Дайджест

Радиационно-индуцированное повреждение ДНК у интервенционных кардиологов

С каждым годом растут количество и сложность эндоваскулярных малоинвазивных вмешательств. В настоящее время стало возможным выполнение операций, которые еще несколько лет назад проводились только из торакотомических и лапаротомических открытых доступов. В результате персонал, находящийся в рентген-операционной, подвергается высокой лучевой нагрузке. В декабре 2017 г. в журнале Circulation были опубликованы результаты исследования, авторы которого изучали отдаленные эффекты воздействия высоких доз ионизирующего облучения на медицинский персонал в результате проведения эндоваскулярных вмешательств под контролем рентгеноскопии.

B. Modarai и соавт. изучали образцы крови 15 специалистов, выполнивших в общей сложности 45 вмешательств: 15 эндоваскулярных процедур инфраренального восстановления аорты (EVAR), 16 эндоваскулярных процедур BEVAR/FEVAR (разветвленного и фенестрированного восстановления аорты) и 14 традиционных открытых операций на брюшной аорте. Ученые количественно определяли в циркулирующих лимфоцитах участников экспрессию γ-H2AX (маркера повреждения/репарации ДНК) и белка pATM (маркера клеточного ответа на повреждение ДНК) в периоперационный период эндоваскулярного и открытого аортального восстановления с применением проточной цитометрии. Результаты исследования крови медработников, использовавших защитное покрытие для ног в дополнение к защите верхней части тела, сравнивали с результатами у врачей, которые работали с незащищенными ногами. Восприимчивость к радиационному повреждению устанавливалась путем облучения крови in vitro.

Результаты. У интервенционных специалистов было получено значительное увеличение уровней γ-H2AX и pATM сразу после проведения разветвленного/фенестрированного EVAR (р<0,0003 для обоих маркеров). pATM увеличивался после инфраренального EVAR (р<0,04). Экспрессия двух маркеров возвращалась к исходному уровню через 24 ч. После открытой операции экспрессия γ-H2AX или pATM не изменилась. Использование защитного покрытия для ног предотвращало выработку γ-H2AX и pATM после проведения разветвленного/фенестрированного EVAR. Тем не менее экспрессия γ-H2AX значительно варьировала, когда кровь специалистов подвергалась той же дозе облучения in vitro (р<0,0001).

«Необходимо определить значение повышения маркеров повреждения ДНК и его влияние на здоровье в долгосрочной перспективе», – ​отметил автор. С этой целью предлагается создать крупные реестры, в которые будут вноситься данные о проблемах со здоровьем у специалистов, подвергающихся облучению. Таким образом можно будет выяснить, существует ли связь между воздействием облучения и возникновением раковых заболеваний, катаракты и т. д. Но прежде всего результаты исследования B. Modarai и соавт. подтверждают необходимость неукоснительного выполнения интервенционными кардиологами и сосудистыми хирургами мероприятий по защите от ионизирующего облучения и показывают, что использование защитных покрытий для ног предотвращает экспрессию маркеров повреждения ДНК.

El-Sayed T., Patel A. S., Cho J. S., Kelly J. A., et al. Radiation-Induced DNA Damage in Operators Performing Endovascular Aortic Repair. Circulation, 2017; 136: 2406-2416.

Вариабельность уровня холестерина и его связь с риском смерти, инфаркта и инсульта

Высокая вариабельность уровня общего холестерина (ОХ) в крови является независимым предиктором основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС), что было продемонстрировано в ряде исследований. Однако значение вариабельности уровня холестерина как детерминанты сердечно-сосудистых или цереброваскулярных событий и смертности среди населения в целом до сих пор изучено недостаточно.

M. K. Kim и соавт. выполнили анализ базы данных Национальной службы медицинского страхования Кореи, охвативший 3 656 648 человек, которые в период с 2002 по 2007 г. прошли ≥3 медицинских осмотров. Средний показатель ОХ в крови исследуемой когорты составлял 190 мг/дл. В зависимости от колебаний содержания ОХ участники были рандомизированы на 4 группы. В группе Q1 коэффициент вариабельности составил 4,25±1,36%, в Q2 – 7,48±0,77%, в Q3 – 10,38±0,97%, в Q4 – 16,78±4,65%. Конечными точками были впервые возникшие инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт и смерть.

