Новое в стандартах ADA-2018 по диагностике и лечению сахарного диабета

Первые стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) Американская диабетическая ассоциация (ADA) опубликовала еще в 1989 году, когда доказательная медицина только зарождалась. Эти первые рекомендации содержали всего четыре страницы текста и 10 источников литературы и основывались преимущественно на мнении экспертов. Сегодня стандарты ADA – ​это объемное и подробное клиническое руководство, составленное с учетом сотен клинических испытаний и метаанализов и признанное одним из наиболее авторитетных в мире гайдлайнов в области диабетологии. Еще одним важным отличием рекомендаций ADA является их регулярное обновление с учетом новых данных доказательной медицины. Рассказать о нововведениях в рекомендациях ADA‑2018 мы традиционно попросили ведущего диабетолога нашей страны, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.

Стандарты будущего в режиме реального времени
До настоящего времени рекомендации ADA обновлялись ежегодно, обычно в декабре. Однако, представляя стандарты 2018 года, эксперты ADA предупредили, что отныне организация отказывается от такой практики и внесение изменений будет происходить более оперативно. Так, стандарты будут немедленно изменяться на сайте организации после одобрения нового лекарственного средства, регистрации нового показания или каких-либо других серьезных изменений (с соответствующим уведомлением от ADA). Для тех, кто предпочитает традиционный способ получения информации, Aссоциация по-прежнему будет раз в год публиковать обновленные стандарты в печатном варианте журнала Diabetes Care.

Кроме того, в ближайшее время планируется запуск нового мобильного приложения с рекомендациями ADA, с помощью которого клиницисты будут иметь доступ не только к самой современной информации в области диабетологии, но и к интерактивным инструментам, таким как калькулятор риска развития СД и алгоритм лечения.

Важно отметить и тот факт, что с 2018 года стандарты станут единственными рекомендациями ADA по диабету и заменят все предыдущие дополнительные заявления и положения по отдельным аспектам.

Диагностика СД: когда HbA_1C может подвести
Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA_1C) – ​простой, удобный и надежный метод диагностики СД. Он не требует особой подготовки (например, состояния натощак) и достаточно стабилен (не зависит от времени суток, физических нагрузок или эмоционального состояния накануне), из-за чего многие врачи отдают предпочтение именно ему. Однако существует ряд ситуаций, в которых показатель HbA_1c может дать искаженные результаты, и на это обращает внимание руководство ADA‑2018. К ним относятся: серповидноклеточная анемия, II и III триместр беременности, проведение гемодиализа, недавняя кровопотеря или переливание крови, лечение эритропоэтином. Для диагностики СД у таких пациентов следует определять уровень глюкозы в плазме крови.

Диета при СД: от универсальных рекомендаций к индивидуальным
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что для больных СД не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками. Распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, в рамках общей рекомендуемой калорийности рациона и с учетом метаболических целей.

Кроме того, в рекомендациях ADA‑2018 уточняется, что неясной остается роль низко­углеводных диет у пациентов с СД. По данным исследований, улучшения, наблюдающиеся при соблюдении таких диет, как правило, краткосрочны, то есть не сохраняются с течением времени.

Профилактика СД 2 типа: дорогу метформину
Эксперты ADA‑2018 рекомендуют рассмат­ривать терапию метформином у пациентов с предиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м², у пациентов в возрасте младше 60 лет и у женщин с гестационным СД в анамнезе.
Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых: чем руководствоваться при выборе препаратов?

Вероятно, наиболее ожидаемой новой рекомендацией от ADA в этом году было уточнение роли сахароснижающих средств с доказанным положительным влиянием на сердечно-сосудистые исходы. Такими препаратами сегодня являются ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) эмпаглифлозин и агонист глюкагоподобного пептида 1 (ГПП‑1) лираглутид. В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что у пациентов с СД 2 типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ), не достигших гликемических целей с помощью модификации образа жизни и метформина, следует рассмотреть назначение препарата, доказанно снижающего риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий и кардиоваскулярную смертность (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид). Также для уменьшения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий может быть рассмотрено применение канаглифлозина.

Рекомендации ADA‑2018 содержат новую таблицу (табл. 1), в которой суммированы факторы, определяющие выбор фармакотерапии СД 2 типа. На рисунке 1 представлен обновленный общий алгоритм сахаро­снижающей терапии СД 2 типа.

Рис. 1. Сахароснижающая терапия для взрослых пациентов с СД 2 типа

Артериальная гипертензия: ADA не спешит ужесточать рекомендации
На рисунке 2 представлен новый алгоритм антигипертензивной терапии у пациентов с СД, рекомендованный ADA.

Важно отметить, что в отличие от ряда кардиологических обществ, ­установивших более жесткий целевой уровень артериального давления (АД) (<130/80 мм рт. ст.), ADA по-прежнему рекомендует пациентам с СД поддерживать АД на уровне <140/90 мм рт. ст.

