Осложнения сахарного диабета: предупреждаем, диагностируем, побеждаем

В 2003 г. в Украине было открыто представительство немецкой фармацевтической компании «Верваг Фарма», которое все эти годы успешно осуществляет свою деятельность на благо населения Украины. В ряде городов нашей страны компания открыла кабинеты диагностики диабетической полинейропатии (ДПН), которые осуществляют программы по ранней диагностике и предотвращению развития осложнений у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). Начало 2008 года ознаменовалось открытием таких кабинетов в Донецке, Макеевке и уже второго кабинета в Киеве.

Компания «Верваг Фарма» была основана в 1965 г. в г. Штутгарте фармацевтом по образованию Фрицем Вервагом. Стараясь помочь своим родителям, страдающим СД, Ф. Верваг отбирал наилучшие субстанции для производства лекарственных препаратов. Так появился препарат Мильгамма^®-драже, содержащий уникальную субстанцию бенфотиамин. Кроме того, компания «Верваг Фарма» производит препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты Тиогамма^® и Тиогамма^® Турбо на основе меглюминовой соли, которая в Европе считается наиболее безопасной. В настоящее время компания имеет свои представительства более чем в 25 странах мира. 

Глава представительства компании «Верваг Фарма» в Украине Виктория Иосифовна Тарабанова подчеркнула важность открытия кабинетов ДПН для своевременной диагностики, лечения и предупреждения осложнений СД. 
– Миссия «Верваг Фарма» заключается в улучшении качества жизни больных СД. Компания производит лекарственные препараты для лечения СД и профилактики таких его осложнений, как полинейропатии, ретинопатии и нефропатии. Следует отметить, что Ф. Верваг с начала основания компании параллельно занимается развитием ассоциации больных СД, создает кабинеты ранней диагностики ДПН, вкладывает средства в создание специализированных программ по обучению больных СД. Во всех странах Восточной Европы компания «Верваг Фарма» взяла на себя инициативу открыть на базе лечебно-профилактических учреждений этих стран кабинеты диагностики ДПН. Такие кабинеты уже открыты в ряде городов Восточной Европы и Украины. Кабинеты диагностики ДПН призваны:
· проводить раннюю диагностику нейропатии;
· своевременно назначать оптимальное лечение;
· осуществлять регулярный скрининг больных СД на наличие нейропатии, что способствует улучшению качества жизни пациентов.

На конференции, посвященной открытию кабинета диагностики ДПН на базе Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, с докладом выступил директор Института, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Николай Дмитриевич Тронько. 
– Согласно данным исследования IDMPS, представленным на мировом конгрессе эндокринологов в 2006 г., в странах Восточной Европы профилактике развития осложнений СД уделяется недостаточное внимание. Между тем именно развитие осложнений СД приводит к потере зрения, нефропатии, выраженным болевым синдромам, ампутации нижних конечностей. Общеизвестно, что ранняя диагностика СД существенно повышает возможность положительного результата терапии и, соответственно, качества жизни пациентов. Именно в этом направлении плодотворно работает компания «Верваг Фарма».

В связи с открытием на базе Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения и в г. Макеевка Донецкой области кабинетов диагностики ДПН в г. Донецке в рамках дня специалиста состоялась научно-практическая конференция с участием врачей-эндокринологов области. Конференцию открыла главный эндокринолог управления охраны здоровья Донецкой областной государственной администрации Алина Андреевна Бахтиярова, подчеркнув чрезвычайную важность создания кабинетов ранней диагностики ДПН, обеспечивающих выполнение ряда важнейших функций: раннюю диагностику осложнений СД, своевременную и адекватную терапию, регулярный осмотр пациентов на наличие нейропатии. На сегодня в г. Донецке проживает около 28 тыс. больных СД, в Донецкой области – 122 тыс. Учитывая такую распространенность СД, кабинеты диагностики ДПН «Верваг Фарма», несомненно, будут востребованы. 

