогідність смерті від серцево-судинних захворювань низька, але визначається несприятливий профіль факторів ризику, який погіршується з віком.
Наскільки всі ці положення Європейських рекомендацій відповідають епідеміологічній ситуації, що склалася в нашій країні? Це можна продемонструвати на підставі результатів проведених епідеміологічних досліджень.
Отже, за шкалою SCORE ризик зростає залежно від кількості факторів ризику. За результатами проведеного нами 20-річного проспективного спостереження серед осіб з чотирма факторами ризику рівень смертності утричі більший, ніж серед тих людей, які не мали на момент обстеження жодного з факторів ризику. З їх кількістю зростає питома вага померлих від серцево-судинних захворювань: за відсутності чинників ризику від цієї патології помирає кожний четвертий, у той час як за наявності чотирьох факторів ризику хвороби системи кровообігу стають причиною смерті у трьох із чотирьох померлих [8]. 
Ми визначили фактори ризику, наявність яких в українській популяції асоціюється з найвищим рівнем серцево-судинної смертності. Серед обстежених з одним ізольованим фактором ризику найвищий її рівень реєструється в осіб з артеріальною гіпертензією. За наявності двох факторів ризику найбільш несприятливим щодо смертності є поєднання артеріальної гіпертензії та куріння, а також артеріальної гіпертензії та ожиріння. Причому приєднання до артеріальної гіпертензії куріння або ожиріння у півтора раза збільшує рівень смертності населення. Коли існує три фактори ризику, то найбільш несприятливим відносно смертності буде поєднання артеріальної гіпертензії з будь-яким порушенням ліпідного обміну та курінням. Приєднання до артеріальної гіпертензії дисліпідемії та куріння утричі збільшує рівень смертності населення. 
За шкалою SCORE, ризик зростає залежно від рівня артеріального тиску. За нашими даними, серед чоловіків з артеріальною гіпертензією ІІІ ступеня рівень смертності майже у 6, а серед жінок майже у 9 разів вищий, ніж серед людей з нормальними значеннями артеріального тиску (рис. 2).
Шкала SCORE враховує значення систолічного артеріального тиску. За нашими даними, саме систолічний артеріальний тиск більше впливає на рівень смертності населення. Систолічна артеріальна гіпертензія на 35% визначає рівень загальної смертності населення, на 48% – рівень смертності від серцево-судинних захворювань і на 63% – смертність від мозкового інсульту. Внесок діастолічного артеріального тиску в рівень смертності відповідно становить 19, 31 і 44%.
Скільки ж в українській популяції хворих з підвищеним систолічним тиском? За результатами проведених нами епідеміологічних досліджень, лише у 15% хворих визначається ізольована діастолічна артеріальна гіпертензія, 17% мають ізольовану систолічну артеріальну гіпертензію і в 68% виявляється одночасне підвищення як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску. Таким чином, 85% хворих з артеріальною гіпертензією мають підвищений систолічний тиск. Якщо це перерахувати на 11,3 млн хворих з артеріальною гіпертензією (дані офіційної статистики), то ці 85% перетворюються на 960,5 тис. дорослого населення. 
Другий фактор, який враховано у шкалі SCORE, – це рівень холестерину у крові. За результатами проведених нами досліджень, серед осіб з вираженою гіперхолестеринемією (≥6,2 ммоль/л) незалежно від статі рівень смертності удвічі вищий порівняно з тими, хто має нормальні значення цього показника (<5,2 ммоль/л). Відносно поширеності гіперхолестеринемії у нашій популяції у кожної третьої жінки і кожного п’ятого чоловіка рівень холестерину у крові коливається у межах від 5,2 до 6,2 ммоль/л, і в кожного п’ятого незалежно від статі виявляється виражена гіперхолестеринемія (рис. 3). 
І наступний фактор – це куріння. За результатами наших досліджень на рівень смертності впливає не лише сам статус куріння, а й кількість щоденно викурених сигарет. Так, серед чоловіків, які щодня викурюють 20 і більше сигарет, смертність від серцево-судинних захворювань у 7 разів, а загальна смертність у 5 разів вища порівняно з тими, хто викурює до 10 сигарет на день. 
