Нетипичная причина желудочно-кишечного кровотечения

Мужчина 53 лет с установленным 18 мес назад диагнозом множественной миеломы (IgAk) был госпитализирован с жалобами на мелену, гематемезис и слабость, которые появились неделю назад. При этом не отмечалось потери веса, боли в животе, дисфагии и не было кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе, которые можно было бы связать с симптомами при поступлении. У пациента не было факторов риска пептической язвенной болезни, он не употреблял алкоголь и не курил, никакие препараты регулярно не принимал, за несколько недель до поступления лечения нестероидными противовоспалительными препаратами и стероидами не получал. Аллергических реакций ранее не было, анамнез жизни и семейный анамнез без особенностей. Кроме множественной миеломы, которая из-за компрессии спинного мозга потребовала радиотерапии (полное разрешение симптомов), каких-либо других значимых моментов в медицинском анамнезе не было. В химиотерапии ранее не нуждался. Детальный расспрос симптомов активной множественной миеломы или вовлечения внутренних органов не выявил.
При осмотре пациент выглядит клинически удовлетворительно. Признаков анемии, желтухи, лимфаденопатии, периферических симптомов заболевания ЖКТ нет. Гемодинамика стабильная, пульс 90 уд/мин, артериальное давление (АД) 150/70 мм рт. ст. (постурального падения АД нет), диурез 30 мл/ч. При пальпации живота симптомов активного кровотечения из ЖКТ нет, живот мягкий, без признаков перитонита или органомегалии. Ректальное исследование выявило мелену, отсутствие новообразований и нормальную предстательную железу. Легкие, сердце без особенностей, признаков аспирационной пневмонии нет. Неврологическое исследование патологии не выявило.
Первичное лабораторное исследование: картина железодефицитной анемии – гемоглобин 85 г/л и микроцитоз (средний объем эритроцитов 79 фл); нормальное международное нормализованное отношение – 1,0; легкая дегидратация – азот мочевины 10,1 ммоль/л (28,29 мг/дл), креатинин 160 мкмоль/л (1,81 мг/дл), натрий 136 ммоль/л (136 мЭкв/л), калий 3,9 ммоль/л (3,9 мЭкв/л). Печеночные тесты показали нормальную картину: аланинаминотрансфераза 30 МЕ/л, альбумин 40 г/л, щелочная фосфатаза 50 МЕ/л, билирубин 12 мкмоль/л (0,70 мг/дл).
Пациенту назначено лечение: внутривенно жидкость и 2 единицы крови. Стабильная гемодинамика позволила провести эзофагогастродуоденоскопию (рис. 1).

Какова причина патологической эндоскопической картины?
· Экстраоссальное распространение множественной миеломы
· Рак желудка
· Синдром Пейтца-Егерса
· Аденоматозные полипы