В г. Макеевке конференцию открыл главный врач эндокринологического диспансера Виктор Павлович Касярум.
– Безусловно, диабетическая стопа является наиболее грозным осложнением СД, приводящим к развитию гангрены и ампутации конечности. В Макеевке при населении 435 тыс. жителей насчитывается около 20 тыс. больных СД, 1300 из которых страдают СД 1 типа.
В последнее время наметилась положительная тенденция к диагностике и раннему предупреждению этого осложнения СД. Теперь ранняя диагностика диабетической стопы будет осуществляться в открытом при непосредственном участии компании «Верваг Фарма» кабинете диагностики ДПН. Посетив кабинет, обследование в котором будет совершенно бесплатным, больные СД будут иметь возможность уточнить диагноз, получить исчерпывающие рекомендации по лечению и профилактике СД, что позволит значительно улучшить качество их жизни и на долгие годы сохранить работоспособность.
О важности и необходимости организации кабинетов диагностики нейропатии в условиях современных украинских реалий, проблемах пациентов с СД и методах профилактики и лечения акцентировала внимание кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела клинической диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины Светлана Викторовна Болгарская в своем докладе «Синдром диабетической стопы. Возможно ли избежать ампутации?».
– По общепринятому определению синдром диабетической стопы (СДС) – это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с патологическими неврологическими изменениями и ухудшением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. К предрасполагающим факторам СДС относят декомпенсацию СД, нарушение магистрального кровотока в области нижних конечностей и диабетическую полинейропатию.
Выделяют три основные формы СДС: нейропатическую, нейроишемическую и ишемическую. Некоторые авторы с учетом ряда особенностей поражения стоп и клинического течения выделяют нейроартропатическую форму. 
По данным российских и зарубежных коллег, чаще всего встречается нейропатическая форма СДС, дифференциально-диагностическими критериями которой являются сухость кожных покровов, трещины, гиперкератозы, отечность, нарушения чувствительности, атрофия, слабость внутренних мышц стопы, развитие деформаций («когтистые», «молоточкообразные» пальцы). При этом кожные покровы обычного цвета, подкожные вены расширены, пульсация сосудов в норме либо повышена, температура кожных покровов повышена, а появление боли не ассоциируется с физическими нагрузками. 
При смешанной форме патологии кожные покровы бледного или цианотического цвета, температура их нормальная, пульсация снижена либо отсутствует, наблюдается атрофия мышц. Развитие отека, сухости кожи и появление деформаций в этом случае не характерны, чувствительность может быть сохранена, также четко прослеживается появление болевых ощущений во время физических нагрузок. 
В течение последующих 1-5 лет после проведенной ампутации нижней конечности у 40-55% больных возникает необходимость в контрлатеральной ампутации. 40% пациентов с СД в течение 5 лет умирают, еще у тысяч людей появляются социальные, семейные и межличностные проблемы, финансовые затруднения, связанные со значительными экономическими затратами на лечение, операции и реабилитацию. 
Руководствуясь принципами, что лучшая операция – это несделанная операция, а болезнь легче предупредить, чем лечить, ведущие украинские эндокринологи объединили свои усилия с компанией «Верваг Фарма» в направлении профилактики, а именно организации кабинетов диагностики диабетической полинейропатии (ДПН).
Задачей подобных кабинетов является профилактика трофических поражений стоп при СД путем проведения скрининга пациентов для определения групп риска развития этого осложнения. Также в задачу кабинетов входит реабилитация прооперированных пациентов, амбулаторное лечение трофических язв I-II степени (по классификации Вагнера).
Необходимо сконцентрироваться и на адекватном лечении СД, направленном на компенсацию заболевания, устранение факторов риска (своевременное ангиохирургическое вмешательство, ортопедическая обувь), а также на обучении больных мерам профилактики трофических язв.
К обязательным методам исследования, которые используются для диагностики больных и для формирования групп риска, относятся тщательный сбор анамнеза, осмотр стоп, исследование различных видов чувствительности, исследование проходимости магистральных артерий нижних конечностей и биомеханическое обследование. Для оценки степени нарушения тактильной чувствительности используют так называемые монофиламенты, которые оказывают давление на кожные покровы с различной силой. Кроме того, при скрининге определяют степень нарушения сухожильных рефлексов, болевой, температурной, вибрационной и дискриминационной чувствительности.
Золотым стандартом в определении нарушений магистрального кровотока является рентгенконтрастная ангиография. Однако этот метод требует специальной подготовки больного, определенного оборудования, обученного штата персонала; сопровождается осложнениями, а также является достаточно энергоемким процессом и не может быть использован для скрининга. С этой целью определяют лодыжечно-брахиальный индекс (ЛБИ) с помощью мини-допплеровского обследования.