Ми підрахували, наскільки часто поєднання зазначених факторів ризику виявляється серед нашого населення. З’ясувалося, що поєднання систолічної артеріальної гіпертензії, гіперхолестеринемії та куріння визначається лише у 7% чоловіків і 1% жінок. Але якщо ці відсотки помножити на кількість населення відповідного віку, то 7% перетворюються на 750 тис. чоловіків, а 1% – на 110 тис. жінок. У 11% чоловіків і 1% жінок у нашій популяції систолічна артеріальна гіпертензія поєднується з курінням, а у 17% мешканців незалежно від статі – з гіперхолестеринемією. Наявність підвищеного рівня холестерину у крові та куріння виявляється у 19% чоловіків і 8% жінок. У цілому частота артеріальної гіпертензії становить 29%, гіперхолестеринемія визначається у 44% осіб, курять у нашій країні 44% чоловіків і 16% жінок.
Ми спробували розрахувати середній ризик смерті від серцево-судинних захворювань у популяції і оцінити його динаміку протягом 25 років. З’ясувалося, що чоловіки, які не курять, мають достатньо високий ризик, що становить 4,8, практично наближаючись до 5. Протягом 25 років він залишається незмінним незалежно від віку. Що стосується чоловіків, які курять, то ситуація набагато гірша: їх середній ризик становить 8 і протягом 25 років він збільшився на одиницю, причому найбільш виражені зміни відбулися серед чоловіків віком 50-54 та 60-64 роки (рис. 4). 
У жіночій популяції середній ризик смерті від серцево-судинних захворювань розраховували на всіх обстежених, незалежно від статусу куріння, внаслідок незначної поширеності цієї шкідливої звички серед жінок віком за 40 років. Порівняно з чоловіками він набагато менший, становить 1,8 і протягом 25 років залишається незмінним (рис. 5).
Отже, українська популяція, насамперед чоловіча, характеризується високим рівнем ризику серцево-судинної смертності.
На запитання «Чи досконала й універсальна шкала SCORE?» я дам негативну відповідь. Спробую пояснити чому. Ми склали рейтинговий ланцюжок факторів ризику залежно від їх внеску в рівень смертності. Для чоловіків цей ланцюжок виглядає таким чином: найбільший внесок у рівень серцево-судинної смертності української чоловічої популяції має вік; другу сходинку займає систолічний артеріальний тиск, і це цілком співпадає зі шкалою SCORE; третю займає не статус куріння, а середня кількість щоденно викурених сигарет (а для загальної смертності має значення ще й стаж куріння) і на четвертій сходинці – холестерин ліпопротеїдів низької щільності. Для жінок цей ланцюжок виглядає таким чином: найбільший внесок у рівень серцево-судинної смертності жінок має діастолічний артеріальний тиск; друге місце займає рівень тригліцеридів; далі йдуть систолічний артеріальний тиск і холестерин ліпопротеїдів високої щільності.
Отже, проводячи оцінку серцево-судинного ризику, ми не повинні обмежуватися визначенням лише тих факторів ризику, які враховує шкала SCORE. Для української популяції мають істотне значення й інші фактори ризику. 
До речі, аналогічна ситуація має місце у багатьох країнах Європи. Кожна з них вносить певні зміни залежно від національних особливостей. Наприклад, наші колеги з Німеччини розробили систему оцінки ризику PROCAM, де вони враховують середню кількість викурених сигарет, стаж куріння і рівень тригліцеридів, тому що для німецької популяції ці фактори ризику надзвичайно важливі. Наші колеги з Росії модифікували шкалу SCORE внесенням до неї кількісної оцінки спадкового анамнезу щодо серцево-судинних захворювань. У Данії широко використовується програма PRECARD (Copenhagen Risk Score) для прогнозу ішемічної хвороби серця й оцінки профілактичних втручань. 
У зв’язку з цим Європейське товариство кардіологів наголошує, що оцінка ризику вкрай необхідна, якщо особа середнього віку курить, страждає на ожиріння, має підвищення хоча б одного з таких показників, як артеріальний тиск, ліпіди або глюкоза і має несприятливий щодо серцево-судинних захворювань або їх чинників ризику сімейний анамнез. 
Оцінюючи ризик, треба пам’ятати, що він може бути значно вищим, ніж за шкалою SCORE, в осіб з гіподинамією або ожирінням, з несприятливим щодо серцево-судинних захворювань сімейним анамнезом, з низьким соціальним статусом, у хворих на цукровий діабет, у людей з низьким умістом холестерину ліпопротеїдів високої щільності або високим рівнем тригліцеридів.
Отже, шкала SCORE дозволяє швидко і легко оцінити загальний ризик серцево-судинної смертності для кожної людини, спрогнозувати його динаміку на майбутнє і визначити конкретні шляхи його зниження. Разом з тим, оцінка сумарного ризику за допомогою цієї шкали не являє собою універсальний метод виділення груп високого ризику, вона може і повинна бути адаптована до національних умов і пріоритетів.

Список літератури знаходиться в редакції.