Рис. 2. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии у пациентов с СД

Эксперты Ассоциации аргументируют такую рекомендацию результатами ряда клинических испытаний, не показавших преимуществ жесткого контроля АД у больных СД. Так, в исследовании ACCORD-BP с участием 4733 пациентов с СД 2 типа интенсивный контроль АД (целевой уровень систолического АД <120 мм рт. ст.) не улучшал комбинированную первичную сердечно-сосудистую конечную точку по сравнению со стандартным контролем АД. В исследовании ADVANCE-BP с участием 11 140 пациентов с СД 2 типа первичная комбинированная конечная точка была улучшена, но средний уровень АД, достигнутый в группе активного вмешательства, составил 136/73 мм рт. ст. В то же время крупные исследования, показавшие преимущества более интенсивного снижения АД (например, SPRINT), не включали пациентов с диабетом.

Тем не менее стандарты ADA не исключают, а даже рекомендуют индивидуальный подход к антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа. Отмечено, что более жесткий целевой уровень АД (например, <130/80 или <120/80 мм рт. ст.) может быть полезен у отдельных пациентов с СД, в частности у лиц с высоким риском сердечно-­сосудистых заболеваний.

Новой является рекомендация о том, что все пациенты с артериальной гипертензией и СД должны контролировать АД дома, чтобы помочь выявить потенциальные ­расхождения между уровнем АД в кабинете врача (так называемая «гипертензия белого халата») и дома, а также улучшить приверженность к приему антигипертензивных препаратов.

Также была добавлена новая рекомендация по рассмотрению терапии антагонистом минералокортикоидных рецепторов у пациентов с резистентной гипертензией.

Контроль липидов при СД 2 типа: стратификация по возрасту и наличию АССЗ
Рекомендации ADA по контролю липидов дифференцированы в зависимости от возраста пациентов и наличия документально подтвержденного АССЗ (табл. 2). На основании результатов исследований, показавших сходные преимущества липидоснижающей терапии у пожилых людей и лиц среднего возраста без АССЗ, рекомендации для этих возрастных групп были объединены. В еще одной новой рекомендация рассматривается добавление нистатиновой терапии для пациентов с СД и АССЗ, у которых уровень холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл, несмотря на максимально допустимую дозу статинов.

Таблица 2. Рекомендации по лечению статинами и комбинированной липидоснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа

СД у пожилых лиц требует большей осторожности
В новых рекомендациях ADA подчеркивается важность индивидуализации фармакологической терапии у пожилых людей (старше 65 лет) с СД с целью максимального упрощения схемы лечения и снижения риска гипогликемии. Выбор целевого уровня HbA_1c (<7,5%; <8,0% или <8,5%), глюкозы крови, АД и липидов у этой категории больных определяется функциональным состоянием, наличием сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительностью жизни (табл. 3).

Таблица 3. Цели лечения у пожилых пациентов с СД

Nota bene! СД 2 типа у детей и подростков
В связи с некоторыми отличиями патогенеза СД 2 типа у детей и подростков (более быстрое снижение функции β-клеток) представлены отдельные рекомендации по скринингу в данной возрастной группе. Так, скрининг СД 2 типа должен выполняться у всех детей старше 10 лет (либо ранее при наличии признаков начала ­полового созревания) с избыточной МТ (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирением (ИМТ выше 95-го ­процентиля) и как минимум одним дополнительным фактором риска СД: гестационный диабет у матери во время беременности; отягощенный семейный анамнез по СД 2 типа; этническая принадлежность; признаки резистентности к инсулину (ацидоз, артериальная гипертензия, дислипидемия, синдром поликистозных яичников, малый вес для гестационного возраста). При нормальных результатах скрининга тестирование необходимо повторять каждые 3 года или же чаще в случае увеличения ИМТ.

Препаратом выбора для стартовой фармакотерапии СД 2 типа у детей и подростков при условии метаболической стабильности (HbA_1с <8,5%) и СКФ >0,30 мл/мин/1,73 м² является метформин. При выраженной гипергликемии (уровень глюкозы крови >13,9 ммоль/л; HbA_1C >8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, а затем титровать метформин до максимально переносимой дозы и достижения целевого значения HbA1с. Если монотерапия метформином не обеспечивает достижения целевых значений HbA_1с, при наличии противопоказаний или непереносимых побочных эффектов показана терапия базальным инсулином. При достижении целевых значений доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 нед на 10-30% каждые несколько дней.

СД у беременных: инсулин и… аспирин
В стандартах ADA‑2018 подчеркивается, что во время беременности предпочтительным методом лечения является инсулинотерапия при СД как 1, так и 2 типа.

Новая рекомендация заключается в том, что у всех беременных женщин с СД 1 и 2 типа должно быть рассмотрено назначение ­аспирина в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг/сут) с конца I триместра и до рождения ребенка с целью снижения риска развития преэклампсии.

Подготовила Наталья Мищенко

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.