Правильный ответ: Экстраоссальное распространение множественной миеломы.
Биопсия полипов (Рис. 2), проведенная во время эндоскопии, выявила признаки множественной миеломы типа IgAk. Множественная миелома (ММ) – злокачественное новообразование, относящееся к спектру заболеваний от моноклональной гаммопатии неизвестной значимости (MGUS) до плазмоцитарной лейкемии. Впервые ММ описана в 1848 г. Заболевание характеризуется клональной пролиферацией злокачественных В-клеток в костном мозге, где преобладающим типом клеток являются плазмоциты, что приводит к образованию избыточного количества моноклонального парапротеина. Заболевают преимущественно пожилые люди (средний возраст – 60 лет), распространенность 9,5 на 100 тыс. населения, несколько больше у мужчин. ММ – второй наиболее часто встречающийся рак крови (10%) и составляет 1% всех случаев рака. Несмотря на достижения современной науки, ММ все еще сопровождается плохим прогнозом с выживаемостью в среднем 2-3 года. Патофизиология ММ состоит в хромосомной транслокации между геном тяжелых цепей (располагается на 14 хромосоме, локус 14q32) и онкогеном (как правило, 11q13, 4p16.3, 6p21 или 20q11). Мутация приводит к дисрегуляции онкогена, что считается важным инициирующим событием в патогенезе миеломы. Результат этой мутации – пролиферация клона плазмоцитов и геномная нестабильность, которая вызывает дальнейшие мутации и транслокации. Патология 14 хромосомы наблюдается в 50% всех случаев ММ; остальные 50% случаев связаны с делецией 13 хромосомы. Образующиеся плазмоциты продуцируют цитокины (особенно интерлейкин-6), которые вызывают остеопению и создают условия для роста злокачественных клеток.
Симптомы множественной миеломы разнообразны, так как в процесс могут вовлекаться различные органы. Клинические проявления связаны с веществами, которые продуцируют плазмоциты, и эффектами инфильтрации костного мозга; последние можно разделить на три категории:
1. Прямое влияние плазмацитарной инфильтрации. 
Активация остеокластов посредством ИЛ-6 приводит к деструкции кости и формированию очагов лизиса, что является причиной костной боли (особенно головной), патологических переломов, сдавления костного мозга, симптоматической гиперкальциемии и остеопении. Инфильтрация костного мозга сопровождается панцитопенией, гипогаммаглобулинемией и парапротеинемией, что приводит к иммуносупрессии и высокой подверженности пневмониям, особенно вызванным Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, и пиелонефриту, вызванному Escherichia coli.
2. Отклонения белкового состава плазмы. 
Повышенная продукция парапротеина вызывает синдром повышенной вязкости крови, который связан с неврологическими, почечными, иммунологическими и сосудистыми осложнениями.
3. Многофакторное влияние. 
Распространение ММ за пределы кости происходит преимущественно в почки, может вовлекаться и ЖКТ (чаще всего тонкая кишка). Как правило, при ММ изменяется IgG, хотя в данном случае это был IgA. Почечная недостаточность вызывается прямой инфильтрацией органа, гиперкальциемией, отложением амилоида в клубочках, рецидивами пиелонефрита и преципитацией легких цепей в канальцах почек.
Необходимые лабораторные исследования: общий анализ крови (для оценки анемии, тромбоцитопении, лейкопении); метаболическая панель (общий белок, альбумин и глобулин, азот мочевины, креатинин, мочевая кислота); скорость оседания эритроцитов; тесты для оценки функции почек. Результаты этих исследований позволяют ускорить обследование на ММ с помощью электрофореза (парапротеины, иммунный парез, иммуноглобулины, сывороточный β₂-микроглобулин, белок Бенс-Джонса в моче). При подозрении на ММ дальнейшее обследование должно включать оценку состояния скелета, биопсию костного мозга с иммуногистохимическим исследованием, при наличии признаков компрессии спинного мозга – магнитно-резонансную томографию.
Теоретически ММ может продуцировать все классы иммунолобулинов; чаще всего продуцируются парапротеины IgG, затем следуют IgA и IgM. Миеломы IgD и IgD встречаются очень редко. Кроме того, отдельно могут секретироваться легкие и/или тяжелые цепи (блоки, из которых состоят антитела): легкие цепи κ и λ и любой из 5 типов тяжелых цепей (α, γ, δ, ε, μ). В диагностический процесс следует как можно раньше подключать гематолога, который проводит биопсию костного мозга и оценивает процент костного мозга, занятый плазмоцитами. Этот показатель используют в качестве критерия диагностики ММ. При микроскопическом исследовании костного мозга выявляется инфильтрация плазмоцитами, которые часто располагаются слоями или группами. Они в 2-3 раза крупнее типичных лимфоцитов и имеют эксцентричное ядро с гладким круглым или овальным контуром. Иммуногистохимическое исследование помогает выявить плазмоциты, которые экспрессируют иммуноглобулины в цитоплазме; типичные маркеры ММ: CD56, CD38, CD138+, CD19-, CD45-.
Диагноз симптоматической или асимптоматической множественной миеломы устанавливают согласно критериям Международной рабочей группы.
Симптоматическая миелома
· В биоптате костного мозга >10% клональных плазмоцитов.
· Моноклональный белок в сыворотке крови или в моче.
· Признаки поражения органов-мишеней: гиперкальциемия, поражение почек, анемия, частые инфекции, амилоидоз, повышенная вязкость крови.
Асимптоматическая миелома
· Парапротеин сыворотки >30 г/л и/или клональные плазмоциты >10%.
· Отсутствует поражение органов, характерное для миеломы.
Международное разделение ММ на стадии
· Стадия 1 – β₂-микроглобулин <3,5 мг/л; альбумин >3,5 г/дл (средняя выживаемость 62 мес).
· Стадия 2 – β₂-микроглобулин <3,5 мг/л; альбумин <3,5 г/дл (средняя выживаемость 45 мес).
· Стадия 3 – β₂-микроглобулин >5,5 мг/л; альбумин <3,5 г/дл (средняя выживаемость 29 мес).
Лечение пациента с ММ направлено на сдерживание и подавление заболевания и включает поддерживающую терапию и лечение осложнений (контроль боли, лечение переломов и компрессии спинного мозга с использованием регидратации, петлевые диуретики, бисфосфонаты). При наличии признаков поражения органов-мишеней ведение пациента должно основываться на мультидисциплинарном подходе. Специфическое лечение состоит из комбинированной химиотерапии (дексаметазон, талидомид, циклофосфамид, винкристин, мелфалан). При хорошей переносимости можно использовать высокодозовую химиотерапию с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток, хотя такая тактика лечения сопровождается 5-10% риском смерти. Как правило, через некоторое время после химиотерапии развивается рецидив.
Прогноз ММ остается плохим. В настоящее время исследуют прогностическое значение цитогенетического анализа миеломных клеток. Уже установлено, что делеция 13 хромосомы, пропорциональные транслокации t(4;14) и t(14;16) и отсутствие гипердиплоидии связаны с худшим прогнозом. Цитогенетические отклонения 11q13 и 6p21 ассоциируются с лучшим прогнозом.

www.medscape.com 

Подготовил Алексей Гладкий