Если пациент предъявляет жалобы, характерные для сосудистых нарушений, а определяемые индексы соответствуют норме, проводят нагрузочный тест: больного просят в течение 5 мин после предварительного определения индекса походить по коридору, затем снова регистрируют его значение. При снижении этого показателя требуется консультация сосудистого хирурга и проведение более детального исследования (например, транскутанной оксиметрии или рентгенконтрастной ангиографии). Специалисту также следует обращать внимание на повышенные уровни ЛБИ (более 1,1), поскольку это может свидетельствовать о наличии кальциноза интимы артерий, который вызывает микроциркуляторные нарушения и ишемию тканей стопы.
Нейропатия – основной фактор развития трофических язв. Доказано, что наличие диабетической нейропатии повышает риск ампутации в 1,7 раза, в сочетании с деформациями риск возрастает в 12 раз, а при наличии язв в анамнезе – в 36 раз.
Для лечения этого осложнения K. Reiners и H. Stracke рекомендуют три основных направления:
– оптимизацию уровня глюкозы в крови;
– патогенетическую терапию;
– симптоматическое лечение.
В настоящее время в арсенале врачей есть два основных препарата для патогенетической терапии – бенфотиамин и альфа-липоевая кислота. Их изучение началось еще в 60-х гг. прошлого столетия. Так, бенфотиамин был синтезирован в Японии, с успехом используется для лечения патологий, связанных с дефицитом тиамина (бери-бери). В диабетологии это лекарственное средство нашло широкое применение после того, как были опубликованы результаты ряда зарубежных исследований, показавшие, что бенфотиамин – эффективный препарат, имеющий высокую биодоступность. В Украине бенфотиамин представлен в единственном препарате Мильгамма^® драже.
Рекомендуемая начальная доза Мильгамма^® драже – от 300 до 900 мг/сут на протяжении 4 нед с поддерживающей дозой от 100 до 600 мг/сут.
Альфа-липоевая кислота – естественный антиоксидант, нейтрализующий свободные радикалы и восполняющий дефицит НАДН. При проведении видеокапилляроскопии доказано положительное влияние препарата на микроциркуляторное русло у пациентов с периферической нейропатией.
В исследовании ALADIN I, включавшем 328 пациентов (длительность – 3 нед) было определено, что минимальная доза альфа-липоевой кислоты, вызывающая клинически значимый и достоверный эффект, составляет 600 мг. Также определению эффективности этого препарата были посвящены исследования ALADIN II, ALADIN III, OPRIL.
Как правило, сначала назначают высокие дозы альфа-липоевой кислоты внутривенно, а затем пероральный прием препарата в качестве поддерживающей терапии. При выраженной диабетической нейропатии сочетают прием 900 мг бенфотиамина и 1200 мг альфа-липоевой кислоты в/в.
Часто применяемым и широко известным препаратом альфа-липоевой кислоты является Тиогамма^® («Верваг Фарма»), выпускаемый в виде 3 лекарственных форм – ампул с 3% раствором, таблетированной формы и инновационного препарата – 1,2% готового раствора для инфузий во флаконах – Тиогамма^® Турбо. Оригинальная форма препарата – Тиогамма^® Турбо – используется у больных с риском развития артериальной гипертензии.
В качестве симптоматической терапии ДПН рекомендуются анальгетики, трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты, габапентин (Габагамма^®). Местно применяют капсаицин – экстракт трав чилийского перца в виде мази, который истощает субстанцию Р, отвечающую за проведение болевого импульса.
Среди противоэпилептических препаратов, рекомендованных для комплексной терапии нейропатии, следует отметить структурный аналог ГАМК – габапентин (Габагамма^®), имеющий хорошую переносимость и высокую безопасность, благодаря чему его могут назначать и пожилым людям.
Лечение диабетической нейропатии проводят в зависимости от степени тяжести процесса:
· при легкой (жалобы на периодические ночные боли, чувство онемения, парестезии, незначительное снижение тактильной, болевой, вибрационной, температурной чувствительности, снижение рефлексов) назначается Тиогамма^® таблетки по 600 мг 1 раз в сутки утром натощак на протяжении 2 мес + Мильгамма^® драже по 1 драже 2 раза в сутки в течение 4 нед;
· при средней (боли в ночное время, чувство онемения, ежедневно повторяющиеся парестезии, выраженное снижение всех видов чувствительности, снижение или выпадение рефлексов, наличие нейропатической язвы в анамнезе) – Тиогамма^® по 600-1200 мг в/в капельно в течение 10-15 дней (затем внутрь по 600-1200 мг/сут на протяжении 2-4 мес) + Мильгамма^® инъекции по 2 мл в/м – 10 дней (затем Мильгамма^® драже по 1 драже 2 раза в сутки в течение 4 нед);
· при тяжелой (жалобы на выраженную боль в ногах, чувство онемения, парестезии, нарушение сна в результате выраженного болевого синдрома, снижение всех видов чувствительности, снижение рефлексов вплоть до полного их исчезновения, язвенно-некротические поражения стоп, нарушения походки по причине атаксии, синдром Шарко) назначают Тиогамма^® по 1200 мг в/в капельно 15 дней, потом внутрь по 1200-1800 мг/сут 2-4 мес; Мильгамма^® инъекции по 2 мл в/м 10-15 дней, затем Мильгамма^® драже по 1 драже 2-3 раза в сутки 4-6 нед; Габагамма^® по 900-3600 мг в сутки в индивидуально подобранной дозировке, разделенной на 3 приема, с постепенным достижением терапевтической дозы.
Ошибочно считают, что провести ампутацию нижней конечности при СД дешевле. Подсчет затрат на операцию и реабилитацию больного в России показал, что сумма составит около 12 тыс. долларов США. Вне всяких сомнений, своевременная диагностика и лечение диабетической нейропатии, а также ангиохирургия экономически более выгодны. 

Подготовила Ольга Радучич