Пути оптимизации антибиотикотерапии на современном этапе

На сегодня инфекционные заболевания занимают одну из ведущих позиций в структуре заболеваемости и смертности населения во всех странах мира. Более 50% пациентов, обратившихся за медицинской помощью к различным специалистам, получают антибактериальные препараты, что обусловливает чрезвычайную актуальность проблемы адекватной антибиотикотерапии для современного общества. 

Вопросам осуществления рациональной антибиотикотерапии в лечебных учреждениях и необходимости разработки политики проведения антибиотикотерапии (ППА) был посвящен доклад директора НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, руководителя Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности, президента Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, доктора медицинских наук, профессора Романа Сергеевича Козлова, представленный на научно-практической конференции «Клинические и лабораторные аспекты рациональной антибиотикотерапии». 
– Создание антибиотиков наряду с вакцинацией, достижениями санитарии и гигиены стало важным фактором, который способствовал увеличению продолжительности жизни человека. В настоящее время антибактериальные препараты широко применяются в клинической практике для лечения различной инфекционной патологии. По данным эпидемиологических исследований, 2/3 пациентов скоропомощных стационаров в США принимают антибактериальные и противогрибковые средства (SCRIP, 2003). В России более 90% пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии получают системную антибактериальную терапию. Это свидетельствует о необходимости формирования ППА, которая будет регламентировать рациональное использование антимикробных средств и способствовать замедлению темпов формирования резистентности микроорганизмов к антибиотикам. 
В настоящее время наиболее актуальными являются проблемы проведения адекватной антибиотикотерапии и преодоления устойчивости микроорганизмов к наиболее часто используемым в клинической практике препаратам. 
Эволюцию антибиотикорезистентности наглядно демонстрирует процесс формирования устойчивости S. aureus к основным классам антибактериальных препаратов. В 1943 г. в клиническую практику были внедрены пенициллины, однако уже через год их активного применения появились первые сообщения о резистентных штаммах стафилококков. В 1960-х гг. был создан метициллин, а уже в 1970-х появились метициллинрезистентные стафилококки. Появление ванкомицина позволило решить эту проблему, однако в 1997 г. были отмечены первые случаи умеренной устойчивости к препарату, а в 2002 г. появились полностью ванкомицинрезистентные штаммы. Таким образом, проблема резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам является основным стимулом для создания протоколов антибактериальной терапии. 
Одним из основных показателей эффективности антибиотикотерапии в стационарах является распространенность нозокомиальных инфекций – четвертой по частоте причины смерти в США. В России отмечается недостаточная регистрация распространенности нозокомиальных инфекций, что свидетельствует о низкой эффективности инфекционного контроля. По официальным данным, частота встречаемости внутрибольничных инфекций составляет 1,2 на 1000 пациентов стационаров, тогда как в Чехии – 163, Швейцарии – 117, Испании – 100, США – 50 (коллегия МЗ РФ, 2002). 
Проблема антибиотикорезистентности в различных лечебных учреждениях имеет свои особенности, однако наиболее проблемными микроорганизмами любого стационара являются пенициллинрезистентные пневмококки, гемофильная палочка, метициллинрезистентные стафилококки, кишечные палочки и клебсиеллы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра, полирезистентная синегнойная палочка. Для успешного решения проблем эффективного использования антибиотиков в лечении патологии, этиологически обусловленной указанными микроорганизмами, необходима координация усилий администрации учреждения, клиницистов и бактериологов. 
На сегодня одним из способов повышения эффективности антимикробной терапии является комбинированная антибиотикотерапия. Она используется при необходимости дополнения спектра активности (при тяжелой внебольничной пневмонии применяется комбинация β-лактамного антибиотика и азитромицина), для замедления развития резистентности (при синегнойной инфекции назначается цефоперазон и амикацин) и преодоления некоторых механизмов резистентности (при инфекциях, возбудители которых продуцируют β-лактамазы широкого спектра, используется цефтриаксон/сульбактам).
Современная стратегия предотвращения резистентности предполагает разрыв порочного круга: наличие инфекции → применение антибиотиков → формирование резистентности → трансформация чувствительного к данному препарату возбудителя в резистентный. Этой цели можно достигнуть путем проведения комплекса мероприятий, направленных на предотвращение развития инфекционного процесса, повышение эффективности диагностики и лечения патологии, профилактику передачи инфекции и самое главное – оптимизацию применения антибиотиков. В связи с этим задача формирования ППА является основополагающей.
ППА представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на повышение эффективности и безопасности использования антимикробных препаратов, уменьшение вероятности развития лекарственной устойчивости в процессе терапии пациентов и в дальнейшем, а также снижения затрат на лечение. На федеральном уровне ППА реализуется посредством составления перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, создания руководств по использованию антимикробных препаратов, проведения курсов по антимикробной терапии для врачей различных специальностей, организации коллегий Минздрава РФ по внутрибольничным инфекциям, комитетов по контролю качества лекарственных средств. Все перечисленные мероприятия осуществляются в сотрудничестве с европейскими структурами. При создании программы рациональной антибиотикотерапии необходимо учитывать региональные особенности антибиотикорезистентности, обеспечивать регулярность поступления, достаточный объем и разнообразие препаратов, улучшать микробиологическую диагностику, изменять подходы врачей к назначению антибиотиков. 
Разработка ППА включает ряд этапов: выявление проблемного отделения, организация комитета по ППА, обучение персонала, оценка выполнения ППА. При этом недостаточно только разработать ППА, она должна совершенствоваться, видоизменяться в соответствии с текущей ситуацией. 
В настоящее время одной из преград на пути реализации ППА является недостаточное финансирование, что приводит к использованию генерических препаратов – более дешевых, но не всегда эквивалентных оригинальным. Дополнительные источники финансирования диагностических и лечебных мероприятий можно получить за счет прекращения выполнения бесполезных исследований (мазки из зева, носа, исследование стула на дисбактериоз и т. д.), использования методов терапии и лекарственных средств с недоказанной эффективностью, расширения применения пероральных препаратов и ступенчатой терапии. 
Данные зарубежных авторов свидетельствуют о том, что внедрение ППА позволяет существенно повысить эффективность антибактериальной терапии. Так, спустя 3 года после введения формуляра зарегистрировано 30% уменьшение затрат на закупку антимикробных препаратов, отмечено снижение частоты нозокомиальных инфекций с 37 до 15% (Intensive Care Med., 2003).
Таким образом, проведение адекватной антибактериальной терапии позволяет повысить эффективность проводимого лечения, а также замедлить развитие резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Однако, несмотря на все доказанные преимущества ППА, существует ряд факторов, препятствующих ее внедрению в практику. Это бесконтрольное поступление антибиотиков на фармацевтический рынок, монополия отдельных препаратов или классов лекарственных средств, низкая эффективность инфекционного контроля. Мешают ППА в каждом конкретном лечебном учреждении отсутствие поддержки со стороны администрации лечебного учреждения, недостаточный уровень микробиологической службы, отсутствие сотрудничества между клиницистами, микробиологами и эпидемиологами. 

Подготовила Наталия Овсиенко