Результаты. В течение 8,3 года наблюдения было зарегистрировано 84 625 случаев летальных исходов (2,3%), 40 991 случай ИМ (1,1%) и 42 861 случай инсульта (1,2%). Установлена линейная зависимость между частотой неблагоприятных исходов и вариабельностью уровня ОХ у данных пациентов. Так, в группе Q4 количество летальных исходов было самым большим. Относительные риски (ОР) при сравнении групп Q4 и Q1 составили 1,26 (95% доверительный интервал, ДИ 1,24-1,28) для общей смертности, 1,08 (1,05-1,11) для ИМ и 1,11 (1,08-1,14) для инсульта, независимо от среднего уровня ОХ и применения липидоснижающих препаратов. Аналогичные результаты получены после модификации по возрасту, полу, индексу массы тела, статусу курения, приему алкоголя, доходу, физической активности, наличию сахарного диабета (СД) и артериальной гипертензии (АГ), липидоснижающей терапии.

Выводы. Изменение содержания ОХ в крови является независимым предиктором развития ИМ, инсульта и смертности. В дальнейших исследованиях необходимо выяснение вопроса, способствует ли снижение вариабельности показателей липидов уменьшению числа неблагоприятных исходов.

Kim M. K., Han K., Kim H. - ​S., et al. Cholesterol Variability and the Risk of Mortality, Myocardial Infarction, and Strokе. A Nationwide Population-based Study. Eur. Heart J. 2017; 38 (48): 3560-3566.

Перенесенный в прошлом «немой» инфаркт утраивает риск неблагоприятного исхода после нового инфаркта

Предыдущие исследования показали, что пациенты, которые перенесли нераспознанный или «немой» ИМ, представляют собой группу высокого риска. Но большинство исследований проводилось в общей популяции с использованием обычной электрокардиографии (ЭКГ) для обнаружения признаков перенесенного ИМ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием гадолинием – ​гораздо более чувствительный метод оценки состояния ткани миокарда. ЭКГ может пропускать инфаркты малых размеров, кроме того, не у всех пациентов после ИМ формируется патологический зубец Q.

В обсервационном лонгитудинальном исследовании были проанализированы данные 405 пациентов двух академических центров Нидерландов, которые поступали в стационар с острым ИМ (ОИМ) без истории предшествующих ИМ и которым в первые 14 дней выполняли МРТ сердца с гадолиниевым контрастом на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Полные результаты МРТ были доступны для 392 пациентов. «Немой» ИМ, перенесенный в прошлом, в виде очага повышенной интенсивности с ишемическим паттерном локализации был обнаружен в позднюю фазу усиления магнитно-резонансного сигнала гадолинием у 32 (8,2%) пациентов. За средний срок наблюдения 6,8 года у 41,4% пациентов с выявленным «немым» ИМ произошли новые большие ССС (смерть, повторный ИМ, коронарное шунтирование, ишемический инсульт). Среди пациентов, у которых признаки перенесенного в прошлом ИМ не определялись на МРТ, при катамнестическом наблюдении ССС зарегистрировали у 17,7%. 28,1 и 10,0% пациентов соответственно умерли за этот период времени. По результатам многофакторного анализа, перенесенный в прошлом и нераспознанный ИМ ассоциировался с более чем трехкратным повышением риска больших ССС (ОР 3,05; 95% ДИ 1,64-5,70) и общей смертности (ОР 3,69; 95% ДИ 1,77-7,67).

Пациенты со следами «немых» инфарктов были старше, чем пациенты без таковых (в среднем 62 и 58 лет соответственно), у них хуже восстанавливался или не восстанавливался кровоток в результате реперфузионной терапии при новом ИМ (13 против 8% соответственно), но реже регистрировался ИМ с элевацией сегмента ST на момент поступления (84 против 95% соответственно). По сердечно-сосудистым факторам риска, локализации и количеству пораженных коронарных артерий группы не различались.

СД, который ассоциировался с повышенной частотой «немых» ИМ, был диагностирован только у 6% пациентов и не имел прогностического значения. Возможно, потому, что когорту формировали только из пациентов с ОИМ, в результате чего многие лица с СД, которые перенесли нераспознанный ИМ или никогда раньше не госпитализировались, в нее не вошли.

Результаты этого исследования актуализируют «немой» ИМ как маркер очень высокого риска, обнаружение которого требует усиления стратегии вторичной профилактики. Однако ЭКГ недостаточно чувствительна для обнаружения «немых» ИМ, а МРТ сердца не может применяться в качестве скринингового метода в связи с высокой стоимостью и очень ограниченной доступностью в лечебных учреждениях. «То, что можно сделать сегодня, – ​это чаще предотвращать «немые» инфаркты, уделяя больше внимания первичной профилактике», – ​считают авторы исследования.

Amier R. P., Smulders M. W., van der Flier W. M., et al. Long-Term Prognostic Implications of Previous Silent Myocardial Infarction in Patients Presenting With Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc. Imaging. April 2018. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.02.009.

Амбулаторное 24-часовое мониторирование артериального давления – ​лучший метод диагностики гипертензии и стратификации рисков

Крупнейшее в истории исследование амбулаторного мониторирования артериального давления (АМАД) показало, что результаты суточного измерения намного лучше коррелируют с общей и сердечно-сосудистой смертностью, чем показатели офисного АД.

Исследователи проанализировали данные 63 910 взрослых пациентов первичных медицинских учреждений Испании, включенных в регистр с 2004 по 2014 г., которым проводили АМАД. Показания к проведению АМАД соответствовали указанным в европейских рекомендациях по ведению пациентов с АГ: подозрение на гипертензию «белого халата», рефрактерная или плохо поддающаяся коррекции гипертензия, АГ с высоким риском, лабильное АД или пограничные значения. Также АМАД назначали с целью контроля эффективности антигипертензивной терапии и для исследования циркадного профиля АД. Всем пациентам проводилось также обычное офисное измерение АД.

За период наблюдения с медианой 4,7 года 3808 пациентов умерли, из них 1295 – ​от сердечно-сосудистых причин. Результаты 24-часового мониторирования систолического АД (САД) были более тесно связаны с общей смертностью (ОР 1,58 на одно стандартное отклонение повышения САД), чем результаты офисных измерений САД (ОР 1,02). Результаты только дневных или только ночных измерений ассоциировались с такими же рисками, что и результаты 24-часового мониторирования.

Кроме того, исследование показало, что маскированная гипертензия (когда АД, измеренное в клинике, нормальное, а вне медицинского учреждения – повышенное) ассоциируется с наиболее высокой смертностью. ОР смерти от любой причины у пациентов с маскированной гипертензией составил 2,83, что почти вдвое больше, чем у пациентов со стабильно повышенным АД (1,80) или с гипертензией «белого халата» (1,79). Такими же были результаты в отношении сердечно-сосудистой смертности.

Маскированную гипертензию обнаружили у 4% исследованной популяции, а когда в эту подгруппу добавили пациентов с маскированной неконтролируемой гипертензией (то есть с нормальными показателями АД в клинике, но с повышенным амбулаторным АД на фоне приема назначенных антигипертензивных препаратов), то таких стало уже 10%. Таким образом, у каждого десятого пациента в первичной практике имеется скрытая АГ, которая никогда не будет диагностирована путем только офисных измерений АД.

Данное исследование предоставляет самую мощную и убедительную доказательную базу пользы АМАД в диагностике АГ и стратификации рисков. Авторы призывают использовать эти результаты как руководство к действию – ​чаще применять АМАД для подтверждения диагноза АГ и контроля антигипертензивной терапии, и считают, что, несмотря на удорожание диагностики, это будет экономически целесообразно. Вместе с тем они признают, что и в Европе, и в США этот метод используется относительно редко (в масштабах многомиллионной популяции гипертоников), не во всех странах финансируется или покрывается страховыми полисами.

Banegas J. R., Ruilope L. M., de la Sierra A., et al. N. Engl. J. Med. 2018 April 19; 378: 1509-1520.

Подготовили Марина Сподаренко и Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.